甲状腺疾病实验室检查及临床意义

甲状腺疾病试验室检验及临床意义

甲状腺疾病实验室检查及临床意义第1页甲状腺概述甲状腺疾病试验室检验甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺本身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定内容甲状腺疾病实验室检查及临床意义第2页甲状腺解剖及组织学甲状腺激素合成、储存、释放，转运，代谢，调控甲状腺功效生理改变甲状腺概述甲状腺疾病实验室检查及临床意义第3页人体内最大含有特异性内分泌功效器官。蝶型，重10-30g，每侧叶2.5-4cm(长)*1.5-2cm(宽)*1-1.5cm(厚)。血供丰富，血流速约5ml/g/min。甲亢时腺体血流显著增加，在腺体下极表面闻及杂音，甚至触及震颤。主要由甲状腺滤泡组成，滤泡内含胶质。滤泡细胞合成甲状腺球蛋白(Tg),并排入滤泡腔。T4和T3在细胞胶质面Tg上合成。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。甲状腺解剖和组织学甲状腺疾病实验室检查及临床意义第4页甲状腺激素碘酪氨酸（Tyr）反T3：3,3',5'-T3生物活性很大程度上取决于碘原子位置，T3效力是T43-8倍，反T3是无活性代谢产物。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第5页胃肠I-血液I-I-过氧化酶(TPO)IoTG酪氨酸（Tyr）碘化MITDIT缩合偶联MIT+DITDIT+DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化蛋白水解酶T3T4MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸TG：甲状腺球蛋白摄取血液甲状腺激素合成、贮存、释放甲状腺疾病实验室检查及临床意义第6页T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输，

一个是与血浆蛋白结合（＞99%）另一个则呈游离状态二者之间相互转化，维持动态平衡三种主要甲状腺激素转运蛋白：甲状腺素结合球蛋白（TBG，运载循环中甲状腺激素70%）甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)白蛋白甲状腺激素转运甲状腺疾病实验室检查及临床意义第7页T3与20%T4在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液深入分解，随粪便排出。其余80%T4在外周组织脱碘酶（5′脱碘酶或5脱碘酶）作用下，生成T3（占45%）与rT3（占55%，95％以上rT3来自T4在外周脱碘作用）。甲状腺激素代谢甲状腺疾病实验室检查及临床意义第8页T4代谢去除率为天天10%，血浆t1/2为7天（若患者几天不能经口服药暂停给药不会造成损害），故L-T4补充时可天天服药1次，治疗2-4周后复查。T4血药浓度易经过血清FT4和TSH水平检测。T3血浆t1/2为1天。rT3血浆t1/2为0.2天。T3和rT3快速去除主要其与甲状腺结合蛋白亲和力较低甲状腺疾病实验室检查及临床意义第9页经典下丘脑-垂体-甲状腺轴垂体和外周脱碘酶调整T4、T3作用甲状腺本身对激素合成自我调整：以适应碘摄取波动于50ug-数mg时仍保持正常甲状腺激素分泌。机体对碘摄取不足主要适应机制是优先合成T3而不是T4TSH受体本身抗体对甲状腺功效刺激或抑制甲状腺功效调控甲状腺疾病实验室检查及临床意义第10页下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3、T4㊉㊉㊀㊀下丘脑–腺垂体–甲状腺轴甲状腺疾病实验室检查及临床意义第11页(一).妊娠期甲状腺功效孕期第一阶段：雌激素影响使TBG↑使TT3、TT4↑，结构与TSH相同HCG升高造成游离T3、T4轻度升高，TSH轻度下降。孕期第二、三阶段：母体血容量↑，胎盘中Ⅲ型脱碘酶对T3、T4灭活，造成T4需求增加，母体GFR↑,加大对碘化物排泄，加上胎儿所需碘由母体提供，在低碘地域可致T4↓、TSH升高和甲状腺肿。甲状腺功效生理改变甲状腺疾病实验室检查及临床意义第12页TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周到达平台,并连续妊娠全过程因为TBG浓度增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐步回升妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平甲状腺疾病实验室检查及临床意义第13页甲状腺疾病实验室检查及临床意义第14页(二)胎儿甲状腺功效第11周胎儿下丘脑、垂体产生TRH、TSH，甲状腺开始摄碘第18-20周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。第26周胎儿甲状腺功效完整建立。出生前血清T4↑↑(妊娠第35～40周达峰)，FT4↑，血清TSH↑(妊娠第24～28周达峰)，但T3维持低水平，因胎盘Ⅲ型脱碘酶↑，T4转换为rT3。由胎儿甲状腺和外周组织产生T3十分有限。胎儿发育所需T3都是依靠Ⅱ型脱碘酶在组织局部使T4转换为T3而提供。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第15页(三)新生儿甲状腺功效新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH↑↑，30min～48h达峰值，一周后恢复。T4、T3受TSH刺激,数小时内升高，1～2天达高峰，1～2周下降，4周后降到成人水平。(四)老年人甲状腺功效普通FT4在正常范围内，TSH稍低，T3水平下降(T4转换率降低)，T3/T4趋于降低。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第16页甲状腺疾病是临床常见病和多发病。甲状腺疾病可按甲状腺功效情况分为二大类。甲状腺功效亢进甲状腺功效减退甲状腺疾病依据其病变性质可分为四大类。1）单纯性甲状腺肿2）甲状腺炎3）甲状腺肿瘤4）甲状腺发育异常甲状腺疾病甲状腺疾病实验室检查及临床意义第17页《中国首次十城市小区居民甲状腺疾病流行病学调查》起源：年滕卫平教授等10城市流行病学调查结果甲状腺疾病实验室检查及临床意义第18页甲状腺疾病全国性流调结果，我国现有最少9000万甲减患者、1000万甲亢患者、1000万甲癌患者和2亿甲状腺结节患者（3亿甲状腺疾病患者）整体治疗率不足5%全社会重视甲状腺疾病、共同增强甲状腺健康意识，学习疾病防治知识甲状腺疾病实验室检查及临床意义第19页甲状腺周年9月，甲状腺国际联盟建立“世界甲状腺日”，选定5月25日为“世界甲状腺日”。由国际甲状腺联盟发起，每年5月25日所在周，为“国际甲状腺知识宣传周”，又称甲状腺周（InternationalThyroidAwarenessWeek）意在提升公众对于甲状腺疾病知晓率，从而提升和改进甲状腺疾病就诊率和治疗率。年-第九届国际甲状腺疾病防治宣传周主题为“其实不怪你，查查甲状腺”甲状腺疾病实验室检查及临床意义第20页甲状腺指南年AACE/ACE《甲状腺结节管理指南》，、年更新年中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》年美国甲状腺协会(ATA)《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》，年更新年ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗与治疗指南》，年更新《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》年中华医学会《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》年中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》年ATA《甲亢和其它病因造成甲状腺毒症诊治指南》中华医学会内分泌学分会《成人甲状腺功效减退症诊治指南》甲状腺疾病实验室检查及临床意义第21页甲状腺概述甲状腺疾病试验室检验甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺本身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定内容甲状腺疾病实验室检查及临床意义第22页血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和FT4甲状腺疾病实验室检查及临床意义第23页甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。TT3、TT4、FT3和FT4甲状腺疾病实验室检查及临床意义第24页循环T4约99.98%与特异血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%

甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%

白蛋白(ALB)10%

游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%TT3、TT4、FT3和FT4甲状腺疾病实验室检查及临床意义第25页结合型甲状腺激素是激素贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素活性部分直接反应甲状腺功效状态不受血清TBG浓度改变影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。主要反应结合型激素，受TBG影响很大。TT3、TT4、FT3和FT4甲状腺疾病实验室检查及临床意义第26页正常成人血清

TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）

TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不一样试验室及试剂盒略有差异）正常成人血清

FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不一样方法及试验室差异较大）T4、T3标准值甲状腺疾病实验室检查及临床意义第27页游离激素预计值当前大多数临床试验室测定FT4和FT3所采取方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度影响称为“游离激素预计值”更为适当即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高预计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低预计FT4甲状腺疾病实验室检查及临床意义第28页

甲亢时增高，甲减时降低，普通平行改变甲亢

TT3增高常较TT4增高出现更早

TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊疗更敏感

T3型甲亢诊疗主要依赖于TT3，TT4可不增高

T4型甲亢诊疗主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减

TT4在甲减诊疗中起关键作用TT4降低更显著，早期TT3可正常注意：许多严重全身性疾病可有TT3降低，并非甲减TT4、TT3反应甲状腺功效状态最正确指标甲状腺疾病实验室检查及临床意义第29页凡是能引发血清TBG水平改变原因均可影响TT4、TT3

测定结果，对TT4影响较大使TBG增高而造成TT4和TT3测定结果假性增高原因：

妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症一些药品（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而造成TT4和TT3测定结果假性降低原因：

