神经外科手术麻醉专业知识培训专家讲座

神经外科手术麻醉学基础

与临床常规

杨英明神经外科手术麻醉专业知识培训第1页1.基本概念2.颅内占位手术麻醉3.后颅窝手术麻醉4.颅内动脉瘤手术麻醉5.脊髓手术麻醉6.颅外伤手术麻醉7.神经外科麻醉安全问答主要内容神经外科手术麻醉专业知识培训第2页1.颅内容积是固定不变，包含脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%），其中任何一个成份增加势必造成其它成份降低以维持正常ICP（颅内压）。2.正常CBF（脑血流）为40-50ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量15%。3.决定CBF原因包含：（1）CMRO2（脑氧代谢率）、（2）PaCO2(动脉血二氧化碳分压)、（3）CPP（脑灌注压）和脑自动调整功效、（4）PaO2（动脉血氧分压）以及（5）麻醉药品。基本概念神经外科手术麻醉专业知识培训第3页4.在37℃以下，体温每降低1℃将使CMRO2和CBF降低7％。5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大约增减1ml/100g脑组织/min。6.CPP为MAP（平均动脉压）和ICP或者中心静脉压（取较高者）之差。7.脑自动调整是指在CPP改变情况下保持CBF恒定机制。当MAP在50-150mmHg范围内改变时，自动调整机制维持CBF相对恒定。神经外科手术麻醉专业知识培训第4页8.除氯氨酮外，全部静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP（颅内压）作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。9.全部吸入麻醉药均能够降低CMRO2。然而，它们脑血管扩张作用反而能够使CBF呈剂量依赖性增多及与之对应颅内压增高。当吸入MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF平均增加幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。10.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑自我调整能力保持不变，更高浓度吸入麻醉药会损伤脑自动调整能力。静脉麻醉药不会损害脑自动调整能力。神经外科手术麻醉专业知识培训第5页11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高连续在15mmHg以上被定义为颅内高压。12.过分通气降低颅内压效能将伴随时间延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。13.过分通气使PaCO2低于35mmHg能够减弱吸入性麻醉药增加颅内压趋势。14.脑耗氧高而且高度依赖有氧性糖代谢，所以对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效脑保护方法。神经外科手术麻醉专业知识培训第6页降低ICP方法抬高头部改进脑静脉回流过分通气，降低PaCO2CSF（脑脊液）引流渗透性和其它利尿药（降低脑组织水含量和降低CSF生成）给予降低脑血容量药品（如巴比妥类、丙泊酚）防止应用脑血管扩张药品（如挥发性麻醉药）神经外科手术麻醉专业知识培训第7页颅内占位手术麻醉神经外科手术麻醉专业知识培训第8页颅内占位

幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。

幕下占位主要表现为小脑功效障碍及脑干压迫。

颅内占位症状取决于占位生长速度、部位及颅内压。神经外科手术麻醉专业知识培训第9页麻醉管理目标1．预防脑血流和颅内压不良改变。2．术后及时清醒便于评定神经功效。神经外科手术麻醉专业知识培训第10页术前ICP增高表现头疼恶心呕吐高血压

