老年社区获得性肺炎专家讲座

老年小区取得性肺炎老年社区获得性肺炎第1页目录老年CAP定义及流行病学老年CAP疾病特点老年CAP微生物学特点老年CAP治疗要求及推荐方案

老年社区获得性肺炎第2页

小区取得性肺炎(CAP)指在医院外罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义肺间质）炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎老年CAP：指年纪超出65岁患者CAP定义老年社区获得性肺炎第3页当前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市经过对60岁以上老年人进行重点调查后，发觉在所患常见病中有26%为肺炎我国现实状况老年社区获得性肺炎第4页老年CAP流行病学超出75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡独立危险原因男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长老年社区获得性肺炎第5页目录老年CAP定义及流行病学老年CAP疾病特点老年CAP微生物学特点老年CAP治疗要求及推荐方案老年社区获得性肺炎第6页老年CAP危险原因年纪相关改变口腔卫生差粘膜纤毛去除下降免疫功效下降其它危险原因营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功效障碍综合征（包含间质性肺疾病）最近抗生素治疗老年社区获得性肺炎第7页护理院老人舌面寄植可能病原菌69个护理院住院者发觉舌面有细菌菌落共分离出13种微生物41/69(59%)可能呼吸道病原菌寄植在舌面老年社区获得性肺炎第8页老年CAP临床特点(1)基础疾病多常合并各种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功效不全等起病隐匿表现为非特异性健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见早期表现老年社区获得性肺炎第9页老年CAP临床特点(2)临床表现常不经典患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，经典表现可能被疏忽40%~60%患者可有发烧，但多不伴寒战等症状严重大脑功效紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功效恶化，约20%~50%老年CAP住院患者有神经系统状态改变老年社区获得性肺炎第10页CAP影像学检验胸部X线检验可提供诊疗和判别诊疗依据胸部CT经常能提供相关X线浸润病因主要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶快速扩散出现胸腔积液老年社区获得性肺炎第11页老年CAP影像学特点(1)肺部阴影完全吸收患者百分数(%)Y>70岁N=74吸收迟缓肺炎：提议等候12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎诊疗老年社区获得性肺炎第12页老年CAP影像学特点(2)影响肺部阴影吸收原因基础疾病初始肺部累及范围功效状态病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎CAP患者肺部阴影吸收速度显著减慢多元回归分析显示合并基础疾病和超出一叶以上多叶病变对肺部阴影吸收速率含有独立预测价值老年社区获得性肺炎第13页目录老年CAP定义及流行病学老年CAP疾病特点

老年CAP微生物学特点老年CAP治疗要求及推荐方案

老年社区获得性肺炎第14页老年CAP病原学诊疗CAP病原学诊疗十分主要但病原学分离率极少超出50%

老年CAP与非老年CAP区分：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率原因分离前有没有使用抗生素标本起源分离和培养技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原老年社区获得性肺炎第15页老年CAP常见病原菌

肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌老年社区获得性肺炎第16页老年CAP常见病原菌

非经典病原菌增多非经典病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)数目在增多血清学检验发觉非经典病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非经典病原体甚至高达32%老年社区获得性肺炎第17页PRSP感染危险原因65岁3个月内应用β-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病各种并发疾病老年社区获得性肺炎第18页肠杆菌感染危险原因养老院老年人患有心脏病各种并发疾病最近应用抗菌药老年社区获得性肺炎第19页结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松>10mg/d)广谱抗菌药治疗>7天营养不良铜绿假单胞菌感染危险原因老年社区获得性肺炎第20页老年CAP特殊危险原因老年CAP多合并吸入原因60%以上存在误吸，尤其是因CNS疾患造成吞咽功效障碍患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引发老年CAP及HAP主要危险原因老年社区获得性肺炎第21页老年CAP特殊危险原因吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险原因老年人口咽部寄殖病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）显著增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍筛选，及早发觉有没有存在着误吸可能老年社区获得性肺炎第22页吞咽障碍定义因为干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞危险，严重威胁人体健康，其病因为神经原性和非神经原性两类。老年社区获得性肺炎第23页吞咽障碍发生率中风是最主要神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著危险原因中风患者中34%是因肺炎引发死亡，是中风后第一个月第三高死亡原因早发觉和早治疗吞咽困难非常关键老年社区获得性肺炎第24页伴有吞咽障碍症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音改变(wetvoice)

鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎老年社区获得性肺炎第25页吞咽障碍带来问题降低唾液去除功效口腔卫生差，Terpenning发觉没牙患者吸入风险下降免疫机能下降和肺功效改变纤毛运输功效下降,肺弹性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降营养不良和低蛋白血症老年社区获得性肺炎第26页老年肺炎合并吞咽障碍治疗老年肺炎治疗吞咽障碍治疗老年社区获得性肺炎第27页治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团锻炼直接技术改变食物成份间接技术刺激口咽结构并采取行为技术如体位改变或吞咽训练老年社区获得性肺炎第28页目录老年CAP定义及流行病学老年CAP疾病特点老年CAP微生物学特点老年CAP治疗要求及推荐方案