低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症各种药品（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素影响TT4、TT3原因甲状腺疾病实验室检查及临床意义第30页血清FT4和FT3测定敏感性和特异性很好稳定性较差，且当前检测方法尚不准确。受疾病及药品等原因影响疾病影响：血清TBG显著异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及一些NTI(如肾衰）等药品影响：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英钠、利福平等FT4↓如结果有疑问可参考总激素测定值或用其它方法重测影响FT4、FT3原因甲状腺疾病实验室检查及临床意义第31页FT4，FT3测定一定优于TT4、TT3测定吗？当前常规使用间接测定法(免疫测定法)与最精准直接检测法比较，血清FT4、FT3结果发觉存在不一致性，有时免疫测定法偏倚甚至到达40％而血清T4、T3测定结果在血清甲状腺素结合蛋白没有改变时相当稳定。用现有检测方法，在有些情况FT4、FT3并不一定比T4、T3水平更能真实地反应甲状腺功效状态。当FT4、FT3测定可能出现偏倚时，需要测定T4、T3水平。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第32页血清TSH测定甲状腺疾病实验室检查及临床意义第33页TSH测定方法

提议选择第三代以上TSH测定方法RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法甲状腺疾病实验室检查及临床意义第34页TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值改变先于FT3和FT4

TSH测定主要性甲状腺疾病实验室检查及临床意义第35页Alog/linearinverserelationshipbetweenserumTSHandFT4，FT4水平与TSH浓度成对数/线性负相关，即FT4微小改变可引发血清TSH显著改变，甲功异常时TSH异常更早。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第36页TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选甲状腺功效正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L提议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围调整及改变TSH正常值甲状腺疾病实验室检查及临床意义第37页TSH测定临床应用①甲状腺疾病筛选：敏感，稳定，TSH-firststrategy

②诊疗亚临床甲状腺疾病只有TSH才能查出轻度（亚临床）甲状腺功效紊乱（TSH异常但FT4正常）人群调查汇报发觉亚临床甲减和甲亢分别占10%和2%③监测原发性甲减L-T4替换治疗

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）甲状腺疾病实验室检查及临床意义第38页TSH测定临床应用④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗甲状腺疾病实验室检查及临床意义第39页基于双风险评定DTC患者术后TSH抑制治疗甲状腺疾病实验室检查及临床意义第40页TSH测定临床应用⑤甲状腺功效正常病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH检测：提议采取较宽TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。

⑥中枢性甲减诊疗：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L（负反馈）若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第41页TSH测定临床应用⑦不适当TSH分泌综合征诊疗：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高者需考虑本病但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题甲状腺疾病实验室检查及临床意义第42页间接反应甲状腺功效，测定结果受垂体功效影响糖皮质激素能短暂地抑制TRH刺激下TSH释放生长抑素抑制TRH分泌TSH测定不足甲状腺疾病实验室检查及临床意义第43页血甲状腺激素与促甲状腺激素“非平衡期”在病理状态下，TSH未能完全反应甲状腺功效，甲状腺激素和TSH反馈需要一个过渡时间来重新适应、重新调整。在这段时期，血FT3、FT4和TSH浓度出现矛盾现象，FT3、FT4已正常，但TSH仍升高或降低现象（滞后效应）TSH测定不足甲状腺疾病实验室检查及临床意义第44页甲状腺疾病治疗中（甲亢采取ATD治疗期或甲减L-T4治疗期），TSH水平改变迟于FT4水平改变。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第45页TSHomaorTHresistance中枢甲减NTI原发甲减甲亢甲状腺疾病实验室检查及临床意义第46页甲状腺本身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAb甲状腺疾病实验室检查及临床意义第47页国际推荐命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定标准化主张采取MRC国际参考试剂

甲状腺本身抗体抗体甲状腺疾病实验室检查及临床意义第48页TPOAb甲状腺过氧化物酶（TPO）是一个仅在甲状腺细胞表示跨膜蛋白TPOAb是一组针对不一样抗原决定簇多克隆抗体TPO是甲状腺微粒体抗原主要成份，TPOAb是甲状腺微粒体抗体（TMAb）活性成份可能对甲状腺细胞有细胞毒性作用，参加组织破坏过程，与甲状腺功效低下相关甲状腺疾病实验室检查及临床意义第49页①诊疗本身免疫性甲状腺疾病②本身免疫性甲状腺疾病危险原因③干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲减危险原因④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功效异常危险原因⑤Down′s(唐氏）综合征患者出现甲减危险原因⑥妊娠期间甲状腺功效异常或产后甲状腺炎危险原因⑦流产和体外授精失败危险原因TPOAb测定临床应用甲状腺疾病实验室检查及临床意义第50页甲状腺疾病实验室检查及临床意义第51页