心动过缓

人格改变

意识水平改变

呼吸模式改变

视神经乳头水肿

神经外科手术麻醉专业知识培训第11页一．术前1．假如存在颅内高压，要防止给予镇静和阿片类药。2．CT及MRI检验证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。3．注意试验室检验有没有高血糖及电解质紊乱。4．注意病人精神状态。神经外科手术麻醉专业知识培训第12页二．麻醉监护1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2．预估术中可能大量出血病人应开放大静脉通路。神经外科手术麻醉专业知识培训第13页三．麻醉诱导1．诱导开始前及诱导开始后均应使病人过分通气以降低ICP。2．要求诱导平稳，防止呛咳、屏气等加重颅内高压。神经外科手术麻醉专业知识培训第14页3．诱导药品为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依靠咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1mg/kg）。神经外科手术麻醉专业知识培训第15页4．司可林可增高ICP，应尽可能防止使用，除非病人有潜在困难气道。5．在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神经刺激器确认肌肉松弛)要充分，防止因为呛咳引发ICP增高。神经外科手术麻醉专业知识培训第16页6．加强型气管导管，妥善固定。7．保持体循环血压平稳（MAP50-70mmHg），在维持CPP同时防止ICP增高而影响大脑灌注。8．对于诱导过程中体循环血压过高病人可给予艾司洛尔（不伴心动过缓）或增加诱导药品剂量。尽可能防止使用血管扩张药以免增加CBF及ICP。神经外科手术麻醉专业知识培训第17页四．麻醉维持1．幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。防止颈部过分屈曲和旋转。2．若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg单次静推）加深麻醉。神经外科手术麻醉专业知识培训第18页3．若病人心率快、体循环血压高则切皮前不应皮下注射含肾上腺素生理盐水。4．机械通气应维持适度过分通气（PaCO2在25-30mmHg左右）。神经外科手术麻醉专业知识培训第19页5．PEEP及可能增高平均气道压呼吸模式（大潮气量低呼吸频率）会影响脑静脉回流进而增加ICP。6．降低ICP而且维持充分CPP。7．静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。神经外科手术麻醉专业知识培训第20页神经外科麻醉液体管理1．标准：维持正常血容量和血清渗透压。2．林格液3．不推荐使用葡萄糖溶液。4．输血，备自体血液回收。神经外科手术麻醉专业知识培训第21页五．麻醉清醒1．气管拔管前，静脉预注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低呛咳发生率。2．拔管时防止呛咳、躁动和体循环高血压，以降低脑出血和水肿发生。神经外科手术麻醉专业知识培训第22页3．术后应激反应和继发高血流动力学改变（高血压，心动过速）能够经过给予阿片类药和血流动力学活性药来缓解。4．评定病人是否能维持气道通畅，是否需要带管在ICU继续行机械通气。神经外科手术麻醉专业知识培训第23页5．快速清醒以利于神经功效评定。延迟清醒常见于阿片类药品过量。用纳洛酮拮抗阿片类药品需慎重。6．普通不伴有猛烈术后疼痛，不需术后镇痛。7.术后应注意保持头部稳定，适当镇静加强护理，预防并发肺部感染。维持呼吸循环功效稳定是术后早期主要任务。神经外科手术麻醉专业知识培训第24页后颅窝手术麻醉

后颅窝肿瘤包含小脑半球、小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤。

桥小脑角肿瘤以听神经瘤最多见，严重时可出现声音嘶哑、饮水呛咳。小脑蚓部及第四脑室肿瘤易引发梗阻性脑积水，较早出现颅内压增高。

颅后窝肿瘤直接影响或压迫呼吸和循环中枢，生命体征可随时发生改变而直接威胁病人安全。

神经外科手术麻醉专业知识培训第25页一.术前1.需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。2.后颅窝肿瘤除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多见。3.如有呼吸功效改变，术前应查血气及肺功效，有没有呼吸中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。4.术前纠正水、电解质紊乱。5.假如不存在颅内高压，可常规给予镇静药。神经外科手术麻醉专业知识培训第26页二.麻醉监护：同颅内占位手术麻醉。

三.麻醉诱导1．诱导药品及注意事项基本同颅内占位手术麻醉。2．应防止插管操作中暴力托枕及头过分后仰所造成延髓受压。3．防止出现急性脑脊液梗阻，颅内压急剧升高。神经外科手术麻醉专业知识培训第27页四.麻醉维持1.后颅窝手术可选俯卧位、侧俯卧或者坐位。坐位发生静脉空气栓塞（发生率>25%）及颅内积气风险很高。2.麻醉维持基本同颅内占位手术麻醉。3.术中需行脑干神经电生理监测时需尽可能防止肌松药应用。4.术中牵拉肿瘤可出现循环猛烈波动。神经外科手术麻醉专业知识培训第28页5.需要抬高病人头部神经外科手术使静脉空气栓塞危险度大大增加。

