房颤的认知和处置专家讲座

房颤认知和处理房颤的认知和处置第1页房颤是一个常见连续性心律失常，表现为心房激动紊乱。心电图特点：1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规则f波。2）R-R间期极不规则。房颤的认知和处置第2页房颤分类（“三P”法）阵发性(paroxysmal)房颤：发作时间小于7天（大多数<二十四小时）可自行转复，并重复发作。连续性(persistent)房颤：通常发作大于7天(大多数48小时以上)，需要药物或非药品干预才能转复。永久性(permanent)房颤：发作连续几天或几年，药品或非药品干预不能转复者。房颤的认知和处置第3页FirstdetectedParoxysmal1,4(self-termination)Persistent2,4(notself-terminating)permanent3Figure:Patternsofatrialfibrillation.(1)episodesthatgenerallylastLessthanorequalto7days(mostlessthan24h;(2)UsuallymoreThan7days;(3)Cardioversionfailedornotatempted;and(4)eitherParoxysmalorpersistentAFmayberecurrent.房颤的认知和处置第4页孤立性房颤(“LoneAF”)：年纪<60岁，无心肺疾病，血栓栓塞事件发生率和死亡率低，预后好。房颤的认知和处置第5页房颤流行病学和病因：普通人群：0.4%80岁以上≥6%无心肺疾病AF占总AF中12%有心力衰竭和瓣膜疾病AF发生率高房颤的认知和处置第6页缺血性脑卒中：

非瓣膜性AF发生率5%，是无AF2-7倍瓣膜性AF；缺血性脑卒中危险性是同年龄组17倍。房颤的认知和处置第7页病因:心源性--器质性心脏病（70%）:

1、瓣膜性心脏病：二窄42%-65%有AF，二漏34%AF。2、冠心病：早期少MI、心肌硬化合并充血性心衰时，AF发生率↑3、高血压：左室肥厚时房颤的认知和处置第8页4、心肌病：扩心：24%并AF肥厚型：10%并AF5、心肌炎：少6、先心病ASD-20%，60岁以上ASD约52%7、缩窄性心包炎：35%8、肺心病，发生率高房颤的认知和处置第9页非心源性—甲亢占AF中12%-18%特发性房颤—6%至15%与其它心律失常并存AVRT、AVNRT、AT、AFL房颤的认知和处置第10页

病了解剖：

伴有器质性心脏病：心房扩张和不均匀分布纤维化伴有甲亢：无或非特异性散在纤维化孤立性AF：活检发觉66%有心肌炎组织学改变病理生理和电生理机制房颤的认知和处置第11页房颤发生和维持包括二个问题：

1）发生房颤基质（substrate)2）触发原因（trigger)房颤的认知和处置第12页房颤发生机制2个主要学说：1）异位局灶性自律性增强，Scherf(1953年)Haissagurre等研究发觉在阵发性AF和一部分慢性AF患者，能够有1个或2个以上快速发放冲动局灶组织。90%左右在肺静脉，大多数在左、右上肺静脉；心房其它部位也有诱发AF局灶存在，包含上、下腔静脉，界嵴、冠状窦、房间隔、Marshall韧带和心房游离壁。导管射频消融上述异位局灶处可治疗AF。房颤的认知和处置第13页2）多个子波折返激动假设Moe等（1959年）折返激动前提a.迟缓传导；b.单向阻滞；c.折返波阵面已恢复其兴奋性；房颤的认知和处置第14页心房肌不应期离散传导速度离散增加→房颤发生和连续主要原因之一有器质性心脏病者，心房组织结构性（纤维化）和功效性原因（不应期离散和不均一复极化）,心房折返径路多条（5-6条以上）产生折返激动，形成AF。1）房颤的认知和处置第15页2）足够大小心房组织块：鲸鱼、象、马、人、免3）各向异性传导：心房牵张、老化过程房颤的认知和处置第16页4）与自主神经系统关系：迷走神经原房颤：

a.男性多见（男:女=4:1)b.40-50岁发病c.大多数为孤立性AFd.夜间、静息时、进食后或饮酒后发生e.AF前有进行性心动过缓房颤的认知和处置第17页肾上腺素原房颤：

a.较少见b.几乎为白昼发生c.常为运动或情绪诱发d.多尿e.往往在特定窦律时（90bpm)发作f.ß阻滞剂治疗有效房颤的认知和处置第18页5）房颤自我保持趋势：

