原发性骨质疏松症诊疗指南专家讲座

原发性骨质疏松症诊疗指南（）原发性骨质疏松症诊疗指南第1页主要内容概述发病机制危险原因及风险评定临床表现诊疗及判别诊疗骨质疏松症防治原发性骨质疏松症诊疗指南第2页Part01概述原发性骨质疏松症诊疗指南第3页骨质疏松定义世界卫生组织(WHO)定义美国国立卫生研究院(NIH)定义

骨质疏松症是一个以骨量低下，骨微结构损坏，造成骨脆性增加，易发生骨折为特征全身性骨病。

骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征骨骼系统疾病。原发性骨质疏松症诊疗指南第4页原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症骨质疏松分类

绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）:

普通发生在妇女绝经后5～10年内

老年性骨质疏松症（Ⅱ型）:

普通指老人70岁后发生骨质疏松

特发性骨质疏松症（包含青少年型）:

原因不明

由任何影响骨代谢疾病和/或药品及其它明确病因造成骨质疏松。一些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药品如抗癫痫药品、糖皮质激素或其它免疫抑制剂等及其它原因所致。原发性骨质疏松症诊疗指南第5页流行病学

早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7％，男性为14.4%据估算年我国骨质疏松症患者近7000万人以上，骨量降低者已超出2亿人。原发性骨质疏松症诊疗指南第6页流行病学骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。

50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率约为36.6%。研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10万，女性为80/10万；-年间，男性为129/10万，女性为229/10万。女性一生发生骨质疏松性骨折危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌总和，男性一生发生骨质疏松性骨折危险性（13%）高于前列腺癌。原发性骨质疏松症诊疗指南第7页Part02骨质疏松症发病机制原发性骨质疏松症诊疗指南第8页原发性骨质疏松症大发病机制原发性骨质疏松症诊疗指南第9页Part03骨质疏松症危险原因及风险评定原发性骨质疏松症诊疗指南第10页体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药品（如类固醇、过量甲状腺激素等）老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功效低下吸烟过分饮酒饮过多咖啡、浓茶制动人种（白种人和黄种人患骨质疏松症危险高于黑种人）骨质疏松症危险原因原发性骨质疏松症诊疗指南第11页骨质疏松症风险评定工具

国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折风险预测（FRAX）原发性骨质疏松症诊疗指南第12页骨质疏松症风险评定工具1父母曾被诊疗有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？2父母中一人有驼背？3实际年纪超出40岁？

4是否成年后因为轻摔后发生骨折？

5是否经常摔倒(去年超出一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？

640岁后身高是否降低超出3cm以上？

7是否体质量过轻？(BMI值少于19kg/m2）8是否曾服用类固醇激素连续超出3个月？9是否患有类风湿关节炎？

10是否被诊疗出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？11女士回答：是否在45岁或以前就停经？12女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超出12个月？

13女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？

14男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其它雄激素过低相关症状？

15是否经常大量饮酒(天天饮用超出两单位乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)？16当前习惯吸烟，或曾经吸烟？17天天运动量少于30min？(包含做家务、走路和跑步等)18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？19天天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素D？上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提醒存在骨质疏松症风险，并提议进行骨密度检验国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题原发性骨质疏松症诊疗指南第13页骨质疏松症风险评定工具亚洲人骨质疏松自我筛查公式：(体重-年纪)×0.2=（OSTA）风险指数指数大于-1：低风险不用处理；指数小于-4：高风险要赶快去医院进行治疗；指数在-1和-4之间：中风险去医院咨询原发性骨质疏松症诊疗指南第14页WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何主要骨质疏松性骨折发生风险。当前骨折风险提议预测工具FRAX可经过以下网站取得：www.shef.ac.uk/FRAX/骨质疏松症风险评定工具骨质疏松性骨折风险预测原发性骨质疏松症诊疗指南第15页FRAX计算依据主要临床危险原因、

