新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读

新版《中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南》解读

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第1页序言伴随肥胖和糖尿病高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）现已成为我国常见慢性肝病之一，严重危害了人体健康。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第2页非酒精性脂肪性肝病命名和定义脂肪性肝病是临床常见疾病之一，但很多人认识有误区，认为无所谓。实际肝脏是一个强大脂肪贮存库，它与高血脂，高血压，糖尿病等各种心脑血管疾病亲密相关，所以，引发人们对脂肪性肝病高度重视和重新认识。年，美国肝病学会召开了脂肪性肝病命名研讨会，依据组织学命名，将脂肪性肝病（FLD)分为脂肪肝和脂肪性肝炎；依据病因命名，将其分为酒精性和非酒精性脂肪肝病(NAFLD)。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第3页非酒精性脂肪性肝病命名和定义非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是由胰岛素抵抗、代谢紊乱、营养不良、药品、病毒、减重和遗传等各种原因所引发肝脂肪变，不过由胰岛素抵抗、代谢紊乱造成脂肪肝已占多数。当前，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）定义为：除外酒精和其它明确损肝原因所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征临床病理综合征。即：是一个与胰岛素抵抗（

IR）和遗传易感亲密相关代谢应激性肝脏损伤。其疾病谱包含单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相关肝硬化和肝细胞癌。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第4页推荐意见证据等级《指南》从循证医学角度，将推荐意见证据分为3个级别5个等次。其中，Ⅰ级证据最可靠，但《指南》中推荐治疗所具备Ⅰ级证据极少，大多数是Ⅱ级证据，还有一部分是Ⅲ级证据。I随机对照试验II一1非随机对照试验II一2分组或病例对照分析研究II一3多时间系列，显著非对照试验III教授、权威意见和经验，流行病学描述新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第5页1流行病学《指南》主要内容234治疗对策

5自然转归诊疗策略监测与随访

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第6页

流行病学显示：

普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中，2型糖尿病患病率28%～55%和高脂血症患者患病率为27%～92%。肥胖症患病率为60%～90%。伴随肥胖症和代谢综合征在全球流行，近20年亚洲国家NAFLD增加快速且呈低龄化发病趋势。死因主要为动脉硬化性心血管疾病和肝硬化、恶性肿瘤，。NAFLD已成为21世纪全球主要公共健康问题之一，严重威胁人体健康。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第7页NAFLD危险原因：高脂肪、高热量膳食结构；多坐、少动生活方式；胰岛素抵抗（IR）；高血压、血脂紊乱和2型糖尿病；肥胖症；新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第8页自然转归NAFL10～20年肝硬化发生率0.6%～3%;NASH10～15年内肝硬化发生率15%～25%NASLD失代偿期肝硬化和肝细胞癌呈上升趋势；NAFLD患者预期寿命缩短；死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病、肝硬化；新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第9页

NAFLD诊疗标准临床上，凡具备以下第1～4项和第5或第6项中任何一项者即可诊疗为NAFLD：（1）无饮酒史或饮酒量男性每七天＜140g，女性每七天＜70g；（2）除外病毒性肝炎、药品性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可造成脂肪肝特定疾病（3）有体重超重和（或）内脏性肥胖、血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；（4）血清转氨酶和GGT水平有或无轻至中度增高；（5）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝影像学诊疗标准；（6）肝活体组织检验组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊疗标准。