Wijfells等山羊模型试验发觉：

a.房颤造成房颤(“AfbegetsAf”)重复诱发房颤，房颤发作连续时间进行性延长。

b.电生理重构(electrophysiologicremodelling)房颤发作头24h内心房不应期显著缩短，房颤发作连续长时间倾向与有效不应期进行性缩短相关。

c.房颤时，心房不应期生理频率适应性缺如，或反而于较慢频率起搏时有效不应期缩短。临床上，连续性房颤较难保持窦性心律。房颤的认知和处置第19页表：促进或维持AF解剖和电生理原因解剖原因电生理原因离子通道表示缩短心房有效不应期缝隙连接分布改变心房细胞钙超负荷交感神经分布改变心房细胞触发活动或自律性心房扩张心房传导速度减慢肺静脉扩大心房不应期不一致心房细胞凋亡传导离散间质纤维化对儿茶酚胺和乙酰胆硷高敏房颤的认知和处置第20页1994年Konings对阵发性房颤分类：

I型AF：单一激动波，有轻度传导阻滞

II型AF：单一大折返波，两个不一样折返性子波（传导延迟或功效性传导阻滞线分割而成）

III型AF：多个传导阻滞线或迟缓传导区分割多个折返性子波房颤的认知和处置第21页房室传导：房室结限制AF传至希氏束和心室

1）房室强本身不应期2）隐匿性传导3）自主神经张力迷走神经兴奋传导慢（Digoxin)交感神经兴奋传导快房颤的认知和处置第22页预激综合征（WPW）患者房颤：房室折返诱发房颤，假如房颤冲动经房室旁路前传至心室,出现快速心室率,出现晕厥,甚至VF和SCD。房颤并预激心电图表现：1）AF率+窄QRS波，经AVN传导2）AF率+宽QRS波，经AP传导3）AF率+部分窄+部分宽QRS波，分别经AVN或AP传导禁用：洋地黄、ß阻滞剂、钙阻滞剂采取：IA、IC、III类药品RFCA阻滞旁路房颤的认知和处置第23页AF对心肌和血液动力学影响AF时，三种原因影响血液动力学1）心房机械同时活动丧失2）不规则心室反应3）不适当快心室率房颤的认知和处置第24页在有舒张充盈功效损害者、高血压、二窄、HCM或限制心肌病时显著降低心排(CO)。控制Af，LVEF增加25%-52%。连续性Af时，LA容量增加，45→64cm3RA容量增加，49→66cm3心动过速性心肌病（tachycardia-inducedcardiomyopathy)房颤的认知和处置第25页血栓栓塞：房颤患者，自发超声密度增大（“烟雾”）与以下因素相关;左房大小、左心耳血流速度、左室功效不全、纤维蛋白原水平、血流比容量，主动脉硬化。房颤时，血栓栓塞机理复杂，与以下原因相关;LA/LAA血流郁滞、内皮功效不全和全身或局部高凝状态。房颤的认知和处置第26页房颤临床表现：

