医疗保险基础知识内容专家讲座

引言在我国，医疗保险现在已经逐步普及，越来越多人都加入了投保医疗保险行列。由此可见，医疗保险主要性。不过，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，怎样使用医疗保险，医保卡怎样查询，怎样使用等问题。医疗保险基础知识内容专家讲座第1页课前提问？我们常说“社会保险”指是什么？为何现在越来越多人关注单位是否为自己购置社保？员工怎样使用医疗保险？怎样查询我们社保信息呢？医疗保险覆盖率多大呢？医疗保险基础知识内容专家讲座第2页一.什么是医疗保险

医疗保险，是指以保险协议约定医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接收诊疗期间医疗费用支出提供保障保险。医疗保险包含基本医疗保险和大额医疗保险！医疗保险基础知识内容专家讲座第3页一.什么是医疗保险用人单位和个人缴纳城镇职员基本医疗保险费组成城镇职员基本医疗保险基金。用人单位和职员参保，职员个人缴纳城镇职员基本医疗保险费全部划入职员医保个人账户。不满45周岁参保人员，每个月按其本人缴费基数3%划入；45周岁以上，每个月按其本人缴费基数3.5%划入。我们企业大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每个月划入个人医保账号90元；医疗保险基础知识内容专家讲座第4页一.什么是医疗保险

大额医疗保险用处：大额医疗费互助基金，作为职员基本医疗保险补充，用于处理基本医疗统筹基金支付限额以上大额住院医疗费用。大额医疗保险支付医疗费用范围同基本医疗保险相同。全部参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。医疗保险基础知识内容专家讲座第5页医疗保险医疗保险基础知识内容专家讲座第6页1.医疗保险职能和社会作用病有所医、医有所保、降低费用风险转移赔偿转移医疗保险职能医疗保险基础知识内容专家讲座第7页医疗保险特点广覆盖，低保障；上封顶，下保底；平均主义，照料弱势群体；政府行为，强制保险，可变原因多；保险范围仅限疾病，不含意外；关注直接医疗费用支出，与相关支出无关。医疗保险基础知识内容专家讲座第8页2.医疗保险缴费百分比医疗保险基础知识内容专家讲座第9页二、医疗保险覆盖范围现在到底覆盖了多少人？全民基本医保体系基本建立当前，职员医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面超出95%，保障水平显著提升，为13亿人口织起了看病就医安全保障：医疗保险基础知识内容专家讲座第10页三、医疗保险使用范围A、员工可在参保次月享受医疗保险待遇；停保后，次月停顿享受医疗保险待遇，但医保卡内余额仍可继续用

B、在职人员享受医疗保险待遇与缴费金额及缴费年限无关

医疗保险基础知识内容专家讲座第11页个人账户个人帐户支付以下医疗费用：门诊、急诊医疗费用；到定点零售药店购药费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下医疗费用；超出基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付部分。个人帐户不足支付部分由本人自付。

