血液透析长期并发症专家讲座

血液透析长久并发症

梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科血液透析长期并发症第1页血液透析长久并发症呼吸系统消化系统神经系统泌尿生殖系统内分泌系统风湿性疾病皮肤并发症

血液透析长期并发症第2页早、中期改变肺功效轻度受损：肺活量降低、二氧化碳弥散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过分呼吸，呈呼碱代酸血液透析长期并发症第3页肺水肿（尿毒症肺）形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，造成左心功效衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶、Mg++-ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症血液透析长期并发症第4页临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征：双肺广泛干、湿性罗音胸片：以肺门为中心对称性蝴蝶阴影血液透析长期并发症第5页治疗急诊透析，加强超滤，去除过多水分充分透析，去除毒素，纠正低蛋白血症严格限制水分摄入血液透析长期并发症第6页胸腔积液分类：渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症透析相关性：HD深静脉插管引发深静脉狭窄、血栓形成，

PD先天性膈肌缺损

血液透析长期并发症第7页处理1、

加强透析、超滤，提升血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管处理（透析相关性）血液透析长期并发症第8页肺部感染因为CRF患者免疫功效低下、营养缺乏、贫血等原因，轻易发生。常见包含：肺炎肺结核血液透析长期并发症第9页肺炎

发生率为5.7次/1000治疗月院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50%

院内感染死亡率高达57%血液透析长期并发症第10页病原菌院外：肺炎链球菌为主，其它依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包含肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等血液透析长期并发症第11页治疗选取敏感抗生素针对性治疗注意药品剂量调整和对残肾功效保护血液透析长期并发症第12页肺结核血透患者结核发生率：

5.98%（南方医院）,7.1%（南总）其中68%结核病在血透1年内发生。CAPD患者：9.8%

肺结核约占全部结核感染38.8%血液透析长期并发症第13页临床症状

缺乏特异性疲乏、消瘦、发烧、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖血液透析长期并发症第14页辅助检验ESR因为CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊疗价值。PPD试验CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高细菌学检验重复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检验阳性率不到30%病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，含有早期诊疗价值血液透析长期并发症第15页诊疗标准除临床表现外，具备以下表现1项以上：连续两次以上检出病原菌病理学证实为结核不明原因发烧超出4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性血液透析长期并发症第16页治疗异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析去除

300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经炎血液透析长期并发症第17页利福平：主要肝脏排泄当每日剂量到达900mg时，肾衰方影响其去除，惯用剂量450mg/d、顿服。可引发急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化

血液透析长期并发症第18页吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄抑制尿酸分泌，可引发关节痛

40mg/kg3/w，或60mg/kg2/w

血液透析长期并发症第19页乙胺丁醇：

80%经肾脏排泄有作者主张透析前4-6小时给药，每七天总剂量90mg/kg，依据透析次数分配

突出副反应为球后视神经炎血液透析长期并发症第20页治疗方案标准化疗：18-24月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸短程化疗：

9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇

6月方案：异烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2

对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇2血液透析长期并发症第21页睡眠呼吸暂停综合征

见于男性CRF患者，病因未明。可能为中枢神经功效障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素相关。治疗：支链氨基酸经鼻连续正压通气血液透析长期并发症第22页肺转移性钙化

属于全身软组织、脏器转移性钙化一个，可能缘于钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功效亢进等原因。普通认为，钙×磷（单位为mg/ml）≥55时，转移性钙化就可发生。血液透析长期并发症第23页病理改变肺质地变硬，重量增加肺泡间隔钙化、增宽、纤维化支气管壁和小动脉也可见钙化

血液透析长期并发症第24页临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功效检验提醒肺活量、动脉血氧分压下降经典X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发觉肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感锝99同位素扫描对全身骨外钙化诊疗意义较大，有助早期诊疗血液透析长期并发症第25页治疗1、纠正钙磷代谢紊乱普通办法：低磷饮食、磷结合剂应用、活性维生素D32、低钙透析3、甲状旁腺处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植血液透析长期并发症第26页血透相关低氧血症

铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低10-15mmHg。普通临床表现不显著，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。血液透析长期并发症第27页机制醋酸盐透析对二氧化碳消耗引发通气障碍生物相容性差透析器替换路径激活了补体系统，活化白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素”），造成气道痉挛、换气功效障碍其它：肺微血栓、酸中毒过快纠正等血液透析长期并发症第28页治疗吸氧碳酸氢盐透析用生物相容性好透析器可考虑透析器复用血液透析长期并发症第29页消化系统血液透析长期并发症第30页病因血液透析长期并发症第31页尿毒症毒素尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向动物试验：高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢过程氰酸盐抑制各种酶活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等血液透析长期并发症第32页尿毒症毒素胍类胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍抑制大部分酶活力经过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状血液透析长期并发症第33页尿毒症毒素多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变cAMP信使活性经过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布调整抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物反应血液透析长期并发症第34页尿毒症毒素氨胃肠道产氨增加胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎血液透析长期并发症第35页水电酸碱失衡低钠血症水潴留代谢性酸中毒血液透析长期并发症第36页其他神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘药代动力学改变加重药品胃肠道副作用尿毒症使原有胃肠道疾病加重血液透析长期并发症第37页消化系统并发症胃肠道疾病胃肠道出血食管炎胰腺疾病胃炎及消化性溃疡慢性胰腺炎胃排空延迟肝胆疾病肠缺血和肠梗死慢性胆囊炎肠梗阻胆石症憩室病肝炎肠穿孔肝硬化血管畸形腹水淀粉样变

血液透析长期并发症第38页食管炎发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引发食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流治疗：防止铝制剂血液透析长期并发症第39页胃肠道出血血液透析长期并发症第40页尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血憩室病*食管炎*结肠溃疡食管静脉曲张破裂自发性穿孔食管贲门粘膜撕裂炎症性肠病胃炎*痔十二指肠球炎累及上、下消化道疾病消化性溃疡血管畸形*下消化道疾病淀粉样变缺血性结肠炎感染肠梗阻*新生物血液透析长期并发症第41页消化道大出血治疗普通抢救办法病人平卧，加强护理，严密观察病情主动补充血容量输血，生理盐水血液透析长期并发症第42页消化道大出血治疗止血办法1.药品治疗去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入

H2受体拮抗剂雷尼替丁或西咪替丁

H+泵抑制剂洛赛克2.胃镜下止血3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.1~0.2单位/ml/min4.雌激素加强透析无肝素透析，腹膜透析血液透析长期并发症第43页胃排空延迟常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功效，胃张力下降，蠕动减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析血液透析长期并发症第44页肠道病变血液透析长期并发症第45页肠缺血原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量降低药品：如β受体阻滞剂超滤引发低血压表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克治疗：补充血容量，血管造影，手术血液透析长期并发症第46页急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死率9%病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药品（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压早期诊疗难，防止超滤过多，低血压，容量降低血液透析长期并发症第47页小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁吸收缺乏活性VD3，钙吸收下降脂肪轻度吸收不良血液透析长期并发症第48页憩室病80%多囊肾病炎症、脓肿、穿孔腹痛、发烧、白细胞增高抗感染、手术血液透析长期并发症第49页其他2-微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于CRF血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔血液透析长期并发症第50页肝脏疾病血液透析长期并发症第51页发病机制病毒性肝炎缺血、缺氧药品毒性代谢紊乱重复输血血液透析长期并发症第52页病理肝脏肿大肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大肝纤维化肝炎病毒：炎症、坏死血液透析长期并发症第53页临床表现肝脏代谢紊乱胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收异常白蛋白合成下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降血液透析长期并发症第54页临床表现药品、毒物肝损害药品中毒肝铁质从容肝脏铝负荷增加硅从容性肝纤维化：透析血液透析长期并发症第55页临床表现病毒性肝炎症状非特异AST、ALT升高超出正常2倍及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其它病毒（EBV、CMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药品或毒物）甲肝粪-口传输诊疗：IgM型抗HAV血液透析长期并发症第56页临床表现乙肝工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口丙肝输血相关，易在透析室暴发流行，美国透析患者发生率为12%~36%抗HCV：急性感染后1.5~6月出现无须隔离，须消毒预防，定时查肝功丁肝发生于HBV感染患者隔离，全方面预防血液透析长期并发症第57页透析相关性腹水病因及发病机理1.水钠潴留2.腹膜毛细血管通透性增加3.含铁血黄素从容4.感染5.其它：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭血液透析长期并发症第58页透析相关性腹水临床表现腹胀，气急治疗1.限制水盐摄入2.去铁胺与促红素联合治疗3.腹水浓缩回输4.腹腔穿刺放液5.抗感染治疗6.肾移植血液透析长期并发症第59页其他血液透析长期并发症第60页胰腺可有形态学改变和分泌功效失调，可无症状，少数患者表现急腹症B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRF病程相关胰腺炎原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药品（激素、Aza）、肠系膜缺血、病毒性肝炎血淀粉酶升高超出正常3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶去除率无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过降低，肾小管降解降低血液透析长期并发症第61页神经系统血液透析长期并发症第62页神经系统并发症各种多样有些类似肝昏迷早期症状有些类似精神分裂症表现老年病人有些症状象痴呆症表现尤其是有精神病史和脑血管病史病人，临床判别有一定难度血液透析长期并发症第63页透析病人神经系统并发症中枢神经并发症脑梗塞尿毒症脑病

