呕吐诊断与鉴别

呕吐的诊断与鉴别目前一页\总数四十一页\编于十五点定义：

呕吐（vomiting）是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。目前二页\总数四十一页\编于十五点发病机制恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它们构成完整的反射弧延髓目前三页\总数四十一页\编于十五点呕吐中枢：1.延髓外侧网状结构2.第四脑室底部背侧的化学感受器触发带目前四页\总数四十一页\编于十五点呕吐中枢呕吐中枢位于延髓外侧网状结构。目前五页\总数四十一页\编于十五点呕吐的分类：反射性呕吐：包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃溃疡，胃癌，各种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系统疾病（百日咳，支气管扩张，支气管刺激）；循环系统疾病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等中枢性呕吐：脑血管病、尿毒症等神经性呕吐：神经官能症，癔症前庭障碍性呕吐：迷路炎，梅尼埃病、运动病急性中毒：食物中毒、药物中毒、金属中毒等目前六页\总数四十一页\编于十五点一、周围性呕吐：

周围性呕吐

消化系统疾病

其他

由神经反射引起。刺激来自周围组织器官，传入呕吐中枢所致。目前七页\总数四十一页\编于十五点中枢性呕吐

中枢神经系统疾病

药物或化学毒物作用

前庭功能障碍

内源性中毒

精神疾病

呕吐中枢受刺激引起。由于颅内病变直接压迫或药物、毒物刺激延髓呕吐中枢，使之兴奋性增高所致。二、中枢性呕吐：目前八页\总数四十一页\编于十五点常见病因目前九页\总数四十一页\编于十五点目前十页\总数四十一页\编于十五点中枢性呕吐常见病因：目前十一页\总数四十一页\编于十五点目前十二页\总数四十一页\编于十五点目前十三页\总数四十一页\编于十五点Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）低血容量Boerhaave综合征（食管破裂）误吸

代谢性碱中毒

低血钾

临床特点

呕吐临床特点目前十四页\总数四十一页\编于十五点

眩晕、耳鸣、眼震常见病急性胃肠炎和细菌性食物中毒

中枢性神经系统疾病

吸气、呼气都困难，呼吸浅快，常伴有病理性呼吸音

伴随症状剧烈头痛、意识障碍

腹泻、腹痛

目前十五页\总数四十一页\编于十五点伴随症状呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素)引起的脑神经损伤。目前十六页\总数四十一页\编于十五点临床表现目前十七页\总数四十一页\编于十五点

恶心与呕吐临床表现呕吐的特点

幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间

前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时

晕动病则与乘车和乘船有关

妊娠呕吐多发生与清晨

呕吐的时间进食后马上出现呕吐可能是心理因素

目前十八页\总数四十一页\编于十五点

恶心与呕吐临床表现呕吐的特点

中枢性呕吐常无恶心先兆，呈喷射状，常常是呕吐之后并没有轻松的感觉

周围性呕吐常有恶心先兆，呈非喷射状。

呕吐的性质

目前十九页\总数四十一页\编于十五点

恶心与呕吐临床表现呕吐的特点

胃源性呕吐常与进食有关

进食后立即呕吐见于神经症

食较久或数餐后出现呕吐，见于幽门管梗阻

呕吐与进食的关系

目前二十页\总数四十一页\编于十五点

恶心与呕吐临床表现呕吐的特点

霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样

有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味

十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液

小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味

幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后

呕吐物的特征

上消化道出血时呕吐物呈咖啡色

目前二十一页\总数四十一页\编于十五点急诊科须重点注意的呕吐病因

呕吐原因危重症急症非急症胃肠道自发性食管破裂综合征（Boerhaave'ssyndrome）肠缺血胃出口梗阻、胰腺炎胆囊炎、肠梗阻内脏穿孔、阑尾炎腹膜炎胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡胃肠炎、胆绞痛、肝炎神经系统颅内出血脑膜炎偏头痛、颅内压增加神经系统肿瘤内分泌系统糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺妊娠妊娠剧吐妊娠呕吐药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱治疗用药阿司匹林红霉素、布洛芬化疗药药物成瘾酒精、麻醉剂麻醉剂撤药泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染、肾结石其他心肌梗死脓毒症一氧化碳中毒电解质紊乱晕动病迷路炎目前二十二页\总数四十一页\编于十五点呕吐患者的体检要点体格检查要点临床意义一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现生命体征发热胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速/体位性改变脱水头、眼眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、耳、鼻小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿颅内压增加腹部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠梗阻疝或手术瘢痕可能是肠梗阻腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变目前二十三页\总数四十一页\编于十五点呕吐患者的鉴别诊断妊娠恶心呕吐（NVP）胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻目前二十四页\总数四十一页\编于十五点临床治疗目前二十五页\总数四十一页\编于十五点治疗由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。目前二十六页\总数四十一页\编于十五点呕吐的治疗快速评估和处理首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏病因治疗：是治疗的根本对症治疗目前二十七页\总数四十一页\编于十五点病因治疗目前二十八页\总数四十一页\编于十五点胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂如果呕吐是由胃肠道痉挛所致则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。目前二十九页\总数四十一页\编于十五点恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后呕吐才会逐步缓解或终止。目前三十页\总数四十一页\编于十五点中枢神经系统病变：包括各种原因所致的脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。目前三十一页\总数四十一页\编于十五点神经精神因素所致的呕吐：

对此类原因所致的呕吐心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药。目前三十二页\总数四十一页\编于十五点对症治疗：止吐药物止吐药能够阻断不同的神经通路，在呕吐发生过程的不同点发挥他们的作用，或者协同其他药物发挥作用。当止吐药达到一定浓度时，每一种药物都能阻断一种受体的大部分，而呕吐的最终的共同通道还没有发现，因此，没有任何单一的止吐药能够在化疗引起的各阶段呕吐中提供完全的保护作用目前三十三页\总数四十一页\编于十五点止吐药物分类促进胃动力药：胃复安（副作用：椎体外系副作用，但很少发生）、吗丁啉、西沙必利。苯二氮卓类药物：代表药物：劳拉西泮：口服，舌下含服或静脉注射。0.5-2mg/次，Q4-6h。副作用：大剂量或肠外给药时，可能发生呼吸抑制及低血压；突然停药可能发生惊厥等严重症状，应逐渐停药。皮质激素：地塞米松：能非特异性地减轻恶心、呕吐。目前三十四页\总数四十一页\编于十五点止吐药物分类5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼。神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂：阿瑞砒坦：选择性阻止中枢神经系统内的P物质和NK-1受体结合而起到止吐作用，用于中高度化疗引起的恶心、呕吐。目前三十五页\总数四十一页\编于十五点呕吐患者的生活治疗给予患者一个平静而安心的环境、保持空气新鲜与流动。转移患者的注意力，如聊天、听音乐、看喜爱的电视节目。远离食物的气味或令人感觉不适的味道。避免让患者看见或闻到会令他恶心的东西建议少量多餐，每日5—6次。避免在化疗前后1小时内吃东西。目前三十六页\总数四十一页\编于十五点呕吐患者的生活治疗吃些冷食或相当室温的食品，以减少其气味或味道的刺激。清淡的饮食可缓解恶心的感觉避免吃过甜、过咸、油腻辛辣食品或气味浓烈的食品，避免不必要的刺激或激动。可能的话可以减量或停止使用引起呕吐的药物。在一天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。进食前和进食后尽量少饮水。餐后勿立即躺下，以防食物反流。少食用含色胺酸丰富的食物，如核