房颤症状取决于几个原因：包含心室率、心功效、伴随疾病以及患者感知症状敏感性。大多数有心悸、胸痛、气短、疲劳、轻度头痛或晕厥前症状（黑曚），少数无症状，仅偶然发觉。有在第一次出现血栓并发症或心功效恶化时发觉。极少数心动过速性心肌病时发觉Af。房颤的认知和处置第27页TableMinimumandadditionalclinicalevalastioninpatientswithatrialfibrillationMinimumevaluation1.Historyandphysicalexamination,todefine●ThepresenceandnatureofsymptomsassociatedwithAF●TheclinicaltypeofAF(firstepisode,paroxysmal,persistent,orpermanent)●TheonsetofthefirstsymptomaticattackordateofdiscoveryofAF●Thefrequency,duration,precipitatingfactors,andmodesofterminationofAF●Theresponsetoanypharmacologicalagentsthathavebeenadministered●Thepresenceofanyunderlyingheartdiseaseorotherreversibleconditions(e.g.,hyperthroidismoralcoholconsumption)房颤的认知和处置第28页TableMinimumandadditionalclinicalevaluationinpatientswithatrialfibrillation2.Electrocardiogram,toidentify●Rhythm(verifyAF)●LVhypertrophy●P-wavedurationandmorphologyorfibrillatorywaves●Preexcitation●Bundle-branchblock●PriorMI●Otheratrialarrhythmias●TomeasureandfollowtheRR,QRS,andQTintervalsinconjunctionwithantiarrhythmicdrugtherapy3.Chestradiography,toevaluate●Thelungparenchyma,whenclinicalfindingssuggestanabnormality●Thepulmonaryvasculature,whenclinicalfindingssuggestanabnormality房颤的认知和处置第29页TableMinimumandadditionalclinicalevaluationinpatientswithatrialfibrillation4.Echocardiogram,toidentify●Valvularheartdisease●Leftandrightatrialsize●LVsizeandfunction●PeakRVpressure(pulmonaryhypertension)●LVhypertrophy●LAthrombus(lowsensitivity)●Pericardialdisease5.Bloodtestsofthyroidfunciton●ForafirstepisodeofAF,whentheventricularrateisdifficulttocontrol,orwhenAFrecursunexpectedlyaftercadioversion房颤的认知和处置第30页Additionaltesting●Oneorseveraltestsmaybenecessary1.Exercisetesting●Iftheadequacyofratecontrolisinquestion(permanentAF)●Toreproduceexercise-injucedAF●ToexcludeischaemiabeforetreatmentofselectedpatientswithatypeICantiarrhythmicdrug2.Holtermonitoringoreventrecording●Ifdiagnosisofthetypeofarrhythmiaisinquestion●Asameansofevaluationratecontrol3.Transoesophargealechocardiography●ToidentifyLAthrombus(intheLAappendage)●Toguidecardioversion4.Electrophysiologicalstudy●Toclarifythemechanismofwide-QRS-complextachycardia●Toidentifyaperdisposingarrhythmiasuchasatrialflutterorparoxysmalsupraventriculartachycardia●SeekingsitesforcurativeablationorAVconductionblock/modification房颤的认知和处置第31页房颤治疗策略：

心律转复及维持窦性心律预防血栓栓塞形成控制心室率房颤的认知和处置第32页心律控制

保持窦律益处：1）消除症状2）降低血栓栓塞事件3）改进血流动力学，防治心衰4）消除或减轻心房电重构；预防心动过速性心肌病

不利作用：1）药品致心律失常2）重复电转复并发症房颤处理房颤的认知和处置第33页房颤转复紧急转复：房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化。阵发性Af和新近(24h内)发生Af，约48%能自行转复为窦律。连续时间越长，转复机会越小。超出48h，转复时或之后出现血栓栓塞机会大。转复方法药品转复电转复药品转复Af7天内有效，大多数在24h-48h内房颤的认知和处置第34页电复律：见效快、成功率高。电复律后需用药品维持窦律者---复律前服奎尼丁、胺碘酮。掌握电复律适应症和禁忌症。体外（经胸）直流电复律：作为连续性房颤发作时伴有血流动力学恶化且经药品转复失败后治疗，或作为一线治疗。电击能量：首次150-200J如200J失败，300-360J必须与R波同时发放电脉冲。房颤的认知和处置第35页心内直流电转复：多因为心内电生理检验和RFCA中发生房颤，不用麻醉，同时放电。方法：负极—右心房正极--冠状静脉窦或右肺动脉能量＜20J房颤的认知和处置第36页房颤连续时间≥48h或连续时间不明患者，转复心律之前3周和转复后最少4周应继续抗凝治疗。经TEE检验未发觉心房血栓，静脉注射肝素后进行心律转复，之后用肝素和华法林抗凝。房颤的认知和处置第37页房颤患者抗心律失常药品用途：