中枢神经系统感染电解质异常和酸中毒引发脑病癫痫失衡综合征周围神经疾病铝中毒脑病尿毒症多神经病

Wernicke’s脑病单神经病脑血管疾病自主神经病高血压脑病骨骼肌病

Binswanger’s脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA)神经精神异常暂时性脑缺血血液透析长期并发症第64页中枢神经系统并发症尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引发脑病钠异常代谢性酸中毒，可引发谵妄、震颤和昏迷钙、镁离子异常失衡综合征铝中毒脑病血液透析长期并发症第65页Wernicke’s脑病又称脑型脚气病，VitB1缺乏所致急性出血性脑灰质炎经典表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调发病机理：VitB1缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及:第3、4对颅神经核及相邻被盖区，常引发双侧眼外肌麻痹脑干腹侧核团受损，引发眼震及平衡障碍小脑皮质或中脑病变，引发肢体为主共济失调周围神经损害：引发多发性神经病变血液透析长期并发症第66页临床特点早期为恶心、呕吐，病情发展逐步出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；能够有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。诊疗较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。能够进行诊疗性治疗。VitB1--0.1,肌肉注射，效果显著。2周无效可排除。能够测定血VitB1确诊。预防常服VitB1,尤其是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体液潴留、无法解析精神异常以及周围神经炎时。禁止：不补VitB1给以葡萄糖，使用糖皮质激素。血液透析长期并发症第67页中枢神经系统并发症脑血管疾病高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病发生机制：可能是脑部小动脉连续而严重痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，造成水肿和颅内压增高表现：常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，然后出现猛烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识含糊甚至昏迷血液透析长期并发症第68页脑血管疾病Binswanger脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortidarterio-scleroticencephalopathySEA)多发生在有长久高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，迟缓发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难血液透析长期并发症第69页脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作(Transientischemicattack，TIA)和脑梗塞短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引发神经系统不足功效紊乱，发作数秒至数小时，普通不超出24小时，多与颅内、外动脉狭窄相关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，造成急性脑供血不足引发脑局部组织坏死血液透析长期并发症第70页脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿脑血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常见死亡原因原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂表现：突然猛烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等血液透析长期并发症第71页脑血管疾病脑萎缩和痴呆

主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压基础常表现为表情冷淡、厌食或失语，症状改进与加强透析、营养供给和血液滤过有亲密关系，但有时与原发性难于判别血液透析长期并发症第72页癫痫原因：能够是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂表现：能够是小发作、大发作和连续状态，注意与低钙抽搐判别治疗发作时静脉注射安定10-20mg重复发作能够安定连续静脉滴注多巴金0.4--0.8静脉滴注血液透析长期并发症第73页周围神经病变病因和发病机理主要原因：尿毒症毒素滞留，尤其是中分子毒物、PTH等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变其它维生素和微量元素缺乏水电解质和内分泌紊乱及铝中毒高β2-微球蛋白所造成神经纤维淀粉样变血液透析长期并发症第74页周围神经病变临床表现及诊疗