骨密度值及结果判断原发性骨质疏松症诊疗指南第16页

适用人群：没有发生过骨折又有低骨量人群（T值>2.5），因临床上难以作出治疗决议，适用FRAX工具，可便捷地计算出个体发生骨折绝对风险，为制订治疗策略提供依据。适用人群为40～90岁男女，<40岁和>90岁个体，分别按40岁和90岁计算。

不适用人群：临床已诊疗了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，无须再用FRAX评定。地域、人种差异问题：初步研究提醒当前FRAX预测结果可能低估了中国人群骨折风险

FRAX应用中问题和局限骨质疏松症风险评定工具原发性骨质疏松症诊疗指南第17页环境原因：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等本身原因：年纪老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等骨质疏松症风险评定跌倒及其它危险原因原发性骨质疏松症诊疗指南第18页

Part04骨质疏松症临床表现原发性骨质疏松症诊疗指南第19页脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其它日常活动而发生骨折骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨质疏松症临床表现恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺乏与外界接触和交流对心里状态及生活质量影响疼痛脊柱变形骨折原发性骨质疏松症诊疗指南第20页骨质疏松症引发疼痛腰背痛或者周身骨骼疼痛，负荷加重时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐、及行走有困难天气改变时疼痛显著疼痛位置不固定，呈游走性酸胀痛重复发作原发性骨质疏松症诊疗指南第21页骨质疏松症引发脊柱变形健康脊柱脊柱后凸（驼背）55岁以上绝经后期脊柱骨折危险性高于其它类型骨折75岁以上驼背髋骨骨折危险性高50岁更年期出现血管舒缩症状身高缩短或者驼背脊柱畸形、伸展受限胸椎压缩性骨折——可造成胸廓畸形，影响心肺功效腰椎骨折——可改变腹部解剖结构，可造成腹痛、腹胀、食欲减低等原发性骨质疏松症诊疗指南第22页骨质疏松症引发脆性骨折脊柱压缩骨折最常见骨质疏松性骨折易漏诊或误诊为腰背肌劳损愈合能力弱，易发生骨不愈合髋部骨折:股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者特点：全身、骨质20%患者会在1年内再次骨折＞20%患者会在1年内因各种并发症死亡桡骨远端骨折：常呈粉碎性、累及关节面易残留畸形和疼痛造成前臂、腕关节和手部功效障碍低能量或非暴力骨折原发性骨质疏松症诊疗指南第23页Part05骨质疏松症诊疗及判别诊疗原发性骨质疏松症诊疗指南第24页骨质疏松诊疗标准临床通用指标：发生脆性骨折或骨密度低下

非外伤或轻微外伤发生骨折，是骨强度下降明确表达。发生脆性骨折即可诊疗骨质疏松症当前尚无直接测量骨强度临床伎俩采取骨密度测定作为定量指标原发性骨质疏松症诊疗指南第25页骨质疏松诊疗标准骨密度是指单位体积或面积骨质量骨强度由骨密度及骨质量决定骨密度可反应骨强度70%骨密度测定原发性骨质疏松症诊疗指南第26页骨密度测定临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，不论是否有其它骨质疏松危险原因女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险原因有脆性骨折史成年人各种原因引发性激素水平低下成年人X线摄片已经有骨质疏松改变者接收骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药品史者IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者OSTA结果≤-1者符合以下任何一条提议行骨密度测定：原发性骨质疏松症诊疗指南第27页

骨密度测定双能X线吸收法(DXA)：金标准其它方法:都是参考和不确定标准骨密度测定方法单光子(SPA)单能X线(SXA)定量计算机断层摄影术(QCT)外周骨定量CT定量超声检测原发性骨质疏松症诊疗指南第28页其它评定(筛查)方法

优点：预测骨折风险性类似于DXA；

经济、方便，适适用于筛查；

适适用于孕妇和儿童。缺点：监测疗效不如DXA。定量超声测定法(QUS)原发性骨质疏松症诊疗指南第29页其它评定(筛查)方法优点：可了解骨形态结构；骨折定性和定位；判别骨质疏松与其它疾病。缺点：早期诊疗意义不大；敏感性和准确性较低；骨量下降30％才能够显现。X线摄片法基层医院原发性骨质疏松症诊疗指南第30页胸腰椎线侧位影像及其骨折判定符合以下任何一条，提议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值≤-1.0女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5绝经后女性及50岁以上男性，含有以下任一特殊危险原因：成年期（≥50岁）非暴力性骨折较年轻时最高身高缩短≥4cm