老年社区获得性肺炎第29页老年CAP诊疗与治疗老年社区获得性肺炎第30页老年CAP诊疗同CAP诊疗注意老年CAP临床特点异同性临床症状和胸片表现不经典性基础疾病对CAP症状掩盖CAP严重程度判断对合并症诊疗老年社区获得性肺炎第31页新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发烧肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊疗依据老年社区获得性肺炎第32页以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊疗CAP临床诊疗依据老年社区获得性肺炎第33页CAP治疗：

年美国胸科学会(ATS)指南老年社区获得性肺炎第34页通常为没有耐药危险原因年轻患者或仅有吸烟和COPD患者单用口服大环内酯类药品。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选新喹诺酮类药品对肺链耐药率不到5%，故使用新喹诺酮药品代替大环内酯类药品应是最正确选择没有修正因子门诊患者

（Ⅰ组患者）老年社区获得性肺炎第35页年纪常>50岁，且存在其它合并症和耐药危险原因单用新氟喹诺酮类药品(如莫西沙星)或β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类药品(或多西环素)因为老喹诺酮类药品对肺炎链球菌和非经典病原体抗菌活性不稳定，所以不提议用于这类患者经验性治疗有修正因子门诊患者

（Ⅱ组患者）老年社区获得性肺炎第36页常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染危险原因未存在修正因子单独使用静脉阿奇霉素替换方案包含多西环素加β-内酰胺类抗生素或者单独使用新氟喹诺酮类药品有修正因子给予静脉氟喹诺酮类药品单独治疗或β-内酰胺类抗生素联合静脉或口服新大环内酯类药品或多西环素无需进入ICU住院患者

（Ⅲ组患者）老年社区获得性肺炎第37页ⅣA组患者可能存在以下一个或各种耐药菌株感染PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌第三代头孢菌素联合大环内酯类药品或新氟喹诺酮类药品静脉治疗需入ICU住院患者

（ⅣA组－无铜绿假单胞菌危险）老年社区获得性肺炎第38页含有铜绿假单胞菌感染高危原因结构性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗>7d、营养不良亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟+静脉喹诺酮类药品抗铜绿假单胞β-内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮类或大环内酯类需入ICU住院患者

（ⅣB组－有铜绿假单胞菌危险）老年社区获得性肺炎第39页老年CAP治疗策略老年社区获得性肺炎第40页老年CAP治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊疗和马上给与经验适当治疗，能够降低病死率和缩短住院时间应依据当地病原菌耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖到DRSP如有误吸原因，要考虑到厌氧菌感染可能依据近几年来老年CAP发展改变，除了十分严重患者均可采取经验治疗老年患者多合并基础疾病，药品治疗选择时要充分考虑到药品安全性原因老年社区获得性肺炎第41页老年CAP治疗策略近年来许多研究认为单用一个新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯治疗提升临床疗效缩短住院时间改进预后老年社区获得性肺炎第42页老年CAP治疗策略对于能够在门诊或小区进行治疗患者使用新喹诺酮类抗菌药有利于到达该目标生物利用度高，门诊病人能够口服治疗，防止住院药品易于吸收、生物利用度好，适合用于序贯治疗，缩短住院时间并降低医疗费用老年社区获得性肺炎第43页最近住过院或已住护理院老年CAP治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包含铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参加吸入性肺炎抗菌药选择与吸入发生环境和患者健康状态相关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌抗生素老年社区获得性肺炎第44页老年CAP临床研究老年社区获得性肺炎第45页CAPRIE（老年CAP恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙星疗效与安全性前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年纪77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天老年社区获得性肺炎第46页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失n=195n=199老年社区获得性肺炎第47页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAPn=195n=199重度CAP>75岁CAP老年社区获得性肺炎第48页CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更加快老年社区获得性肺炎第49页莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病抗菌谱广，对临床常见致病菌抗菌活性强（包含对内酰胺类和大环内酯类耐药菌株）抗革兰阳性球菌活性显著增强抗非经典病原体活性显著增强显著增强抗厌氧菌活性保持良好抗革兰阴性杆菌活性快速杀菌作用广泛渗透到体内各种组织，组织浓度高，有效快速治疗各种疾病老年社区获得性肺炎第50页预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药快速杀菌作用广泛渗透到体内各种组织，组织浓度高PK/PD参数好，AUIC值高T>MPC时间长莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生为临床上治疗感染性疾病提供有力选择老年社区获得性肺炎第51页患者分组临床治愈率%细菌去除率%从呼吸道分离从血液分离累计全部肺链95.492.996.493.6

全部PRSP100100100100重症CAP(ATS1993)100100100100重症CAP(ATS)100100100100全部耐大环内酯类95.795.510096.2重症CAP(ATS1993)92.391.710093.8重症CAP(ATS)83.380.010085.7全部MDRSP96.495.710096.8重症CAP(ATS1993)94.192.810095.0重症CAP(ATS)80.075.0