感觉障碍手套、袜套型感觉障碍深部发痒、刺激、蚁走感不安腿综合征(Restlessfootsyndrome)烧灼足综合征(Burningfootsyndrome)运动障碍型上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝腕垂及足垂症迟缓性瘫痪混合型：具上述两种表现亚临床型血液透析长期并发症第75页周围神经病变防治充分透析普通认为CAPD、HF及HDF优于常规血透肾移植最有效但对晚期病变效果较差其它补充维生素锌疗法血液透析长期并发症第76页自主神经病变主要表现低血压性功效紊乱汗腺分泌失调胃肠功效紊乱心血管自主神经功效紊乱血液透析长期并发症第77页自主神经病变诊疗不很准确，惯用有：呼吸性心律不齐，Valsalva试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验及酪胺试验等防治加强透析适当服用B族维生素预防铝等重金属中毒肾移植后植物神经病变能够逐步恢复血液透析长期并发症第78页泌尿生殖系统血液透析长期并发症第79页取得性囊性肾病发生于任何原因引发CRF患者中，需与其它CKD判别刚进入透析患者：5％～20％维持性血透和腹透：发病率靠近，10年后达80％～100％，10年后发展速度下降儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，发展快移植后病程改变多样移植肾长久功效良好：发展减慢，囊肿萎缩移植肾功效减退或衰竭：深入发展，甚至移植肾发生ACKD血液透析长期并发症第80页病理多数囊肿发源于近端小管机制不明早期主要表现：小管上皮细胞增生缺血，尿毒症毒素迟缓进展性皮质丧失：ACKD不受原发病和透析形式影响血液透析长期并发症第81页临床表现单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严重病例难与ADPKD判别；与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内通常无症状，腹部影像学检验偶然发觉血液透析长期并发症第82页临床表现并发症囊肿出血伴或不伴血尿，发展至囊肿破裂、肾周出血、腹膜后出血囊肿或囊周钙化，结石少见囊肿感染，脓肿形成，败血症红细胞增多症，类似于PKD患者恶变血液透析长期并发症第83页恶变尿毒症患者80％肾细胞癌由ACKD恶变引发维持性透析或肾移植患者：ACKD并发RCC1％ACKD患者发生RCC比普通人群高40倍危险原因：男性（男:女＝7:1），非裔，长久透析，严重ACKD伴肾体积显著增大50％多灶，10％双侧，主要为乳头瘤通常无症状，15％伴出血、发烧、腰痛血液透析长期并发症第84页诊疗超声优点：敏感检测ACKD和大RCC缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿回声特点CT、MRI：检测小恶变细针穿刺：怀疑恶变萎缩肾脏RCC仍可能漏诊（最大8cm）血液透析长期并发症第85页血液透析长期并发症第86页预后镜下：Ccr<70ml/min，肾小管囊样扩张肉眼：Scr>3mg/dl，囊肿可见透析10年后近100％发生ACKD恶变肿瘤生长速度不一致RCC转移（15％～30％）、5年生存率（35％）与普通人群相近死亡：广泛转移，RT死因2％RT对ACKD伴RCC自然病程影响尚不清楚血液透析长期并发症第87页治疗时机：出现并发症：出血、感染、恶变出血、感染：保守治疗恶变：手术？－围手术期发病率及死亡率>3cm，易转移，手术？－ACKD肿瘤大小难测定；部分ACKD未发觉肿瘤时已发生转移<3cm无并发症：观察增大：切除有并发症（背痛、连续血尿）：切除单侧肾肿瘤预防性对侧肾切除不推荐－手术风险，贫血加重，残余肾功效丧失双侧肾切除肾移植，免疫抑制治疗有益血液透析长期并发症第88页尿路结石发病率高结石成份：大多数由蛋白基质、淀粉样物质、草酸钙或这三种物质混合所组成。口服含铝磷酸盐结合剂可发生尿酸铝镁结石表现：有肾绞痛，急性或复发性感染，少尿者可见尿道梗阻治疗：除限制饮水量外，其它按常规处理。体外震波碎石对透析患者上尿路结石效果尚不明确。血液透析患者复发性草酸钙结石应进行高流量透析血液透析长期并发症第89页恶性肿瘤肾细胞癌发病率维持性血液透析患者肾细胞癌发病率比非尿毒症患者高５倍成人型多囊肾或取得性肾囊肿透析患者患癌危险也增加表现：厌食，消瘦，不明原因发烧，血尿，腰痛及可触及肿块