医疗保险基础知识内容专家讲座第12页定点治疗什么是定点治疗？定点治疗医疗费用怎样结算？参保人员因病住院时，需凭社会保障卡在本市定点医疗机构治疗，所发生费用在定点医疗机构医保结算窗口直接结算，个人仅需按照政策要求支付个人应付金额。医疗保险基础知识内容专家讲座第13页1.医保卡怎么用？（1）.持有医保卡人员在定点医院看病时，不住院情况下可凭医保卡直接支付诊疗费、药费等。注意要在医保指定窗口办理，医保卡不能提取现金或进行转帐使用。参保人员门诊就医及住院发生医疗费用，属于城镇职员基本医疗保险范围内个人自付部分，由其医保个人帐户支付，不足支付部分自理。医疗保险基础知识内容专家讲座第14页1.医保卡怎么用？2）.假如医保患者在医保定点医院住院，能够出具医保卡，让统一医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销”部分（即已经报销了一部分）。详细报销百分比各个地方不一样。医疗保险基础知识内容专家讲座第15页1.医保卡怎么使用？3.在普通医保指定药店，我们买药时能够用医保卡直接刷卡支付就能够了。但要确保医保卡里有足够钱，假如钱不够要自己再把钱补上。4.医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制，所以只有本人才能够使用，他人不能借用。一样假如你用他人医保卡，也是不能使用。医疗保险基础知识内容专家讲座第16页2.社保卡怎样查询？医疗保险基础知识内容专家讲座第17页2.社保卡怎样查询？合肥社保查询：电话查询：12333网站查询：20/wssb详细情况可咨询合肥社保（查询办理）服务热线电话0551-12333医疗保险基础知识内容专家讲座第18页2.社保卡怎样查询？医疗保险基础知识内容专家讲座第19页3.医疗保险在住院使用时相关要求（1）.住院起付标准(门槛费)是怎么要求?答：参保人员应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医首次住院，在医保范围内，本市一级(及以下)、二级、三级医院住院门槛费分别为200元、400元、600元。（2）.住院医疗费报销百分比是怎样要求?答：在医保范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在门槛费以上、至6万元以下部分，个人负担百分比分别为一级医院6%、二级医院8%、三级医院10%;退休人员及工作年限满30年以上在职职员，个人负担百分比减半。6万元至30万元个人负担百分比为4%，30万元以上部分基金不予支付。医疗保险基础知识内容专家讲座第20页3.医疗保险在住院使用时相关要求医疗保险基础知识内容专家讲座第21页3.医疗保险在住院使用时相关要求（3）.住院治疗医保用药是怎么要求?答：参保人员住院治疗用药按《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》要求，分为甲类和乙类药品。使用甲类药品发生费用按基本医疗保险要求支付，使用乙类药品先由参保人员自付一定百分比，余下部分再按基本医疗保险要求支付。使用《药品目录》以外药品，医保基金不予报销。医疗保险基础知识内容专家讲座第22页3.医疗保险在住院使用时相关要求（4）.医保结算单上自付和自费费用怎样了解?答：自付费用是指医保范围内个人应负担费用，包含统筹基金起付标准(门槛费)、乙类药品和医用材料中个人支付费用。自费费用是指医保目录外费用，定点医院在使用医保目录外药品、医用材料时，应事先通知参保人员。（5）.需要转外地住院手续怎么办?答：参保人员所患疾病在本市最高级别定点医院难以确诊或无有效治疗伎俩，可转外地职员基本医疗保险定点医疗机构治疗。转院时参保人员持转出定点医院开具《合肥市城镇职员基本医疗保险转院申请表》，到市医保中心立案(市政务区政务环路88号三楼，电话63536433、63536111)。医疗保险基础知识内容专家讲座第23页3.医疗保险在住院使用时相关要求（6）.在外地突发疾病需住院治疗怎么办?答：参保人员在异地突发疾病需住院治疗，应在当地定点医疗机构住院，而且在入院后3个工作日内与市医保中心联络(电话63536111)办理登记立案手续。不按要求办理手续费用将不予报销。一定要在入院后3个工作日内报备我们人力资源部。医疗保险基础知识内容专家讲座第24页3.医疗保险在住院使用时相关要求异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗，应该自入院起三日内（不含节假日）通知市医疗保险经办机构，不然所发生医疗费用统筹基金不予支付。急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终止后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构进行结算；在本市城镇职员基本医疗保险范围内费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。医疗保险基础知识内容专家讲座第25页异地医保参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上，能够申请城镇职员基本医疗保险异地就医待遇。驻外人员异地就医由所在单位统一办理，申请办理驻外人员异地就医时，由单位填报《安徽省直城镇职员基本医疗保险单位驻外申报表》、《安徽省直城镇职员基本医疗保险单位驻外记录表》，持驻外机构设置和驻外人员相关证实材料，到省医疗保险中心集中办理立案手续。医疗保险基础知识内容专家讲座第26页4、什么是特殊病门诊？有哪些政策要求？参保人员患有要求病种，经本人申请门诊治疗，由市医疗保险经办机构统一组织判定，一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处理，由参保人员与定点医疗机构按照要求结算。患有高血压三期、糖尿病等25种疾病，需日常门诊拿药治疗，可向市医保中心申请办理门诊特殊病就诊卡(庐江路与金寨路交叉口，原市劳动保障局三楼，电话62613036)。参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医二、三级定点医院开据“疾病诊疗证实”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批立案。这三种特殊病门诊就医及取药仅限在同意就诊定点医院，不能到定点零售药店购置。发生医疗费符合门诊特殊病要求范围，参考住院进行结算。医疗保险基础知识内容专家讲座第27页门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）医疗保险基础知识内容专家讲座第28页门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）医疗保险基础知识内容专家讲座第29页门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）医疗保险基础知识内容专家讲座第30页大病救助病种范围扩大医疗保险基础知识内容专家讲座第31页大病救助病种范围扩大病种范围扩大至20各种，主要病种包含严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府要求其它病种等，其中，乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、糖尿病等都是首次被纳入大病救助范围内。医疗保险基础知识内容专家讲座第32页4.合肥医疗保险不予支付费用诊疗项目范围医疗保险基础知识内容专家讲座第33页4.合肥医疗保险不予支付费用诊疗项目范围医疗保险基础知识内容专家讲座第34页4.合肥医疗保险不予支付费用诊疗项目范围类三：诊疗设备及医用材料类激光治疗和大型医疗仪器