血管外科常用抗凝药物

血管外科常用抗凝药物第1页/共31页2023/4/262华法林

warfarin第2页/共31页2023/4/263华法林-作用机理本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用第3页/共31页2023/4/264房颤治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）

治疗用途第4页/共31页2023/4/265

药动学-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达4-5天停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关第5页/共31页2023/4/266治疗和预防深静脉血栓包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE预防已形成的栓塞的播散对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长些治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林→两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR2～3)则停肝素治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定第6页/共31页2023/4/267抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内每日查血小板数于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量至少在合并用药4～5d后或连续2dINR>2.0时停肝素用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第7页/共31页2023/4/268抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子肝素每12h皮下给LMWH1mg/kg，或每24h皮下给LMWH1.5mg/kg于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量在3~5日间考虑查血小板数至少在合并用药4～5d后或连续2dINR>2.0时停LMWH用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第8页/共31页2023/4/269泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病食道静脉曲张先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期近期脑、眼或脊髓手术、创伤动脉瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）血小板减少、恶液质缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人

禁忌证第9页/共31页2023/4/2610副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛据报告，出血的可能性为2%～48%第10页/共31页2023/4/2611药物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物－会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR机理是改变吸收，直接拮抗华法林第11页/共31页2023/4/2612临床应用监测参数PT开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI

＝PTRISI

其中ISI－国际敏感指数

PTR－凝血酶原时间比值第12页/共31页2023/4/2613病人不能正确使用华法林的影响因素不精确的化验室监测无法用INR值正确评价因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响营养状况和/或饮食VK摄入发生改变对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）给药方法改变或病人顺应性不好产品性状不好或使用不同厂家的产品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:414第13页/共31页2023/4/2614

警告!重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药第14页/共31页2023/4/2615不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠4～5d口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等病的用药时间不定第15页/共31页2023/4/2616华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据PT/INR而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR1.5~2.5；治疗静脉血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置换术：INR2.0~3.6第16页/共31页2023/4/2617

肝素

heparin第17页/共31页2023/4/2618

高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞用来抗凝和抗血栓临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅第18页/共31页2023/4/2619用法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。第19页/共31页2023/4/2620禁忌过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出第20页/共31页2023/4/2621

不良反应DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽管常规发生率报告为5%～10%）停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注1％硫酸鱼精蛋白中和第21页/共31页2023/4/2622临床应用监测参数APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍第22页/共31页2023/4/2623采用LMWH或普通肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严重的髂股栓塞要10d），然后与po抗凝药重叠4～5d口服抗凝药至少应用3m，调整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m；复发的或高危因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗6～12w第23页/共31页2023/4/2624

低分子肝素

LMWH第24页/共31页2023/4/2625优点所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性第25页/共31页2023/4/2626克塞门诊DVT病人(无PE)为1mg/kg，q12sc。急性DVT住院者可同量或1.5mg/kgqd给并尽快重叠华法林。平均治疗7d,INR到即可停肝素一般持续到DVT风险消失，平均膝关节置换术后7～10d，如无不良后遗症可到14d对癌症患者术后给4周比给1周静脉栓塞的发生率分别是4.8%和12.0%（后3周为空白）第26页/共31页2023/4/2627

速避林根据体重不同皮下给药是安全和有效的

under50kg2050IU

51to80kg3075IU

81to100kg4100IU

over100kg6150IU

治疗DVT建议皮下剂量为450ICU/kg/d，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少10天。也有人认为qd给药比bid给更好第27页/共31页2023/4/2628抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板GpⅡb/Ⅲa受体阻断药：阿昔单抗第28页/共31页2023/4/2629

阿斯匹林作用：抑制环氧化酶→PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。第29页/共31页2023/4/2630噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作