血液透析长期并发症第90页恶性肿瘤诊疗超声和CT检验以明确诊疗血液透析3年或3年以上患者，因为有恶变可能，即使无症状，也应行超声检验维持性透析开始时，也应作超声检验作为对照有囊肿病史者，每1~2年检验一次。可疑者，行CT检验。治疗根治性肾切除术：直径大于3cm或CT值大于20Hf单位实性肿块直径在3cm以下，无症状实性肿块：还有争议，需作超声或CT随访。血液透析长期并发症第91页恶性肿瘤肾盂癌镇痛剂肾病透析患者40%最终会发生肾盂癌变异细胞癌多见，但也可见到鳞状细胞癌血尿是最常见症状血液透析长期并发症第92页性功效障碍病因:血管、神经、内分泌和心理方面异常表现:勃起功效障碍诊疗:病史：注意区分是功效性阳痿还是器质性阳痿体检：第二性征、睾丸、前列腺和勃起反射等试验室检验：血清LH、FSH、催乳素和睾酮等血液透析长期并发症第93页治疗：磷酸二脂酶抑制剂：昔多芬激素治疗：睾酮、多巴胺能激动剂锌剂治疗真空膨胀装置尿道内前列腺素E1治疗人工阴茎血液透析长期并发症第94页男性生育力降低病因：不明，可能与内分泌异常相关表现：精子数量降低、活动力下降、睾丸萎缩和间质纤维化等诊疗：与非尿毒症患者类似治疗：快速纠正可逆原因其它激素治疗存在争议肾移植治疗效果最正确血液透析长期并发症第95页阴茎异常勃起多见于维持血透患者病因不明勃起超出4-6小时需马上行海绵体抽血治疗，如无效，可于海绵窦内注射α-肾上腺素能激动剂治疗外科手术治疗血液透析长期并发症第96页内分泌系统血液透析长期并发症第97页胰岛素胰岛素、葡萄糖和脂肪酸等肾脏和肾外组织去除率下降胰腺β-细胞反应迟钝胰岛素抵抗和释放节律紊乱血液透析、控制甲旁亢和维生素D治疗可适当缓解血液透析长期并发症第98页去甲肾上腺素和肾上腺素儿茶酚-ο-甲基转移酶活性下降神经元摄取下降血清儿茶酚胺水平增高，并与尿毒症患者死亡率升高相关血液透析长期并发症第99页皮质醇血清皮质醇基础水平和24小时整体水平均升高抑制试验兴奋试验普通不表现库欣综合征血液透析长期并发症第100页甲状腺功效大多数透析患者甲状腺功效都是正常甲状腺功效减退诊疗有赖于T3、T4和TSH水平综合考虑血液透析长期并发症第101页睾丸功效性腺功效：睾丸间质细胞睾酮产生降低造成血清总睾酮和游离睾酮均降低；精液量降低；精子数量和活动性下降脑垂体功效正常，下丘脑功效障碍高催乳素血症：约30%透析患者有不一样程度血清催乳素升高，可能与肾脏代谢下降和脑垂体分泌增加相关临床表现：性欲下降、阳痿和不育血液透析长期并发症第102页卵巢功效血清雌激素水平正常，负反馈存在，但正反馈消失大约二分之一女性透析患者都是闭经，其它患者月经也是不规律少数患者会出现月经过多或受孕血液透析长期并发症第103页生长激素空腹生长激素水平升高，与降解降低和生成增加相关血清胰岛素样生长因子（IGF）水平增高但活性下降临床表现为生长发育迟缓治疗：充分透析、增加营养摄入、治疗肾性骨营养不良、纠正代谢性酸中毒、重组人生长激素（rhGH）应用血液透析长期并发症第104页甲状旁腺素血清PTH水平升高原因：维生素D缺乏血清离子钙水平下降血清无机磷水平升高继发性甲旁亢临床表现：囊性纤维性骨炎异位钙沉积关节周围炎和肌病瘙痒症贫血和骨髓纤维化血液透析长期并发症第105页维生素D3血清1,25(OH)2D3

