外科感染和抗生素的合理应用专家讲座

外科感染与抗生素合理应用

黑龙江省第三医院 外科感染和抗生素的合理应用第1页外科感染

外科感染----需要用手术方法治疗（包含切开引流，异物去除及肠道、胆道渗漏修补等）感染性疾病及在创伤或手术后发生并发症。现今观点----包含外科病人在住院期间及在诊疗过程中所发生感染，尤其是在重症监护室（ICU）中发生感染。外科感染和抗生素的合理应用第2页抗生素抗生素在外科感染上应用快要一个世纪青霉素治病——致病

两个方面：预防及控制外科感染

外科感染和抗生素的合理应用第3页抗生素负面作用

微生物耐药性和菌种改变----高效抗生素变成低效或无效；滥用、乱用抗生素----不良反应：毒性反应、变态反应、菌群紊乱造成二重感染；不合理应用抗生素----徒增病人经济负担。外科感染和抗生素的合理应用第4页不一样时期外科感染中细菌耐药特点从世界范围看----革兰氏阳性球菌，包含凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等在我国----G－菌占60％以上

G＋菌&真菌感染外科感染和抗生素的合理应用第5页不一样时期外科感染中细菌耐药特点

致病菌另一主要改变趋势----

耐药菌株尤其是多重耐药菌株普遍出现：如耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素类肠球菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。外科感染和抗生素的合理应用第6页抗生素种类一、β-内酰胺类抗生素二、氨基甙类抗生素

三、氯霉素类抗生素四、多肽类抗生素五、林可霉素和克林霉素

六、喹诺酮类抗生素

七、抗厌氧菌药

八、抗真菌药

GO!GO!GO!GO!GO!GO!GO!GO!外科感染和抗生素的合理应用第7页抗生素合理应用

外科感染和抗生素的合理应用第8页第一，选择要合理

病源菌明确普通葡萄球菌----苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。

MRSA----加酶抑制剂青霉素、丁胺卡那霉素或万古霉素。

肠球菌----美洛西林、舒安西林、安灭菌、丁胺卡那霉素、亚胺配能或万古霉素。

大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属----氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢菌素。

外科感染和抗生素的合理应用第9页病源菌明确对第三代头孢菌素耐药克雷伯菌属----头孢西丁或头孢美他醇。

产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌----第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺配能。

绿脓杆菌----哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。

厌氧菌----甲硝唑、替硝唑。

外科感染和抗生素的合理应用第10页病原菌不明时，要针对该部位感染最常见细菌、结合平时掌握细菌耐药情况选择用药。外科感染和抗生素的合理应用第11页病原菌不明软组织创伤感染----葡萄球菌或链球菌

坏死性筋膜炎、咬伤感染----厌氧菌

烧伤感染----绿脓杆菌，葡萄球菌和肠道杆菌

腹腔感染----肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌肺部感染----大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌

尿路感染----肠道杆菌和葡萄球菌；

静脉导管相关感染----葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓菌颅内感染—耐甲氧西林金葡菌，绿脓杆菌外科感染和抗生素的合理应用第12页第二，配伍要恰当

联适用药----病原菌未明严重感染、一个抗生素不能控制感染、各种细菌引发混合感染。最合理配伍----β-内酰胺类加氨基甙类抗生素，二者有协同作用。外科感染和抗生素的合理应用第13页第三，方案要合理用药剂量----确保在血和组织中到达有效浓度（四倍MIC以上）、不引发显著毒副作用。外科感染和抗生素的合理应用第14页氨基甙类、喹诺酮类杀菌活性与浓度呈正相关“抗生素后疗效”氨基甙类----将全天剂量一次投予效果更加好，耳、肾毒性更小喹诺酮类----只需12小时给药一次。

外科感染和抗生素的合理应用第15页β－内酰胺类抗生素超高浓度不能提升疗效，长时间维持其有效浓度则收效良好，为此要增加给药次数，缩短间隙时间。中度以上感染----每6～8小时给药一次、静脉给药外科感染和抗生素的合理应用第16页第四，调整要适时用药方案实施以后，应在72小时评定其效果，如无特殊理由，不应频繁变动。病情好转但药敏汇报细菌耐药----不需更换，感染重者可加药病情无好转甚至恶化----分析，调整。已用β－内酰胺类，可加氨基甙类。已联适用药，可考虑使用喹诺酮类。方案屡次调整病情仍不好转----有没有真菌或少见病原微生物感染？

外科感染和抗生素的合理应用第17页第五，危重感染经验用药

“全方面覆盖”方针外科感染和抗生素的合理应用第18页几个经验用药方案β－内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次滴入。哌拉西林(氧哌嗪-)（8－12）ｇ/ｄ（针对G－杆菌）加氯唑西林(邻氯-)(3-5)g∕d加丁胺卡那霉素（0.6－0.8）g/d头孢羧肟（fortum）(3-6)g/d加丁胺卡那霉素。此方案最适合用于绿脓杆菌感染。亚胺配能(tienam)2g/d。适合用于其它抗生素无用者。氨曲南（3～6）g/d(针对G－杆菌)加万古霉素2g/d(分2－3次静滴)加丁胺卡那霉素(或其它氨基甙类)。尤其适合用于MRSA感染。外科感染和抗生素的合理应用第19页第六，抗真菌经验治疗

重症感染，经广谱、强效、足量抗生素治疗1周以上仍无好转，兼有下述情况之一者，可考虑抗真菌经验治疗：①口咽部或痰中、尿中找到真菌；②原因不明进展性肺、肝、肾功效不全；③有显著免疫功效低下；④使用皮质激素或免疫抑制剂；⑤长时间静脉营养。首选氟康唑，原抗菌素仍用或减量。

