椎管内麻醉培训专家讲座

第五节椎管内麻醉

民勤县人民医院赵伯元1椎管内麻醉培训第1页概述椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞硬膜外间隙阻滞

腰麻-硬膜外间隙联合阻滞2椎管内麻醉培训第2页一、椎管内麻醉解剖基础（一）脊柱和椎管脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔3椎管内麻醉培训第3页成人脊椎展现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低4椎管内麻醉培训第4页（二）韧带韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔5椎管内麻醉培训第5页（三）脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人普通终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔硬脊膜外腔6椎管内麻醉培训第6页（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管骶骨内椎管腔骶裂孔、骶角7椎管内麻醉培训第7页（六）脊神经脊神经有31对，包含8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。8椎管内麻醉培训第8页每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。9椎管内麻醉培训第9页脊髓与脊神经

脊髓节段与棘突尖对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

10椎管内麻醉培训第10页二、椎管内麻醉机制及生理（一）脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O11椎管内麻醉培训第11页（二）药品作用部位蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面；

12椎管内麻醉培训第12页（三）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失范围。阻滞次序：交感神经＞感觉神经＞运动神经脊神经阻滞次序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失13椎管内麻醉培训第13页体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2胸骨柄上缘T2两乳头两线T4剑突下T6肋弓下缘T8平脐T10耻骨联合T1214椎管内麻醉培训第14页15椎管内麻醉培训第15页16椎管内麻醉培训第16页（四）椎管内麻醉对生理影响对呼吸影响对循环影响对其它系统影响17椎管内麻醉培训第17页三、蛛网膜下隙阻滞概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经传导功效而引发对应支配区域麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞18椎管内麻醉培训第18页（一）分类1.给药方式：单次法、连续法2.麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＜T4＞T10高平面：＞T43.局麻药液比重：重比重等比重轻比重19椎管内麻醉培训第19页（二）腰麻穿刺术1、体位：侧卧位2、穿刺部位：L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙3、穿刺方法：直入法、侧入法4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出

20椎管内麻醉培训第20页21椎管内麻醉培训第21页22椎管内麻醉培训第22页23椎管内麻醉培训第23页（三）惯用局部麻醉药1、普鲁卡因（1）剂量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%（3）作用：1~5min起效，连续60~90min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）剂量：10mg，最高15mg（2）浓度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，连续2~3h20min平面固定→不易调控（4）配制：1-1-1重比重液24椎管内麻醉培训第24页3、布比卡因（1）剂量：8~12mg，最多不超出20mg（2）浓度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，维持2~2.5h平面调整不可过急，以免过高（4）配制：重比重液25椎管内麻醉培训第25页麻醉惯用量鞍麻比重配制方法惯用起效维持药(mg)浓度时间时间

(%)(min)(min)普鲁100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%肾0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黄1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%肾0.2ml惯用局部麻醉药26椎管内麻醉培训第26页（四）麻醉平面调整穿刺间隙病人体位注药速度局麻药种类、浓度、剂量、容量及比重针口方向身高27椎管内麻醉培训第27页（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下（2）体位和比重：是调整麻醉平面两个主要原因注药后应在5~10min之内调整体位重比重向低处流，轻比重液向高处流28椎管内麻醉培训第28页（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药品愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升29椎管内麻醉培训第29页（五）并发症术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征30椎管内麻醉培训第30页术中并发症（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→CO↓BP↓2、危险：BP↓→心肌、脑缺血3、处理：（1）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg31椎管内麻醉培训第31页（二）呼吸抑制1.原因：因阻滞平面过高引发2.表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀严重者呼吸停顿、血压下降、心脏停搏3.处理：吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停顿，马上气管内插管、人工呼吸32椎管内麻醉培训第32页（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐（2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激33椎管内麻醉培训第33页术后并发症（一）腰麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率3~30%1、表现：搏动性疼痛2、影响原因：3、原因：低压性头痛4、预防5、治疗34椎管内麻醉培训第34页（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱张力丧失→膀胱过分充盈2、影响：膀胱过分充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、处置：导尿，可自行恢复35椎管内麻醉培训第35页（三）化脓性脑脊膜炎1.原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引发2.表现：头痛、颈项强直、呕吐3.处理：对症治疗、加抗菌素36椎管内麻醉培训第36页（四）腰麻后神经并发症1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见眩晕、斜视、复视2、粘连性蛛网膜炎：感觉障碍、感觉丧失、瘫痪脑脊膜慢性增生性反应3、马尾综合征脊麻后下肢感觉及运动功效长时间不恢复

N系统-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常迟缓37椎管内麻醉培训第37页注意：一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全方面检验并请专科医师进行会诊最好预防是操作慎重，一旦腰穿困难，最好放弃38椎管内麻醉培训第38页（一）适应证1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（六）适应症和禁忌症

39椎管内麻醉培训第39页（二）禁忌症中枢神经系统疾病休克穿刺部位有皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量40椎管内麻醉培训第40页概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N传导功效，使其所支配区域感觉和运动功效消失麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1、单次法、2、连续法：四、硬脊膜外阻滞41椎管内麻醉培训第41页分类1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部42椎管内麻醉培训第42页（一）硬膜外间隙穿刺术1、体位：侧卧位、坐位2、穿刺点选择：依据手术部位取支配手术范围中央脊神经对应棘突间隙43椎管内麻醉培训第43页各手术部位穿刺点选择及导管方向