1年内身高进行性缩短≥2cm近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗原发性骨质疏松症诊疗指南第31页骨转化生化标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时尿钙/肌酐比值血清骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨特异性碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原C-末端肽交联（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原C-末端肽交联（U-CTX）尿I型胶原N-末端肽交联（U-NTX）原发性骨质疏松症诊疗指南第32页骨质疏松症诊疗基于骨密度测定诊疗诊疗T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5<T值<-1.0骨质疏松T值≤-2.5双能X线吸收测定法是当前骨质疏松症诊疗金标准骨密度用T值表示T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性骨密度水平。儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊疗指南第33页骨质疏松症诊疗骨质疏松症诊疗标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折

DXA测量中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度T值≤-2.5骨密度测量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折基于脆性骨折诊疗原发性骨质疏松症诊疗指南第34页骨质疏松症诊疗流程

原发性骨质疏松症诊疗指南第35页骨质疏松症判别诊疗影响骨代谢内分泌疾病免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和代谢疾病骨代谢异常疾病多发性骨髓瘤长久服用糖皮质激素原发性骨质疏松症诊疗指南第36页骨质疏松试验室检验基本检验项目基本试验室检验：血、尿常规，肝肾功，血钙磷，碱性磷酸酶等骨骼X线影像酌情检验项目性激素、PTH、PRL、甲功等原发性骨质疏松症诊疗指南第37页Part06骨质疏松症防治原发性骨质疏松症诊疗指南第38页骨质疏松症主要防治目标

改进骨骼生长发育，促进成年期到达理想峰值骨量维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失防止跌倒和骨折原发性骨质疏松症诊疗指南第39页调整生活方式（1）采取预防跌倒各种办法（2）均衡膳食（3）适当户外活动和日照（4）防止嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢药品等骨健康基本补充剂（1）钙剂（2）维生素D骨质疏松症防治办法基础保健

药品干预康复治疗原发性骨质疏松症诊疗指南第40页骨健康基本补充剂钙剂成人每日钙推荐摄入量为800mg元素钙，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg。维生素D成人推荐维生素D摄入量为400U（10ug）/天，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U/天，可耐受最高摄入量为U/天；用于骨质疏松症防治是，剂量可为800-1200U/天原发性骨质疏松症诊疗指南第41页防治骨质疏松药品抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素±孕激素选择性雌激素受体调整(SERM)易维特（雷洛昔芬）促骨形成氟化物甲状旁腺激素（特立帕肽）其它钙剂维生素D雷尼酸锶维生素K2中药骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂原发性骨质疏松症诊疗指南第42页抗骨质疏松症药品治疗适应症发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值