1）转复心律2）降低除颤阈值，易电转3）预防电复律后Af早期复发4）长久药品治疗保持窦律5）Af→AFL，AFL用起搏或RFCA终止或预防房颤的认知和处置第38页表推荐用于7天内Af复律药品药物给药路径推荐类型可靠程度水平1、证实有效药品多非利特（Dofetilide)口服IA依布利特（Ibutilide)静脉IA普罗帕酮（Propafenone)口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB2、效果差未进行过研究药品普鲁卡因胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA房颤的认知和处置第39页引用资料可靠程度分为ABC三级：LevelA：引用资料起源于多中心临床试验，病例数量多，资料可靠程度高。LevelB：引用资料起源于有限试验，病例数不多，缺乏随机设计，但资料分析和处理得好。LevelC：教授们依据多年临床经验取得一致意见和看法。

房颤的认知和处置第40页对一些适应证提议，以ACC/AHA指南方式表示：

I类：指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效操作和治疗；II类：指那些有用和有效性证据还有矛盾或存在不同观点操作和治疗；III类：相关证据和（或）观点倾向于有用和(或)有效；IIb类：相关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和(或)有效；III类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病例可能有害操作和治疗。房颤的认知和处置第41页表推荐用于大于7天Af复律药品

药物给药路径推荐类型可靠程度水平1、证实有效药品多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特静脉IIaA氟卡因口服IIbB普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁口服IIbB2、效果或未进行过研究药品普鲁卡因胺静脉IIbC索他洛尔口服或静脉IIIA地高辛口服或静脉IIIC房颤的认知和处置第42页表证实有效转复房颤药品使用推荐剂量药物给药路径剂量潜在副作用胺碘酮口服住院患者：每日1.2-1.8g，分次服用，直至总低血压量10g，维持量200-400mg/日心动过缓门诊患者：每日600-800mg分次服QT延长总量10g，维持量200-400mg/日尖端扭转型室速（罕见）胃肠道功效紊乱静脉/口服5-7mg/kg30-60分钟以上，之后每便秘日连续静滴1.2-1.8g或分次口服1.2静脉炎（IV）-1.8g/日，直至总量10g，维持量200-400mg/日多非利特口服肌酐去除率(ml/min)剂量QT延长（ugBID)Tdp>60500据肾功效，体重和年纪调40-60250整剂量20-40125<20禁用伊布利特静脉1mg10分钟以上，必要时重复1mgQT延长，Tdp普罗帕酮口服450-600mg低血压静脉1.5-2.0mg/kg20分钟以上房扑时房室传导加紧奎尼丁口服0.75-1.5g分次服，6-12h以上，通Q-T延长，Tdp、低血压、常伴有频率减慢药品胃肠道功效紊乱房颤的认知和处置第43页RecommendationsforpharmacologicalorelectricalcarioversionofAFClassI:1)ImmediateelectricalcardioversioninpatientswithparoxysmalAFandarapidventricularresponsewhohaveECGevidenceofacuteMIorsymptomatichypo-tension,angina,orHFthatdosenotrespondpromptlytopharmacologicalmeasures.(Levelofevidnece:C)2)CardioversioninpatientswithouthaemodynamicinstabilitywhensymptomsofAFareunacceptable.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第44页ClassIIa:1)Pharmacologicalorelectricalcardioversiontoacceleraterestorationofsinusrhythminpatientswithafirst-detectedepisodeofAF.(Levelofevidence:C)(SeeTables6-8forrecommendeddrugs).2)ElectricalcardioversioninpatientswithpersistentAFwhenearlyrecurrenceisunlikely.(Levelofevidence:C)3)RepeatedcardioversionfollowedbyprophylacticdrugtherapyinpatientswhorelapsetoAFwithoutanti-arrhythmicmedicationaftersuccessfulcardioversion.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第45页ClassIIb:1)PharmacologicalagentsforcardioversiontosinusrhythminpatientswithpersistentAF.(Levelofevidence:C)(SeeTables6-8forrecommendeddrugs).2)Out-of-hospitaladminstrationofpharmacologicalagentsforcardioversionoffirst-detected,paroxysmal,orpersistentAFinpatientswithoutheartdiseaseorwhenthesafetyofthedrugintheparticularpatienthasbeenverified.(Levelofevidence:C)(SeeTable8).房颤的认知和处置第46页ClassIII:1)ElectricalcardioversioninpatientswhodisplayspontaneousalternationbetweenAFandsinusrhythmovershortperiodsoftime.(Levelofevidence:C)2)AdditionalcardioversioninpatientswithshortperiodofsinusrhythmwhorelapsetoAFdisplaymultiplecardioversionproceduresandprophy-lacticantiarrhythmicdrugtreatment.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第47页TableTypicaldosesofdrugsusedtomaintainsinusrhythminpatientswithatrialfibrillationDrug*Dailydosage**PotentialadverseeffectsAdmiodaronet100-400mgPhotosensitivity,pulmonarytoxicity,poly-neuropathy,GIupset,bradycaria,torsadedepointes(rare),hepatictoxicity,thyroiddysfunctionDisopyramide400-750mgTorsadedepointes,HF,glaucoma,urinaryretention,drymouthDofetilide