手术部位手术穿刺间隙导管方向颈部甲状腺C4~5或C5~6

头上肢上肢各种手术C7~T1

头胸壁乳癌T2~3

头上腹部胃、肝、胆、脾、胰T8~9

头中下腹部小肠、结肠T9~10

头乙状结肠、回盲部、T11~12或T12~LI

头阑尾腹壁疝气L2~3

头泌尿系统肾、肾上腺、输尿管T10~11、T11~12

头膀胱、前列腺L2~3

盆腔子宫T11~12+L2~3、L1~2

头会阴肛门、会阴、尿道L3~4

或骶管尾下肢大、小腿L2~3或L3~4

头或尾44椎管内麻醉培训第44页体表解剖标志：①颈部最大突起棘突-C7棘突②两侧肩胛冈连线-T3棘突③肩胛角联线-T7棘突④两侧髂嵴最高点联线-L4棘突或L3~4间隙C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，重复核实45椎管内麻醉培训第45页3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现无脑脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”气泡压缩注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验玻管法颈胸段比腰段清楚5、置入导管

46椎管内麻醉培训第46页（二）惯用局麻药和注药方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，连续1.5h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，惯用1%~2%溶液（3）极量400mg（4）久用后易出现快速耐药性2、丁卡因（1）10~15min痛觉减退，20~30min麻醉完全维持3~4h（2）一次最大用量为60mg（3）惯用浓度为0.25%~0.33%47椎管内麻醉培训第47页3、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可维持麻醉4~7h（2）惯用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液时才满意4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%48椎管内麻醉培训第48页EA惯用局麻药药品惯用浓度起效时间维持时间（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240罗哌卡因0.5~0.7515~20240~36049椎管内麻醉培训第49页注药方法试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中较小剂量，多为利多卡因3～5ml。意义：

1、判断是否进入血管

2、判断是否进入蛛网膜下腔

3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉药量追加剂量初量维持剂量50椎管内麻醉培训第50页（三）麻醉平面调整1、局麻药容积2、穿刺间隙3、导管方向4、注药方式5、病人情况51椎管内麻醉培训第51页（四）并发症术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断52椎管内麻醉培训第52页术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24%1.原因：硬膜外阻滞量局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识含糊或消失、呼吸停顿53椎管内麻醉培训第53页3.处理：标准是维持循环及呼吸功效稳定(1)神志消失、呼吸停顿→气管插管人工通气(2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压(3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻连续时间与使用局麻药相关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊疗、处理及时，多能恢复54椎管内麻醉培训第54页4.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量3～5ml，观察5～10min

改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常节段性阻滞，术中病人躁动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液55椎管内麻醉培训第55页（二）局麻药毒性反应原因：硬膜外间隙有丰富静脉丛，吸收快导管意外置入血管内导管损伤血管，吸收快一次用量超出限量56椎管内麻醉培训第56页（三）血压下降：多胸段1.交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张→血压下降心加速神经阻滞→心动过缓2.多于注药后20min内出现3.补液扩容，必要时麻黄碱5~l0mg4.黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡→麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大→术前适当纠正，酌减药量57椎管内麻醉培训第57页（四）呼吸抑制颈部及上胸部→肋间肌和膈肌麻痹仔细观察，并作好对呼吸抢救准备颈部及上胸部小剂量、低浓度58椎管内麻醉培训第58页（五）恶心呕吐牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时→改用全麻、或静注小剂量氯胺酮59椎管内麻醉培训第59页术后并发症（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有经典根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段60椎管内麻醉培训第60页（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫原因中占首位1.原因：硬膜外间隙有丰富静脉丛直接原因：穿刺针、尤其是置入导管损伤促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗2.表现：先背痛，随即肌无力、括约肌功效障碍，最终完全性截瘫3.诊疗：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振61椎管内麻醉培训第61页4.预后：取决于早期诊疗和及时手术5.处理：椎板切开减压6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗病人应防止椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌重复穿刺万一硬膜外腔出血→生理盐水屡次冲洗，待回血变淡后，改用其它麻醉方法62椎管内麻醉培训第62页（三）硬膜外脓肿：(1)原因：麻醉用具、局麻药被污染穿刺针经过感染组织其它部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙(2)表现：①潜伏期1~3天或更长②全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多③局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生部位一致，疼痛猛烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛④神经症状：4~7天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫63椎管内麻醉培训第63页(3)诊疗：经典表现、椎管内造影、诊疗性穿刺有脓液溢出应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍(4)预后：取决于手术早晚，凡手术延迟者可致终生瘫痪有感染或有全身性感染(败血症)，应禁行硬膜外阻滞(5)处理：切开减压，脓肿去除(6)预防：因治疗效果较差，应强调预防为主麻醉用具、药品应严格无菌，恪守无菌操作规程

64椎管内麻醉培训第64页（四）脊髓前动脉综合征：1.原因：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供