儿科抗菌药物合理使用专家讲座

儿科抗菌药品合理应用

(年)扬州市妇幼保健院（药事科张鹏飞）儿科抗菌药物合理使用专家讲座第1页抗网填报工作中，用药合理性评价是整个填报工作中重点和难点，围手术期用药评价，有明确规范，儿（内）科用药多为治疗性使用抗菌药品，合理性评价相对复杂。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第2页

儿童药动学特点儿科抗菌药品合理使用评价病例分析儿科抗菌药物合理使用专家讲座第3页

儿童期，尤其是婴幼儿期，是感染性疾病高发年纪段，抗菌药品使用频率高，而抗菌药品使用，不但要考虑药效学特点，还要考虑药动学特点。因为儿童期不一样阶段小儿体重、对药品代谢及生理特征影响，疾病种类差异，儿童期抗菌药品使用有不一样于成人特点。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第4页新生儿（出生28天内）药动学特点：药品吸收新生儿出生后24-48小时内，胃液pH约为1-3，出生后10天左右回升至6-8，靠近中性，然后渐降，至2岁后才逐步到达成人水平。新生儿口服抗菌药品吸收差异较大，应亲密观察疗效，注意调整剂量。新生儿肠管相对成人长，吸收面积相对增大，肠壁薄，粘膜血管丰富，通透率高。药品更易吸收血药溶度达峰时间也快，药品稍有过量即会引发不良反应。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第5页药品分布新生儿体液总量普通约为体重80%（成人60%），水溶性药品相对分布容积增大，血中药品浓度相对变低。按体重计算药量则应需要相对较大剂量。新生儿脂肪含量低，脂溶性药品分布容积相对较小，血中游离药品浓度增大，易出现中毒。新生儿脑组织富含脂质，血脑屏障发育还未完善，脂溶性药品易分布入脑，而发生中枢神经系统不良反应，不过，易被药品透过血脑屏障，亦可有利于抗菌药品对细菌性脑膜炎治疗。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第6页与血浆蛋白结合率：新生儿血浆蛋白含量少，药品与其结合率较成人低，造成游离血药浓度过高，使其药理作用增强而发生不良反应甚至中毒。因为新生儿出生后红细胞大量破坏，不但造成血胆红素浓度很高生理性黄疸。胆红素与药品竞争结合血红蛋白，造成：1、药品游离型浓度增高出现毒性。2、胆红素被置换，发生高胆红素血症，进入脑脊液与脑核蛋白结合引发核黄疸。如头孢曲松。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第7页药品代谢新生儿肝脏约占体重4%（成人2%），但因为新生儿肝未发育成熟，在解毒、结合等代谢功效方面是很微弱。主要经肝脏代谢药品如：氯霉素，需个体化给药，不能进行血药浓度监测，不可选取。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第8页药品排泄新生儿肾脏去除功效较差，可使药品浓度过高，半衰期延长。主要经肾脏排泄药品青霉素类、头孢类减量使用。如：阿莫西林克拉维酸钾儿科为每次30mg/千克，每8小时给药一次。新生儿每次30mg/千克，每12小时给药一次。肾脏毒性大抗菌药品如万古霉素，必须进行血药浓度监测，个体化给药。总而言之：新生儿用药不能简单按照婴幼儿用药使用方法用量，更不能参考成人用药。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第9页婴幼儿期生长发育快速，体格发育显著加紧，各器官功效功效也日趋成熟，但发育依然还未成熟。所以婴幼儿用药仍应考虑药品吸收、分布、代谢、排泄情况慎重用药。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第10页儿科抗菌药品使用合理性评价品种选择1、依据病原学种类及药敏试验结果，并结合患儿病情和生理功效情况选取抗菌药品。2、在不能得到病原菌种类及药敏试验情况下，先经验用药。经验用药要选择能覆盖主要病原菌药品，以降低治疗失败危险性。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第11页我院几个儿科常见病经验用药：急性支气管炎细菌、病毒都可能成为病原菌。小婴儿和病程大于7天患儿，细菌感染可能性大大增加。最主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。经验用药：在白细胞总数偏低或正常范围，C-反应蛋白正常，考虑为病毒感染，予对症治疗。细菌性支气管炎经验性治疗首选青霉素类如青霉素、阿莫西林，也可选头孢呋辛、头孢克洛。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第12页小区取得性肺炎（CAP）由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌）、支原体、衣原体。出生20天后各年纪期小儿CAP首位细菌病原菌为肺炎链球菌。3月-5岁小儿流感嗜血杆菌常见。6个月以内小儿肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见。5岁以上支原体感染常见。经验用药：轻症，门诊予口服头孢克洛，阿莫西林，不能口服予静滴阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾。中、重度感染，住院治疗可选取头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。怀疑有支原体感染时能够联合使用大环内酯类和头孢菌素类抗菌药品。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第13页感染性腹泻常见病原菌有轮状病毒、腺病毒、大肠埃希菌、空肠弯曲菌、志贺痢疾杆菌等。经验用药：病毒感染采取补液和支持疗法。细菌感染选二、三代头孢。同时有抗菌药品使用史，考虑抗菌药品相关性腹泻可能。病原菌为艰难梭菌，轻症采取微生态制剂，重症予甲硝唑或万古霉素。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第14页尿路感染病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，主要是大肠埃希菌，也有革兰阳性球菌和真菌感染。经验用药：轻症口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛。中、重症用二、三代头孢类，如：头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第15页化脓性脑膜炎病原菌与患儿年纪亲密相关。新生儿时期以B族β溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌K1菌株常见。婴幼儿多由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致。学龄前和学龄儿童以脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌感染更为多见。经验用药选取氨苄西林、青霉素、头孢曲松。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第16页给药剂量依据照药品说明书剂量，按千克体重计算。重症时使用时按照治疗量上限给药，轻症时按照治疗量下限给药。中枢神经系统感染时按照治疗量上限给药，单纯性下尿路感染时按照治疗量下限给药。最大剂量不宜超出成人剂量。常见问题：给药剂量超说明书用量。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第17页给药路径轻症并能口服患儿，选取口服吸收完全药品，无须采取静脉或肌肉给药。口服药品要考虑到患儿依从性。新生儿宜采取静脉给药。口服抗菌药品吸收差异性大，肌注吸收不规则且以发生注射部位红肿、结节、坏死等不良反应。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第18页给药次数严格按照药品说明书，但同时要注意不一样年纪患儿及肝肾功效异常患儿反抗菌药品吸收、分布、代谢和消除差异。常见问题：如每12小时一次，就不应把两瓶输液中稍间隔就算作每12小时一次。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第19页疗程抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用到体温正常、症状消退后72-96小时。但如化脓性脑膜炎、溶血性链球菌扁桃体炎等需较长疗程方能彻底治愈。可参考儿科各疾病治疗疗程。常见问题：疗程过长，从入院到出院。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第20页抗菌药品更换普通患儿用药72小时或重症感染患儿用药48小时后，可依据临床反应或病原学检验结果病原菌种类及药敏检验，决定是否需要更换抗菌药品。常见问题：患儿在用药后，治疗效果不佳时，常见换药无依据情况。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第21页儿科（小儿内科）预防性用药抗菌药品用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；用于预防任何细菌入侵．则往往无效。抗菌药品用于预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药。则经常不能到达目标。患儿原发疾病能够治愈或缓解者，预防应用抗菌药品可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺点者)，预防应用抗菌药品则尽可能不用或少用；对免疫缺点者．以严密观察其病情．一旦出现感染征兆时．在送检相关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患儿。中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组儿科抗菌药物合理使用专家讲座第22页病例分析儿科抗菌药物合理使用专家讲座第23页病例1（医嘱点评病例）儿科患儿，男，7月，9.8kg，10天前有咳嗽，渐加重，呈阵发性连声咳，有痰。入院前门诊予“喜炎平、头孢替胺”输液治疗2天。停药4天后，病情重复。血常规白细胞7.37×10^9/L，中性细胞比率21.10%，CRP≤5mg/L，血沉40mm/h,肝肾功效均正常。查体：T:36.2℃，P110次/分，肺部闻及粗湿罗音及少许喘鸣音，结合胸片诊疗为支气管肺炎。阿莫西林克拉维酸钾0.3g+0.9%氯化钠30ml/静滴q8h入院后第3天，患儿有3次黄稀便，查大便常规示脓细胞1-2/HP,红细胞+。咽拭子病毒七项示副流感病毒3（+）。儿泻停颗粒0.5包口服tid,干扰素10ug+0.9%氯化钠2ml/雾化bid儿科抗菌药物合理使用专家讲座第24页入院后第7天患儿有发烧，T38.2℃，无咳喘，血常规白细胞：4.71×10^9/L中性细胞比率35.20%，考虑为继发上呼吸道感染。用药：利巴韦林0.1g+5%葡萄糖100ml/静滴qd