500-1000ugTorsadedepointesFlecainide200-300mgVentriculartachycardia,congestiveHF,enhancedAVnodalconduction(conversiontoatrialflutter)Procainamide1000-4000mgTorsadedepointes,lupus-likesyndrome,GIsymptomsPropafenone450-900mgVentriculartachycardia,congestiveHf,enhancedAVnodalconduction(conversiontoatrialflutter)Quinidine600-1500mgTorsadedepointes,GIupset,enhancedAVnodalconductionSotalol240-320mgTorsadedepointes,congestiveHF,bradycardia,exacer-bationofchronicobstructiveofbronchospasticlungdisease房颤的认知和处置第48页TablePharmacologicaltreatmentbeforecardioversioninpatientswithPersistentatrialfibrillation:effectsofvariousantiarrhythmicdrugsonacuteandsubacuteoutcomeoftransthoracicdirectcurrentshockEnhanceconversionbyDCSuppressSRAFandRecommendationLevelofShockandpreventIRAF*maintenancetherapyclassevidenceclassEffectiveAmiodaroneAlldrugsinrecom-IBmendationClassI(exceptibutilide)plusbeta-blockersFlecainideIbutilidePropafenonePropafenone+verapamilQuinidineSotalolUncertain/Beta-blockersDiltiazemIIbBUnknownDisopyramideDofetilideDiltiazemVerapamilDofetilideProcainamideVerapamil