-2.5，不论是否有过骨折骨量低下者（骨密度：-2.5<T值

-1），具备以下情况之一：

-发生过一些部位脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）

-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%原发性骨质疏松症诊疗指南第43页诱导凋亡抑制活性抑制产生抑制成熟酶酸性物质破骨细胞破骨原细胞双磷酸盐主要作用于破骨细胞而发挥作用双磷酸盐类机理抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功效抑制破骨细胞酶活性和酸性物质产生诱导破骨细胞凋亡抑制肿瘤细胞对骨质粘附作用原发性骨质疏松症诊疗指南第44页阿仑膦酸钠适应症：CFDA同意治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还同意治疗糖皮质激素诱发骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折风险使用方法：阿仑膦酸钠片剂，70mg/片，口服每次1片，每七天1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次；阿仑膦酸钠肠溶片，70mg/片，口服每次1片，每七天1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次；阿仑膦酸钠D3片：阿仑膦酸钠70mg+维生素D32800IU或5600IU复合片剂，口服每次1片，每七天1次服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内防止平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应防止进食牛奶、果汁等任何食品和药品注意事项：胃及十二指肠溃疡返流性食管炎者慎用禁忌症：造成食管排空延迟食管疾病，比如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30min者；对本品任何成份过敏者；肌酐去除率小于35ml/min者；孕妇和哺乳期妇女原发性骨质疏松症诊疗指南第45页唑来膦酸适应症：CFDA同意治疗绝经后骨质疏松症，有些国家还同意治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折风险使用方法：唑来膦酸静脉注射剂，5mg/瓶，静脉滴注，每年1次输注方法：静脉滴注最少15min，药品使用前应充分水化注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充分量维生素D；患者在首次输注药品后可能出现一过性发烧、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1-3天内缓解，严重者可给予非甾体类解热镇痛药对症处理；不提议预防性使用禁忌症：对本品或其它双磷酸类药品过敏者；肌酐去除率小于35ml/min者；孕妇和哺乳期妇女原发性骨质疏松症诊疗指南第46页利塞膦酸钠适应症：CFDA同意治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发骨质疏松症，有些国家还同意治疗男性骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折风险使用方法：利塞膦酸钠片剂，35mg/片，口服每次1片，每七天1次；5mg/片，口服每次1片，每日1次；服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内防止平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应防止进食牛奶、果汁等任何食品和药品注意事项：胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用禁忌症：造成食管排空延迟食管异物，比如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30min者；对本品任何成份过敏者；肌酐去除率小于35ml/min者；孕妇和哺乳期妇女原发性骨质疏松症诊疗指南第47页依班膦酸钠适应症：CFDA同意治疗绝经后骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险使用方法：依班膦酸钠静脉注射剂，1mg/安瓿，2mg静脉滴注，每3个月1次；国外已经有伊班膦酸钠口服片剂上市，150mg/片，每个月口服1片输注或服用方法：静脉滴注药品使用前应充分水化，2mg+NS250ml静脉滴注2小时以上，嘱患者多喝水；口服片剂应空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内防止平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应防止进食牛奶、果汁等任何食品和药品注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充分量维生素D；患者在首次输注药品后可能出现一过性发烧、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1-3天内缓解，严重者可给予非甾体类解热镇痛药对症处理；不提议预防性使用禁忌症：对本品或其它双磷酸类药品过敏者；肌酐去除率小于35ml/min或血肌酐大于5mg/dl（或大于442umol/L）者；孕妇和哺乳期妇女原发性骨质疏松症诊疗指南第48页依替膦酸二钠适应症：CFDA同意治疗绝经后骨质疏松症和增龄性骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险使用方法：依替膦酸钠二片剂，0.2g/片，口服每次1片，每日2次依替膦酸钠二胶囊，0.2g/粒，口服每次1粒，每日2次服用方法：两餐间服用，本品需间断、周期性服药，即服药两周，停药11周，然后再开始第2周期服药，停药期间可补充钙剂及维生素D；服药2小时内，防止食用高钙食品（比如牛奶或奶制品）、含矿物质维生素、抗酸药注意事项：肾功效损害者慎用禁忌症：肌酐去除率小于35ml/min者；骨软化者；对本品任何成份过敏者；孕妇和哺乳期妇女原发性骨质疏松症诊疗指南第49页氯膦酸二钠适应症：CFDA同意治疗各类型骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体、非椎体骨折风险使用方法：氯膦酸二钠胶囊，0.2g/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次服用方法：空腹服用，服药1小时内，防止进食牛奶、食物或含钙和其它二价阳离子药品注意事项：肝肾功效损害者慎用。开始治疗时，可能会出现腹泻，该反应通常是轻度禁忌症：肌酐去除率小于35ml/min者；骨软化者；对本品任何成份过敏者；孕妇和哺乳期妇女原发性骨质疏松症诊疗指南第50页双膦酸盐类安全性副反应表现应对方法胃肠道反应轻度上腹痛、反酸活动性胃十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用类流感症状一过性发烧、肌痛、骨痛用药后3天显著缓解可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药肾功效影响60%药品以原型从肾脏排泄对肾功效产生影响用药前肾功效检验，肌酐去除率<35ml/min,慎用。静脉滴注>15min，液体>250ml下颌骨坏死绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐及严重口腔问题患者严重牙周病及屡次牙科手术患者慎用，术前停药六个月，术后停药3个月非经典股骨骨折原因不明定时评定原发性骨质疏松症诊疗指南第51页降钙素作用机理抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，降低骨转换降低破骨细胞数量，但不造成破骨细胞凋亡，使用更安全刺激成骨细胞增殖，也有促进软骨及骨石灰化作用，对骨形成也有促进作用降低血钙、促进骨钙沉积，从而抑制溶骨作用破骨细胞上有大量降钙素受体，这些受体亲和力强，与降钙素结合后细胞内CAMP产生增多，激活蛋白激酶，从而抑制其活性，到达缓解骨痛作用