在控制通气期间，ETCO2突然降低，突然出现病人自主呼吸迹象可能是静脉空气栓塞最初表现。

晚期表现为低血压、心动过速、心律失常、发绀。

经食道超声对于发觉空气栓塞是最灵敏。神经外科手术麻醉专业知识培训第29页6.当怀疑静脉空气栓塞时，马上通知外科医生。其处理以下：（1）使术野内注满液体，在骨边缘涂抹封堵物以堵住空气入口。（2）轻微压迫双侧颈内静脉以升高颅内静脉压降低空气进入。（3）将病人头部处于头低位。（4）停顿笑气吸入以防止增加静脉内气栓体积。（5）将中心静脉导管管口放置在上腔静脉和右房交接处能够最快抽吸出空气。（6）快速输液增加中心静脉压。（7）应用血管加压药纠正低血压。神经外科手术麻醉专业知识培训第30页五．麻醉清醒1.后颅窝占位手术可能损伤脑干呼吸循环中枢核团，造成围术期血流动力学波动和术后呼吸抑制。颅神经也可能受累而损害气道保护性反射。2.除个别呼吸恢复完全病人，普通保留气管导管，但要及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢影响，不主张术后早期拔管。3.其它注意事项同颅内占位手术麻醉。神经外科手术麻醉专业知识培训第31页神经外科术后并发症1．颅内高压2．惊厥3．呼衰4．神经源性肺水肿5.气栓6.心率失常神经外科手术麻醉专业知识培训第32页颅内动脉瘤手术麻醉

神经外科手术麻醉专业知识培训第33页发病率：每年有2-4%人发生动脉瘤，其中1-2%动脉瘤会破裂。临床表现：颅内出血合并突发猛烈头痛、恶心、呕吐、局灶性神经症状和意识减退。并发症：死亡、再出血和血管痉挛。心电图改变（T波倒置、U波、ST段压低、QT间期延长、和少见Q波）常会出现。麻醉管理目标：预防体循环血压突然增高造成动脉瘤破裂；便于手术暴露和靠近动脉瘤。神经外科手术麻醉专业知识培训第34页一．术前1.通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。2．颅内压增高和血管痉挛相关症状神经学评定。3.评定心电图改变。4.假如存在血管痉挛要行3H治疗,高血压（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀释（Hemodilution）。5.钙通道阻滞剂（nimodipine）。6.纠正离子紊乱(低钠血症常见)。神经外科手术麻醉专业知识培训第35页Glasgow昏迷量表轻度：13-15；中度：9-12；重度：4-8；脑死亡：3神经外科手术麻醉专业知识培训第36页二．麻醉监护1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2．预估术中可能大量出血病人应开放大静脉通路，CVP。神经外科手术麻醉专业知识培训第37页三．麻醉诱导1．转运病人过程中要防止激烈运动以免引发体循环血压升高。2．安抚病人防止其担心引发体循环血压升高。3．若病人入室后血压高，则给予咪唑安定1mg镇静。对于镇静无效高血压可给予降压药。4．要求诱导平稳，充分麻醉深度和肌松，防止呛咳、喉镜暴露声带引发体循环血压增高。5．维持适当收缩压保持脑灌注。神经外科手术麻醉专业知识培训第38页四．麻醉维持1．加强管妥善固定。2.颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。3.麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。4．为了预防动脉瘤在术中破裂，控制性降压在分离动脉瘤过程中非常主要。5．钳夹动脉瘤时维持正常或稍高体循环血压。神经外科手术麻醉专业知识培训第39页6.手术开始切皮，分离骨膜、硬膜切开及关颅时疼痛增强，必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药加深麻醉。7．操作靠近动脉瘤体时给予肌松药防治病人体动。8．巨大而复杂动脉瘤手术可能需要低温停循环。9．甘露醇（0.25-1g/kg）渗透性利尿和适当过分通气（PaCO2在25-30mmHg左右）能够减轻脑水肿而便于外科医生对动脉瘤分离。10．做好输血及自体血液回收准备以应对突然动脉瘤破裂。神经外科手术麻醉专业知识培训第40页麻醉药品选择1.除氯氨酮外，全部静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有降低ICP（颅内压）作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。2.全部吸入麻醉药都有脑血管扩张作用，能够使颅内压增高。神经外科手术麻醉专业知识培训第41页3.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑自我调整ICP能力保持不变，更高浓度吸入麻醉药会损伤脑自动调整能力。4.阿片类有降低ICP（颅内压）作用。5.肌松药对ICP影响较小，有降低ICP作用。但司可林可使颅内压增高。神经外科手术麻醉专业知识培训第42页降低ICP方法抬高头部改进脑静脉回流过分通气，降低PaCO2（25-30mmHg）CSF（脑脊液）引流渗透性和袢利尿药（降低脑组织水含量和降低CSF生成）给予降低脑血容量药品（如巴比妥类、丙泊酚）防止应用脑血管扩张药品（如挥发性麻醉药）神经外科手术麻醉专业知识培训第43页利尿药品渗透性利尿药：甘露醇0.5-2.0g/kg10-15min起效30min达峰袢利尿药：速尿0.5-2.0mg/kg5-10min起效1-2h达峰神经外科手术麻醉专业知识培训第44页CPP(CerebralPerfusionPressure)CPP=MAP-ICPTMP（TransmuralPressure）TMP=MAP-ICP神经外科手术麻醉专业知识培训第45页五．麻醉清醒1．除了伴有严重神经系统损伤，手术结束后普通都要拔除气管导管。2．维持正常或稍高体循环血压。3．早期清醒以利于神经学评定。4．3H治疗以维持适当脑灌注压，预防血管痉挛和癫痫。神经外科手术麻醉专业知识培训第46页脊髓手术麻醉