一组针对Tg不一样抗原决定簇多克隆抗体

认为TgAb对甲状腺无损伤作用

Tg和TgAb均高度异质性，测定方法标准化困难测定方法经历与TPOAb相同改进，敏感性显著增高。TgAb(甲状腺球蛋白抗体)甲状腺疾病实验室检查及临床意义第52页本身免疫甲状腺疾病诊疗意义与TPOAb基本相同抗体滴度改变与TPOAb含有一致性在分化型甲状腺癌(DTC)患者，TgAb测定主要用作血清Tg测定辅助检验血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，进行Tg测定每一份血清标本均应同时测定TgAbTgAb测定临床应用甲状腺疾病实验室检查及临床意义第53页广义TRAb最少有三大类：TSH受体抗体（狭义TRAb）

也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提醒存在针对TSH受体本身抗体，不能说明抗体含有刺激或抑制功效。TSH刺激抗体（TSAb)

含有刺激TSH受体、引发甲亢功效，是Graves病致病性抗体。TSH刺激阻断抗体（TSBAb)

含有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引发甲减功效，是部分本身免疫甲状腺炎致病性抗体。个别本身免疫性甲状腺疾病患者能够出现TSAb和TSBAb交替出现现象，临床表现为甲亢与甲减交替改变。TRAb(TSH受体抗体)甲状腺疾病实验室检查及临床意义第54页测定TRAb(指TBII)采取放射受体分析法(RRA)，为当前大多数临床试验室常规检测项目。测定TSAb和TSBAb采取生物分析法，通常仅用于研究工作普通来说，存在高滴度TRAb患者TSAb也阳性。TRAb测定方法甲状腺疾病实验室检查及临床意义第55页①有利于初发Graves病及“甲状腺功效正常Graves眼病”诊疗。（新诊疗GD患者80%~96%TRAb阳性）②对预测抗甲状腺药品治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发特异性和敏感性为50%，抗体阴性预测意义不大。③对于有Graves病或病史妊娠妇女，有利于预测胎儿或新生儿甲亢可能性。TRAb测定临床应用甲状腺疾病实验室检查及临床意义第56页甲状腺本身抗体在各类人群中阳性比率

TRAbTPOAbTGAbGraves’病90%70–80%20–30%本身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎HD）10–20%80–90%70–80%非本身免疫性甲状腺疾病Rare20%upto20%健康人群Veryrarerarerare甲状腺疾病实验室检查及临床意义第57页甲状腺球蛋白测定甲状腺疾病实验室检查及临床意义第58页由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存载体。血清Tg水平升高与以下三个原因相关：

甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤

TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激甲状腺球蛋白（Tg）甲状腺疾病实验室检查及临床意义第59页血清Tg正常参考范围当TSH正常时，1g甲状腺组织稳定释放1ug/LTg入血

TSH＜0.1时，1g甲状腺组织稳定释放0.5ug/LTg入血甲状腺疾病实验室检查及临床意义第60页非肿瘤性疾病甲状腺肿大多数甲亢状态时Tg升高甲状腺物理损伤，如手术继发、细针抽吸等评定甲状腺炎活动性，如亚急性甲状腺炎（炎症活动期血清Tg水平增高）诊疗口服外源甲状腺激素所致甲状腺毒症（Tg不增高）血清Tg测定临床应用甲状腺疾病实验室检查及临床意义第61页分化型甲状腺癌（DTC）人体内Tg只来自于甲状腺滤泡上皮细胞或滤泡上皮起源肿瘤细胞。因为血清Tg测定对甲状腺疾病病因诊疗缺乏特异性价值，当前临床上多用于监测分化型甲状腺癌术后复发和转移。其监测价值高低与甲状腺组织剩下多少亲密相关。当体内完全无甲状腺组织残留时，监测价值最大。血清Tg测定临床应用甲状腺疾病实验室检查及临床意义第62页血清Tg测定临床应用DTC患者接收甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应该不能测到。假如在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。反之，当体内存在大量甲状腺组织时，血清Tg监测价值就大大降低，这时血清Tg水平可能更反应是甲状腺组织大小。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第63页血清Tg测定临床应用当一个甲状腺结节患者术前出现血清Tg轻度升高不一定表示存在着甲状腺癌肿，而术后血清Tg不低，不一定表示癌肿复发或转移。要结合临床，尤其是甲状腺情况进行综合分析。血清Tg水平还受到血清TgAb水平影响，在评价分化型甲状腺癌时，需要同时测定血清TgAb水平如TgAb阳性，Tg测定结果往往不可靠。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第64页非甲状腺疾病住院患者甲状腺功效试验严重疾病患者常有甲状腺试验异常，但普通没有甲状腺本身功效异常。惯用“非甲状腺疾病(nonthyroidillness,NTI)”、“甲状腺功效正常病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）”、低T3综合征”这些术语来描述。甲状腺疾病实验室检查及临床意义第65页非甲状腺疾病住院患者甲状腺