原发性骨质疏松症诊疗指南第52页依降钙素适应症：CFDA同意治疗骨质疏松症和骨质疏松引发疼痛等疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险使用方法：依降钙素注射剂，20U/支，20U肌肉注射，每七天1次依降钙素注射剂，10U/支，10U肌肉注射，每七天2次注意事项：少数患者注射药品后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书要求，确定是否做过敏试验禁忌症：对本品过敏者原发性骨质疏松症诊疗指南第53页鲑降钙素适应症：CFDA同意预防因突然制动引发急性骨丢失和因为骨质溶解、骨质降低引发骨痛，其它药品治疗无效骨质疏松症等疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体（不包含髋部）骨折风险使用方法：鲑降钙素鼻喷剂，2ml（4400U）/瓶，200U鼻喷，每日或隔日1次鲑降钙素注射剂，50U/支，50U或100U皮下或肌肉注射，每日1次注意事项：少数患者使用药品后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书要求确定是否做过敏试验禁忌症：对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者原发性骨质疏松症诊疗指南第54页雌激素在骨代谢中作用机理

成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢局部因子：

抑制IL-1、6、PG-β，促进TGF-β、IGF-1产生，从而抑制骨吸收降低骨对PTH敏感性，抑制PTH分泌，降低骨吸收刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著降低增加降钙素合成，抑制骨吸收增加肾内1α羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸收和骨形成成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素合成，促进成骨细胞增生原发性骨质疏松症诊疗指南第55页绝经激素（雌/孕激素）治疗适应症：围绝经期和绝经后女性，尤其是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症妇女疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折风险，显著缓解更年期症状使用方法：有口服、经皮和阴道用药各种制剂。激素治疗方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应依据患者个体情况而定注意事项：严格掌握实施激素治疗适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大。使用最低有效剂量，定时进行（每年）安全性评定，尤其是乳腺和子宫禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用原发性骨质疏松症诊疗指南第56页绝经激素治疗安全性激素治疗与子宫内膜癌：长久单纯补充雌激素，增加风险。补充雌激素同时适当补充孕激素，子宫内膜癌风险不再增加。激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌关系仍有争论，其可能风险不大，小于每年1/1000激素治疗与心血管疾病：不用于心血管预防；无心血管危险原因，60岁以前开始治疗，对心血管有一定保护作用；有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素无肝脏首过效应，风险更小体重增加：大剂量使水钠潴留。绝经后小剂量使用无体重增加原发性骨质疏松症诊疗指南第57页绝经激素补充应用标准

明确治疗利与弊绝经早期开始用（＜60岁或绝经10年内）收益更大，风险更小应用最低有效剂量治疗方案个体化局部问题局部治疗坚持定时随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）

是否继续用药，应依据每位妇女特点，每年进行利弊评定原发性骨质疏松症诊疗指南第58页59抑制破骨细胞、降低骨转换率降低首次及再次发生脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险