房颤的认知和处置第49页用索他洛尔、氟卡尼、最终用胺碘酮预防房颤复发，随访发觉：

1年维持窦律42%4年维持窦律27%服药时间1年或以上预防房颤复发房颤的认知和处置第50页

CTAF（CanadianTrialofAtrialFibrillation)预防房颤复发，随访16个月201例胺碘酮202例索他洛尔或普罗帕酮房颤复发复发时间1年后维持窦律副作用（中位数）停药胺碘酮71（35%）>468天69%18%SorP127（63%）98天39%11%P值<0.001<0.001=0.06RoyDetal.NEnglJMed,342:913-920AFFIRMRACE房颤的认知和处置第51页RecommendationsforpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythmClassI:1)BaseselectionofpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythminpatientswithdisablingorotherwisetroublesomesymptomsduringAFpredominantlyonsafety.(Levelofevidence:B)2)TreatprecipitatingorreversiblecauseofAFbeforeinitiationofantiarrhythmicdrugtherapy.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第52页CalssIIa:1)Administerpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythmtopreventprogressionoftachycardia-inducedcardiomyopathyduetoAF.(Levelofevidence:C)2)Infrequentandwell-toleratedrecurrenceofAFmayinsomecasesbedeemedasuccessfuloutcomeofanti-arrhythmicdrugtherapy.(Levelofevidence:C)3)Outpatientinitiationofantiarrhythmicdrugtreatmentisappropriateinselectedpatients.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第53页ClassIIb:1)Administerpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythminasymptomaticpatientstopreventatrialremo-delling.(LevelofEvidnece:C)2)AdministerpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythmtopreventthromboembolismorHFinselectedpatients.(Levelofevidence:C)3)Administercombinationsofantiarrhythmicagentstomaintainsinusrhythmwhensingle-drugtherapyfails.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第54页ClassIII:1)Useofaparticularpharmacologicalagenttomaintainsinusrhythminpatientswithwelldefinedproarrhythmiariskfactorsforthatagent.(Levelofevidence:A)2)UseofpharmacologicaltherapytomaintainsinusrhythminpatientswithadvancedsinusnodeorAVnodedys-functionintheabsenceofafunctioningelectroniccardiacpacemaker.(Levelofevidence:C)房颤的认知和处置第55页HeartDisease?No(orminimal*)Yes+FlecainidePropafenoneSotalolAmiodarone,DofetilideDisopyramideProcainamideQuinidineConsidernon-pharmacologicaloptionsHFCADHypertensionAmiodaroneDofetilideSotalolLVHgreaterthanOrequalto1.4cmAmiodaroneDofetilideYesNoDisopyramideProcainamideQuinidineAmiodaroneFlecainidePropafenoneAmiodaroneDofetilideSotalolDisopyramide,Procainamide,Quinidine房颤的认知和处置第56页房颤转复后，维持窦律、预防房颤复发，对保护心功效、降低并发症和改进生活质量有主要意义。安全用药法则：1）防止脏器毒性反应（如肺纤维化等）；2）防止致室性心律失常作用。药品维持窦律:1）

无器质性心脏病者--普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、dofetilide。2）

有器质性心脏病--索他洛尔、胺碘酮。房颤的认知和处置第57页非药品疗法预防房颤复发：心脏起搏植入型心房除颤器（IAD）：重复发作、药品治疗无效而症状显著房颤。同时放电、能量＜6J。价格昂贵，需同时服用抗心律失常药品。多部位心房起搏：高位右心房和冠状窦远端，双心房同时触发性起搏（AAT方式）；右房双灶起搏对有房内阻滞阵发性房颤有预防作用。抗房颤程序（DAO）可预防房早合并长间隙阵发性房颤。房颤的认知和处置第58页起搏预防房颤可能机制：

1）心房起搏降低心房复极离散；2）超速抑制房性早搏和短阵房速，消除房颤触发原因；3）假如发生房早，一些心房起搏方式能够改变心房激动次序，从而预防心房内激动发生。房颤的认知和处置第59页房颤外科治疗：左房隔离术(Williams,1980年)走廊术(Guiraudor,1985年)心房迷宫手术（Cox,1989年）I-III型心房隔离术（1996年）单纯左房术（1997年）放射手术（radialapproach,1999年）外科手术治疗房颤目标是：1）消除房颤；2）保持窦房结功效；3）保持房室传导功效；4）恢复心房收缩功效；房颤的认知和处置第60页心房颤动导管消融治疗线性消融（Swartz1994年）单点消融局灶性房颤（Haissaguerre1994年）肺静脉隔离术（1998年）房颤的认知和处置第61页