入院后第9天患儿体温仍有波动，偶有咳嗽，稍喘。用药：停用阿莫西林克拉维酸钾，改用阿奇霉素0.08g+5%葡萄糖100ml/静滴qd入院第10天患儿体温正常，偶有咳嗽。面部、躯干部密集大小不等斑丘疹。医生考虑为病毒疹。入院第11天，患儿皮疹逐步消退，予出院。分析：患儿全身出皮疹，除了有病毒疹可能，还应考虑有药品疹可能。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第25页分析：患儿为在院外发生肺炎，为小区取得性肺炎，病原菌为有病毒、细菌、支原体、衣原体。依据患儿为婴儿，且病程长，依据血常规、CRP、血沉等检验结果，考虑为病毒感染。小婴儿，病毒性肺炎易继发细菌感染，且血沉快，有合并细菌感染可能，可使用抗菌药品预防感染。常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。入院后经验用药予阿莫西林克拉维酸钾，药品品种选择合理，使用剂量为常规量30mg/kg/次，q8h。患儿9.8Kg，使用0.3g，q8h。剂量、用药次数合理。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第26页入院后3天，患儿有腹泻。病程中抗菌药品使用时间长，有抗菌药品相关性腹泻可能，且患儿明确为副流感病毒3感染，血常规正常，患儿病情也有显著好转，可停用阿莫西林克拉维酸钾，服用微生态制剂。抗菌药品使用疗程不合理。患儿在治疗恢复期，发生了院内感染，经典上呼吸道感染，有发烧，但各项检验结果均显示为病毒感染，仅需对症处理。而医生停用阿莫西林克拉维酸钾，使用阿奇霉素。阿奇霉素为无指征用药，更换药品不宜。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第27页病例2（查房病例）儿科患儿男26月，体重10kg，高热1天伴有流涕咳嗽入院。入院查体双侧扁桃体Ⅰ-Ⅱ°肿大，表面脓苔，充血显著。诊疗为化脓性扁桃体炎。入院后查血常规：白细胞23.59×10^9/L中性细胞比率26.10%淋巴细胞比率66.20%，降钙素0.45ng/ml。用药：头孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/静滴q8h