。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第10页

非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）诊疗标准

凡具备以下第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊疗为非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：（1）具备临床诊疗标准1～3项；（2）肝生物化学检验基本正常；（3）影像学表现符合脂肪肝诊疗标准；（4）肝组织学表现符合单纯性脂肪肝诊疗标准。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第11页非酒精性脂肪性肝炎（NASH）凡具备以下第1～3项或第1项和第4项者即可诊疗为非酒精性脂肪性肝炎：（1）具备临床诊疗标准1～3项；（2）存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高连续4周以上；（3）影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊疗标准；（4）肝组织学表现符合脂肪性肝炎诊疗标准。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第12页NASH相关肝硬化和肝癌凡具备以下第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊疗NASH相关肝硬化：（1）具备临床诊疗标准1～3项；（2）有多源代谢紊乱和（或）脂肪肝病史；（3）影像学表现符合肝硬化诊疗标准（4）肝组织学表现符合肝硬化诊疗标准，NASH相关肝硬化基础上发生肝癌，影像学诊疗和肝组织学诊疗符合相关标准。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第13页诊疗中相关问题临床上，诊疗为NAFLD后，要深入进行分级诊疗，即明确是单纯性脂肪肝，还是非酒精性脂肪性肝炎，以及是否存在相关肝硬化和肝细胞癌。对过量饮酒（男性>420g/w、女性>280g/w）脂肪肝应属于酒精性肝病范围，少许饮酒（男性每七天＜140g，女性每七天＜70g）要考虑为非酒精性脂肪肝病，饮酒量介于二者之间患者，其肝脏损伤原因难以确定,处理这类患者时须考虑酒精和代谢原因并存可能。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第14页诊疗中相关问题对于不明原因血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者,若影像学提醒脂肪肝，且存在代谢危险原因、未过量饮酒，其ALT异常原因最有可能是NAFLD引发。诊疗NASH之前,须排除全部常见药品、乙型肝炎、丙型肝炎、本身免疫性肝病、以及感染、胆道疾病、肝脏恶性肿瘤等疾病引发肝损害；对于乙肝表面抗原(HBsAg)阳性者,若肝酶异常，但血清HBV-DNA滴度低于104拷贝/ml，且存在代谢危险原因,则肝酶异常考虑是由脂肪肝所致；

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第15页诊疗中相关问题代谢综合征是NAFLD诊疗标准之一，当前推荐改良年国际糖尿病联盟标准，只要符合以下5项条件中3项者可诊疗为代谢综合征。（1）肥胖症：腰围>90cm

(男性)，>80cm

(女性)，和（或）BMI

>25kg/m2。（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已诊疗为高TG血症。（3）高密度脂蛋白胆固醇（

HDL-C）降低：HDL-C<1.03mmol/L

(男性)，<1.29mmol/L

(女性)。（4）血压增高：动脉血压≥130/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或已诊疗为高血压病。（5）空腹血糖（

FPG）增高：FPG≥5.6mmol/L或已诊疗为2型糖尿病。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第16页诊疗中相关问题对于影像学检验提醒弥漫性脂肪肝患者，常规检验:身高、体质量、腰围、血压、血脂、血糖、血清酶学指标等，明确诊疗。腹部B超和CT诊疗检验，能够帮助判断有没有脂肪肝及其程度，提醒是否存在肝硬化、肝占位和胆道病变。但不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，且难以检出小于30％肝细胞脂肪变，出现假阴性。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第17页诊疗中相关问题

诊疗NAFLD是否需要做肝活检，当前存在很大争议。支持者认为此项检验有利于深入明确诊疗，反对者认为临床上有时可能不需肝活检就能明确NAFLD诊疗；

多数教授认为肝活检仅适合用于部分有肝活检指征病例：（1）经过改进IR后肝功效仍连续异常者；（2）存在肥胖、糖尿病、高脂血症和高血压等进展性肝病众多危险原因者；（3）存在慢性肝病征象或病人强烈要求了解疾病严重程度时。

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第18页诊疗中相关问题诊疗NAFLD后，需进行病情评定。评定项目包含：（1）是单纯性脂肪肝或脂肪肝炎以及炎症和纤维化程度；（2）肥胖、糖尿病、血脂紊乱、血糖等异常程度；（3）相关器官病变状态；（4）家族史、环境原因、生活方式等方面情况。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第19页

治疗目标：

首要目标:改进IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变；次要目标：降低肝脏脂肪沉积，阻止肝病进展，降低或预防肝硬化、肝癌及其并发症发生;

新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第20页治疗标准：以基本治疗为主，药品治疗为辅，肝移植为终末期肝病替换标准。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第21页