华法林靶INR2.0-3.0≥75岁2.5抗凝治疗脑卒中RR61%（95%CI47%-71%）与抚慰剂对照阿斯匹林RR19%,效果差，但在有高血压和糖尿病人效果好些，低剂量华法林+阿斯匹林比单独用阿斯匹林好，但脑出血发生率高。房颤的抗凝治疗房颤的认知和处置第62页AFASAK(CopenhagenAtrialFibrillation,AspirinandAnticoagulation)PetersonP,etal.Lancet1989,1:175-9KottcampHetal.JCE1998,9:Suppl:586-96设计：随机、开放（华法林）、双盲(ASP)，抚慰剂对照病例：1007例（335Warfarin,336ASP,336Placebo)慢性非风心Af随访：2年治疗方案：WarfarinINR2.8-4.2ASP75mg/d,orP结果：栓塞并发症（TIA、Stroke、栓塞事件）发生率：Warfarin2.0%/年ASP5.5%/年Placebo5.5%/年相对危险性（RR）W比Asp降低71%出血发生：W21例Asp2例P0例房颤的认知和处置第63页

AFASAK2ArchInternMed.1999,159:1322-8

设计：随机、开放随访：3年病例：1）100例（男59例），年纪51-85岁，房颤病人2）677例，年纪44-89岁治疗方案：低剂量华法林，1.25mg/d低剂量华法林1.25mg/d+ASP300mg/dAspirin300mg/d或华法林调整INR2.0-3.0结果：3年后，低剂量华法林+ASP组，出血并发症高（P<0.01)，累积出箅发生率据INR调整剂量Warfarin组高（P=0.003)房颤的认知和处置第64页BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTrialforAtrialFibrillation)NEnglJMed1990;323:1505-11AmHeartJ1992,124:1567-73目：评价低剂量华法林预防非风心病房颤中风发生率。设计：随机、开放、对照，随访2.2年。病例：420病人（212W，208C），平均年纪63岁（允许加ASP）治疗方案：低剂量华法林（PT：1.2-1.5倍）或非治疗组（允许加ASP）房颤的认知和处置第65页结果：中风发生率：华法林组0.45%/年ASP组3.9/年非治疗组1.8%/年

中风控制相对危险性：Warfarin/ASP0.135ASP/非治疗组1.95Warfarin/非治疗组0.263

总死亡率：Warfarin组：2.25%出血38例对照组：5.97%21例房颤的认知和处置第66页CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationstudy)JACC1991,18:349-55目：评价华法林降低非瓣膜房颤病人脑卒中危险设计：随机、双盲、抚慰剂对照病例：378例治疗方案：华法林用量据INR（2.0-3.0)调整抚慰剂结果：事件年发生率3.5%(W)vs5.2%（P）致命性或大出血发生率2.5%(W)vs0.5(P)说明：因为AFASAK和SPAF研究结果已证实华法林有效而终止试验。房颤的认知和处置第67页

EAFT（EuropeanAtrialFibrillationTrial)Lancet1993,342:1255-62设计：随机、开放口服抗凝剂，双盲ASP，抚慰剂对照有抗凝剂禁忌证者随机入ASP组或抚慰剂组随访：最少1年，最多4.6年（平均2.3年）病例：1007例非风心房颤且近期有缺血性或小脑卒中史，669例服抗凝药房颤的认知和处置第68页治疗方案：抗凝者（华法林）INR2.5-4.0(靶目标3.0)ASP300mg/d，抚慰剂结果：

年事件发生率：抗凝组8%，抚慰剂组17%,RR0.34阿斯匹林组15%抗凝剂比阿斯匹林显著有效，但抗凝组出血发生率高（2.8%vs0.9%)抗凝组：INR2-3.9有效，INR<2无效，≥5出血发生率高。房颤的认知和处置第69页