外科感染和抗生素的合理应用第20页抗生素

在围手术期应用外科感染和抗生素的合理应用第21页抗生素在围手术期应用—

应用指征清洁手术感染发生率2％~5％腹部清洁手术中未给抗生素预防者感染发生率比用药者高出10倍。神经外科高3倍。不用抗生素:清洁或污染手术，预计伤口感染发生率<5％清洁手术、病人抵抗力正常、手术室环境良好、无置引流应用抗生素:病人抵抗力弱、贫血、糖尿病、脾切后、长久用激素置放假体、人造血管或缺损补片，手术时间较长手术较大，主要器官，颅脑心脏。

外科感染和抗生素的合理应用第22页抗生素在围手术期应用—

应用方法预防感染成功关键----用药方法当前临床应用存在问题----用药过晚、应用时间过长、选药不妥外科感染和抗生素的合理应用第23页抗生素在围手术期应用—

应用方法强调：①手术即将开始前静脉用药；②有针对性选取广谱杀菌剂：头颈、四肢（Ｇ＋）----头孢曲松，他啶，腹腔（G－）----广谱青霉素或第二、三代头孢菌素食管、大肠或包括女性生殖器官者----抗生素加抗厌氧菌。第二、三代头孢菌素是当前最惯用者----杀菌力强、谱广、渗透力强、效长、浓度高、价宜、副作用小外科感染和抗生素的合理应用第24页抗生素在围手术期应用—

应用方法③应用时间要短，一次性用药----手术后继续用药数天并不能降低感染率。术前2小时至术后24小时。最长不超出48小时。使用率〈30%。④局部应用抗生素新进展----抗生素缓释系统庆大霉素－PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）骨水泥和庆大霉素－PMMA明胶海绵外科感染和抗生素的合理应用第25页重视抗生素

不良反应

外科感染和抗生素的合理应用第26页1.毒性反应抗菌药品引发生理、生化等异常及组织、器官病理改变。

氨基甙类和一些头孢菌素----肾毒性大剂量青霉素----“青霉素脑病”；喹诺酮类和大剂量甲硝唑----头痛、头晕及听神经损害两性霉素Ｂ及酮康唑----肝脏损害红霉素、万古霉素----血栓性静脉炎外科感染和抗生素的合理应用第27页2.变态反应

过敏性休克----最常见青霉素“红人综合征”----上半身潮红、搔痒、胸痛、血压下降万古霉素外科感染和抗生素的合理应用第28页3.菌群紊乱造成二重感染

抗生素相关性肠炎，伪膜性肠炎----林可霉素类、氨苄西林等β－内酰胺类药品各种真菌感染外科感染和抗生素的合理应用第29页重视抗生素不良反应—

防治标准

详问过敏史、严格皮试、慎用毒性强药品、不长时间大剂量应用广谱抗生素等。如出现上述不良反应时应区分不一样情况及时采取必要办法，如停药、换药等治疗。外科感染和抗生素的合理应用第30页医院ICU感染

控制与预防外科感染和抗生素的合理应用第31页医院ICU感染ICU----医院高感染率科室无法防止原因----病人本身原因、必需特殊诊疗操作等改进和防止原因----环境原因、诊疗操作中易于造成污染和感染很多步骤、抗生素和其它药品合理应用外科感染和抗生素的合理应用第32页医院ICU感染控制与预防标准1.严格区分建筑中清洁区、半清洁区及污染区；2.认真进行培训和监控ICU全体医护人员感染控制技术；3.预防医院内交叉感染；4.改进病人状态；5.合理应用预防性及治疗性抗生素外科感染和抗生素的合理应用第33页降阶梯治疗策略外科感染和抗生素的合理应用第34页“降阶梯治疗策略”

提出背景反抗严重细菌感染临床研究中提出严重感染病人死亡主要原因----感染确诊后起始治疗不适当外科感染和抗生素的合理应用第35页“降阶梯治疗策略”

提出背景早期治疗不充分数据显示，73%病人起始抗生素治疗覆盖面不足早期治疗不充分结果是不可逆----严重感染病人根本就没有时间等候逐步改进治疗方案

外科感染和抗生素的合理应用第36页“降阶梯治疗策略”

提出背景确保严重感染患者良好预后关键----起始适当抗生素治疗防止使用无须要抗生素所带来耐药“降阶梯治疗”概念正是对上述两方面进行综合考虑后所采取反抗严重感染治疗伎俩外科感染和抗生素的合理应用第37页“降阶梯治疗”策略

理论基础

经验性选取广谱抗生素以覆盖全部可能致病菌，对于危重病患者而言可能是最好治疗。

一旦怀疑感染，就需尽快使用对革兰阴性和革兰阳性细菌都有效广谱抗生素每个医院需掌握当地及当前微生物学资料，预计可能致病菌及药敏情况，这一点非常主要外科感染和抗生素的合理应用第38页“降阶梯治疗”策略

用药标准

起始治疗第一阶段----依据经验使用广谱抗生素，覆盖全部可能病原菌起始治疗后第二阶段----得到最初培养结果和药敏资料，再依据细菌培养结果或病人临床反应，改用窄谱抗生素

外科感染和抗生素的合理应用第39页应用“降阶梯治疗”策略

使病人获益使用呼吸机而引发肺炎（VAP）、医院取得性肺炎（HAP）、严重小区取得性肺炎（