降低,造成肠道吸收钙、磷降低，骨骼对PTH敏感性下降等活化维生素D3口服或静脉治疗继发性甲旁亢血液透析长期并发症第106页风湿性疾病血液透析长期并发症第107页透析性关节病肾性骨病骨质疏松透析患者其它形式关节炎SLE肾脏替换治疗血液透析长期并发症第108页透析性关节病HD>3m，相关节症状者>69%(BrownandGower)HD>10y，相关节症状者>97%(Sethi)血液透析长期并发症第109页淀粉样变β2-M沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节夜间加重，HD后缓解椎骨狭窄、N受压、骨囊肿及病理性骨折血液透析长期并发症第110页腕管综合征多发于HD后多年—数十年正中N受压：拇、食、中指一段及手掌有烧灼感、僵硬、肌萎缩疼痛在夜间及HD时加重轻叩腕部(Tinel氏征)及压迫腕部(Phaleus氏征)症状加重血液透析长期并发症第111页内脏受累血管壁增厚、血栓形成，内脏增大—无症状心脏(80%)，胃肠(78%)，肺(59%)，肝(41%)，肾(33%)，脾(5%)

心脏—心衰、致死常见原因胃肠—出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻血液透析长期并发症第112页诊断局部活检，放射学有别于其它关节病超声：软组织肿胀、肌腱变厚血液透析长期并发症第113页β2-M淀粉样关节病放射学特征囊肿髋、肩部>10mm，腕部>5mm

在滑膜受累周围区域股骨颈及承力骨直径>30%/每年关节最少2个关节受累每个关节两处受累关节腔受累部位周围关节腔须正常血液透析长期并发症第114页血浆淀粉样扫描(SAP)淀粉原纤维与淀粉样物质结合I123—淀粉样物质I123-β2M扫描：适于较大淀粉样沉积，—放射性强锢111-β2M扫描血液透析长期并发症第115页病理GFR↓→血β2M↑酸中毒：试验证实酸中毒时产生和释放β2M↑血液透析长期并发症第116页预防和治疗肾移植为最有效方法激素：停、撤药后易复发CAPD优于HD高通透性透析膜AN69或聚枫膜症状治疗：NSAIDs，外科手术：腕管切开减压、关节置换、囊肿刮除+填塞血液透析长期并发症第117页肾性骨病

包含骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、铝中毒及β2M淀粉样变血液透析长期并发症第118页骨质疏松血液透析长期并发症第119页试验室检验血钙、磷、AKP、PTHVitD、骨钙素和雄性激素尿钙放射学腰椎或胸椎血液透析长期并发症第120页骨质疏松预防和治疗纠正影响骨和矿物质代谢异常相关原因尽可能降低免疫抑制剂用量尽可能加强承重骨锻炼饮食钙(男性1000mg/d，绝经期妇女1500mg/d)VitD(400~800IU/d)禁止吸烟和饮酒防止用袢利尿剂(增加尿钙排出)检测性激素绝经期及绝经期前妇女雌激素替换治疗血液透析长期并发症第121页透析患者其它形式关节炎假性痛风：脱氧焦磷酸钙(CPPD)，大、中关节，突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳性双折光短指状结晶体

X线见软骨钙化血液透析长期并发症第122页羟磷灰石结晶性关节炎常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节液行集红S染色治疗：关节制动、激素、秋水仙碱降磷、补钙、VitD、手术血液透析长期并发症第123页

草酸钙结晶性关节炎远端小关节，沉积血管平滑肌引发指端发麻及网状青斑治疗：秋水仙碱、NSAIDs、激素，透析疗效差禁用包含VitE、C等维生素血液透析长期并发症第124页化脓性关节炎关节坏死透析患者3-18%，以股骨最为常见血液透析长期并发症第125页透析患者抗风湿药品使用药物毒性肾脏排出(%)透析患者剂量调整别嘌呤醇剥脱性皮炎50~75透析后追加50%

降低剂量、延长给药秋水仙碱肌肉、N病变