SPAF（StrokePreventioninAtrialFibrillation)NEnglJMed1990,322:863-8Circulation1991,84:527-39目：研究非风心瓣膜病房颤病人服华法林和阿斯匹林对缺血性脑卒中和体循环栓塞有效性设计：随机、开放(华法林)，双盲(ASP-Placebo)，抚慰剂对照，平行研究。随访：平均1.3年治疗方案：华法林INR2.0和3.5，Aspirin325mg/d房颤的认知和处置第70页病例：组1：适合接收华法林治疗627例（210W，206A，211P）组2：不适合接收华法林治疗703例（346A，357P）结果：组1：中风和体循环栓塞发生率华法林2.3%/年，抚慰剂7.4%/年。死亡或最初事件发生危险华法林降低58%全部病例中，阿斯匹林发生率3.6%/年，危险性减少42%（与抚慰剂对照）。房颤的认知和处置第71页

SPAFII.Lancet1994,343:687-91目：评价华法林和阿斯匹林在两种不一样年纪房颤病人预防缺血性脑卒中有效性。设计：随机、开放、平行随访：平均2.3年病例：1100例（715例年纪≤75岁，385例年纪>75岁）。治疗方案：WarfarinINR2.0-4.5ASP325mg/d结果：≤75岁组，事件发生率W1.3%A1.9%P=0.24>75岁组，事件发生率W3.6%A4.8%P=0.39出血发生率W1.6%A4.2%P=0.04房颤的认知和处置第72页

SPAFIIIEurHeartJ1994,15Suppl:28目标：1）评价高危房颤病人固定低剂量华法林+阿斯匹林组是否比据INR调整华法林用量组有效，不过安全和耐受性好。2）阿斯匹林在低危房颤病人中可接收脑卒中发生率（<3%）。3）评价TEE选择抗凝作用。随访：3年病例：1724例房颤,680例低危组,1044例高危组（平均年纪72岁，44%有心衰）。房颤的认知和处置第73页治疗方案：低危组：Aspirin325mg/d高危组：华法林INR2.0-3.0（常规治疗组）或固定华法林0.5-3.0mg/d(INR1.2-1.5)+ASP:325mg/d结果：高危组：低剂量华法林（0.5-3.0mg/d)脑卒中发生率高，中止试验。年死亡率：低剂量法华林组7.9%，常规组1.9%常规剂量华法林(INR2.0-3.0)作为大多数房颤病人有效治疗方法。房颤的认知和处置第74页SPINAF（StrokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillation)NEngJMed1992,327:1406-12设计：随机、双盲、抚慰剂对照随访：3年病例：571例，慢性非风湿房颤病人，其中46有脑梗塞史治疗方案：华法林2mg/片，INR1.4-2.8或抚慰剂组结果：中风发生率：华法林0.9%，抚慰剂4.3%，RR0.79房颤的认知和处置第75页PATAF（ＰrimarypreventionoArterialThormbo-embolismInpatientwithnon-valvularAtrialFibrillation)JACC1998,31Suppl:344A目：比较２种剂量华法林和阿斯匹林对非瓣膜房颤病人预防缺血性脑卒中和体循环栓塞效果。设计：随机、开放随访：2.7年病例：729例（>60岁）连续或间断性房颤病人治疗方案：华法林据INR分为2组：INR2.5-3.5或1-1.6，阿斯匹林150mg/d结果：总死亡率2%，阿斯匹林组和低剂量华法林组共为10%。房颤的认知和处置第76页

Framingham研究：非风湿性房颤5.6倍风心病房颤17.6倍风心病换瓣后，绝反抗凝。

非瓣膜病房颤发生血栓栓塞8个高危原因有：高血压、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄（＞75岁）尤其是女性、冠心病、左房扩大（＞50mm）、左室功效下降（LVEF≤0.40）。房颤的认知和处置第77页几个大规模临床试验（BAAT、AFASAK、SPAF、SPAFII），综合结果显