治疗办法：

（1）健康宣传教育，改变不良生活方式；（2）控制体重，降低腰围，降低血糖和血压，调整血脂；（3）保护肝脏，控制脂肪性肝炎和相关性肝硬化；（4）终末期肝病可行肝移植。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第22页肥胖治疗代谢综合征主要矛盾是肥胖，尤其是腹型肥胖，而正常肝脏之所以会发生脂肪沉积，最主要机理是胰岛素抵抗。所以，只有治疗肥胖和胰岛素抵抗，才能治疗疾病根本。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第23页肥胖治疗1、饮食调整：饮食方案包含能量摄入、膳食结构及食物选择。普通能量摄入维持在25kcal/kg/d，成人肥胖者每日能量摄入应降低500～1000千卡；膳食结构中各成份所占百分比应为蛋白质15％～20％、碳水化合物50％～60％、脂肪<30％，每日单双糖摄入应少于10克，饱和脂肪酸均应<10％，胆固醇量低于300毫克。提升膳食中可溶性纤维及天然抗氧化剂食物，如粗粮和蔬菜等，因水果含有糖分，不宜多食，可用黄瓜、西红柿和胡萝卜代替，一日三餐要合理分配，重点要控制晚餐，摄入量要降为20％～30％，这么有利于预防内脏脂肪储积。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第24页肥胖治疗2、运动疗法

进行中等强度有氧运动，因为有氧运动代谢产物为水和二氧化碳，而无氧运动时乳酸产生会增加，运动强度可采取简便3、5、7方案进行运动，即3000米/30分钟、5日/周、心率为170－年纪。坚持天天锻炼热量消耗300千卡，4个月可减重4.5kg。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第25页

肥胖治疗

3、行为治疗纠正心理和生活方式偏差，纠正不良行为基本要求包含戒酒、戒烟、防止滥用药品、纠正不良饮食行为、生活行为和调整心态。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第26页肥胖治疗：4、减肥药品肥胖患者假如改变生活方式6～12个月体质量未能降低5%以上，提议慎重选取减肥药品进行二级干预(Ⅱ-1，Ⅱ-2)。当前临床上使用减肥药品主要有两大类，一类抑制摄入，如西布曲明；另一类抑制肠道脂肪吸收，如奥利斯他。研究表明用减肥药品治疗脂肪性肝炎患者6月之后，患者肝脏脂肪变性和纤维化都有了显著改进，不过，关于长久用药安全性当前还缺乏证据。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第27页肥胖治疗5、减肥手术在药品减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术(Ⅱ-1)。但除外存在肝功效衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，不过最有效减肥办法以及减肥药品安全性和怎样预防体质量反弹都有待深入探讨。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第28页改进胰岛素抵抗

改进胰岛素抵抗治疗目标是为了防治糖脂代谢紊乱和脂肪性肝病。改进胰岛素抵抗治疗办法包含减肥和使用胰岛素增敏剂，其中减肥（包含减肥药品）是最好治疗办法。胰岛素增敏剂包含针对肝脏胰岛素抵抗二甲双胍、针对外周胰岛素抵抗格列酮类药品。胰岛素增敏剂也存在一些不良反应，如潜在肝脏毒性，可造成ALT升高。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第29页

调整血脂

使用调脂药品目标是为了防治心脑血管事件，而不是为了促进肝脏脂肪消退和降低转氨酶。即使脂肪肝患者使用调脂药品较为安全，不过到当前为止，还没有足够证据能够说明调脂药品能够降低肝脏脂肪沉积，有效降低肝脏炎症坏死和转氨酶，新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第30页

调整血脂

临床上，在治疗原发疾病、控制饮食、增加运动3～6月后，若化验TC＞6.46mmol/L、TG＞2.26mmol/L，LDL-C＞4.16mmol/L、HDL-C＜0.90mmol/L、即可选择应用以下药品：

（1）他汀类，适合用于高LDL-C和低HDL-C，如阿托伐他汀；

（2）贝特类，适合用于TG增高为主混合性高脂血症，如吉非罗齐；

（3）普罗布考，它含有降脂兼胰岛素增敏和抗氧化特征。新我国非酒精性脂肪肝病诊疗指导建议解读第31页

保肝治疗

保肝药品能够提升单纯性脂肪肝防范“二次打击”能力，减轻NASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度。不过，其单独使用难以发挥疗效，也不可能从根本上减轻肝脏脂质含量，所以当前只能作为辅