脊髓手术惯用于退行性病变引发有神经根及脊髓压迫症状病人。椎间盘突出及椎关节强硬常引发压迫症状。

椎间盘突出常见于30-50岁病人主要累及L4-5或C5-6。椎关节强硬好发于老年病人低位颈椎。

椎管手术可纠正畸形（脊柱侧弯），脊髓减压，修复钝性创伤造成脊髓横断，也可切除脊髓肿瘤、血管畸形，引流脊髓脓肿及血肿。神经外科手术麻醉专业知识培训第47页一．术前1．注意评定气道及病变对呼吸功效损害。2．注意解剖结构异常及颈活动受限（颈牵引、固定支架）可能引发困难插管，备好纤支镜等特殊插管工具。3．统计术前已存在神经功效异常。4．病人常伴术前疼痛，术前用药应给予一定量阿片类药品。但对有气道异常及呼吸功效损害病人应慎用术前药。二．麻醉监护:同颅内占位手术麻醉。神经外科手术麻醉专业知识培训第48页三．麻醉诱导1．诱导药品及注意事项同颅内占位手术麻醉。2．对有颈椎病变病人插管时应防止暴力托枕及头过分后仰，应尽可能保持颈部稳定。3．经胸入路脊髓手术需插双腔管（成人男性37Fr、女性35Fr）。4．对颈部活动受限造成困难插管可表麻下清醒插管，保留自主呼吸插管或纤支镜插管。神经外科手术麻醉专业知识培训第49页四．麻醉维持1．脊髓手术通常采取俯卧位。插管后摆体位时注意不要过分扭曲颈部以防加重脊髓损伤。2．有时需要术中控制性降压或术野注射含肾上腺素生理盐水以降低术中出血。3．胸椎及腰椎手术可能会损伤主动脉或腔静脉而引发大出血，应做好输血和自体血液回收。4．需行术中唤醒或神经电生理监测时需尽可能防止肌松药应用。神经外科手术麻醉专业知识培训第50页5．经胸入路脊髓手术需经双腔管行单肺通气时应维持充分通气量（5-8ml/kg），适当气道压及呼吸频率，防止缺氧。6．麻醉维持基本同颅内占位手术麻醉。五．麻醉清醒同颅内占位手术麻醉。神经外科手术麻醉专业知识培训第51页颅外伤手术麻醉

颅外伤引发死亡率占外伤死亡50%，常合并腹外伤及骨折等。颅外伤包含颅骨骨折，硬膜外、硬膜下血肿，脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性脑血管阻塞等。

颅外伤不但造成不可逆神经损伤，而且引发（1）低