改进心血管危险原因只用于女性选择性雌激素受体调整剂类（雷洛昔芬）原发性骨质疏松症诊疗指南第59页雷洛昔芬适应症：CFDA同意适应症为预防和治疗绝经后骨质疏松症疗效：降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折风险使用方法：雷诺昔芬片剂，60mg/片，口服每次60mg，每日1次注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重围绝经期妇女暂时不宜用禁忌症：正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者，包含深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者；肝功效减退包含胆汁瘀积，肌酐去除率小于35ml/min者；难以解释子宫出血者，以及有子宫内膜癌症状和体征者；对雷洛昔芬或任何赋形剂成份过敏者原发性骨质疏松症诊疗指南第60页甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）增加骨重建刺激骨没有转换活动表面形成新骨促进骨重建部位到达正平衡（骨形成＞骨吸收）改进骨结构

增加骨小梁体积，提升小梁之间连接度增加皮质厚度骨几何学，提升截面惯性矩骨强度

原发性骨质疏松症诊疗指南第61页特立帕肽适应症：CFDA同意用于有骨折高风险绝经后骨质疏松症治疗；国外还同意用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症治疗疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提升骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险使用方法：特立帕肽注射制剂，20ug/次，皮下注射，每日1次注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24小时内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，预防高钙血症发生；治疗时间不超出2年禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者；肌酐去除率小于35ml/min者；小于18岁青少年和骨骺未闭合青少年；对本品过敏者原发性骨质疏松症诊疗指南第62页锶

盐（雷奈酸锶）人体必需微量元素之一，参加人体许多生理功效和生化反应。在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少许锶。不宜与钙和食物同时服用。安全性良好，常见不良反应包含恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，程度较轻，能够耐受。促骨形成作用

抗骨形成作用双通道-双靶点抗骨质疏松药品原发性骨质疏松症诊疗指南第63页雷奈酸锶适应症：CFDA同意用于治疗绝经后骨质疏松症疗效：能显著提升骨密度，改进骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折风险使用方法：雷奈酸锶干混悬剂，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在进食2小时之后服用注意事项：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药品吸收禁忌症：伴有已确诊缺血性心脏病、外周血管病和/或脑血管疾病者，或伴有未控制高血压者；肌酐去除率小于30ml/min重度肾功效损害者原发性骨质疏松症诊疗指南第64页活性维生素D及其类似物1a羟维生素D3（a骨化醇）1,25双羟维生素D3（骨化三醇）原发性骨质疏松症诊疗指南第65页a骨化醇适应症：CFDA同意适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等疗效：适当剂量活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒发生率，进而降低骨折风险使用方法：a骨化醇胶囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或1.0ug/粒，口服每次0.25-1.0ug，每日1次注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，尤其是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用禁忌症：高钙血症者原发性骨质疏松症诊疗指南第66页骨化三醇适应症：CFDA同意适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等疗效：适当剂量活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收；有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒发生率，进而降低骨折风险使用方法：骨化三醇胶囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或，口服每次0.25ug，每日1次或2次或0.5ug/次，每日1次注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，尤其是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用禁忌症：高钙血症者原发性骨质疏松症诊疗指南第67页维生素K类（四烯甲萘醌）第一条路径：维生素K2经过羧化酶作用，增加体内羧化骨钙素含量。羧化骨钙素可与羟基磷灰石结合，促进骨形成期骨矿化，最终起到改进骨质量作用。第二条路径：维生素K2经过与细胞核内SXR结合，上调Msx2、TSK以及MATN2三个基因表示。Msx2基因激活能够促进前成骨细胞分化为成骨细胞，因而促使反转期有更多成骨细胞移行至被吸收骨表面。另两个基因（TSK基因与MATN2基因）形成对应细胞外基质蛋白，能够有效促进胶原聚集，形成胶原纤维。原发性骨质疏松症诊疗指南第68页四烯甲萘醌适应症：CFDA同意适应证为提升骨质疏松症患者骨量疗效：促进骨形成，并有一定抑制骨吸收作用，能够轻度增加骨质疏松症患者骨量使用方法：四烯甲萘醌胶囊，