热毒宁6ml+5%葡萄糖100ml/静滴qd儿科抗菌药物合理使用专家讲座第28页入院后第四天，患儿仍有发烧，T39℃以上，扁桃体Ⅰ°肿大，咽部脓性分泌物增多。降钙素0.91ng/ml。用药：药师查房，提议停用头孢唑肟，改用阿莫西林克拉维酸钾0.3g+0.9%氯化钠50ml/静滴q8h入院后第五天，患儿体温正常，咽部表面脓性分泌物降低。使用阿莫西林克拉维酸钾6天后，复查血常规白细胞9.16×10^9/L中性细胞比率17.30%。扁桃体表面稍肿，未见脓性分泌物。予出院。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第29页分析：患儿细菌感染明确，有抗菌药品使用指征，入院时已采血做细菌培养及药敏试验，在培养结果没出前，先予经验用药。药品选择要能覆盖化脓性扁桃体炎常见病原菌。化脓性扁桃体炎常见病原菌为溶血性链球菌、葡萄糖球菌、肺炎双球菌等，使用青霉素类或一、二代头孢对上述致病菌有很好效果。医生予头孢唑肟抗感染，药品选择不宜。头孢唑肟为三代头孢菌素，对革兰阳性球菌效果不及一、二代头孢。用药误区：病情越重，选择头孢代数越高，选择药品越贵。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第30页药学查房提议：用药四天后，患儿体征未有好转，连续发烧，降钙素升高，感染未能控制，停用头孢唑肟，使用阿莫西林克拉维酸钾，使用方法用量按照30mg/kg/次，每8小时一次。更换药品合理，阿莫西林克拉维酸钾使用方法、用量合理。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第31页病例3（药学会诊病例）新生儿科患儿，足月儿，女，16天，体重4.19kg，有发烧，入院查体：T：38.8℃，神志清楚，反应差，无抽搐，心率160次/分，两肺未及显著啰音。病程中，纳少，伴有吐奶，非喷射性。血常规白细胞4.82×10^9/L，中性细胞比率63.20%，CRP5.6mg/L,降钙素88ng/L,诊疗为新生儿感染。有脑膜炎可能。用药：头孢美唑0.16g+10%葡萄糖2ml/静脉注射，q12h。喜炎平20mg+5%葡萄糖50ml/静滴，qd入院第二天，主诊医生查房，高度怀疑为化脓性脑膜炎，做脑脊液穿刺，做细菌培养、药敏、脑脊液常规。脑脊液常规示：浑浊，蛋白定型弱阳性，白细胞数480010^6/L。脑脊液生化示总蛋白6.9g/L,葡萄糖0.86mmol/L。降钙素88ng/ml依据检验结果，化脓性脑膜炎诊疗明确。同时要求药学会诊。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第32页分析：患儿明确有感染，而且有怀疑脑膜炎，常见脑膜炎病原菌，在新生儿时期以B族β溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌K1菌株常见。药品应选择对革兰阳性、阴性菌都有作用，且能够透过血脑屏障抗菌药品。该值班医生选择头孢美唑为抗感染药品。头孢美唑为头霉素类药品，抗菌谱跟二代头孢相同，但有抗厌氧菌作用，抗菌活性较二代头孢略差。且对血脑屏障穿透能力差。为药品选择不合理。儿科抗菌药物合理使用专家讲座第33页会诊提议：抗菌药品使用应选择在脑脊液中浓度高杀菌剂，在未明确病原菌前，采取两联抗菌药品头孢曲松+阿莫西林克拉维酸钾。使用剂量均为说明书最大量。头孢曲松100mg/kg/次，qd；阿莫西林克拉维酸钾30mg/kg/次，q12h。使用头孢曲松期间，患儿不使用含钙输液。使用糖皮质激素地塞米松，抑制炎性细胞因子释放，稳定血脑屏障，降低颅内压。停用