青光眼医学知识讲座专家讲座

青光眼

Glaucoma

福建医科大学从属第一医院

何青青光眼医学知识讲座第1页第一节概述青光眼医学知识讲座第2页

青光眼是含有病理性高眼压或视盘灌注不良致视神经损害和视功效障碍眼病。高眼压、视盘萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降是本病主要特征。青光眼青光眼医学知识讲座第3页眼内压(眼压)

正常眼压及影响眼压原因：眼球内容物对眼球壁所施加压力称为眼内压（简称眼压）。

青光眼医学知识讲座第4页正常眼压

维持正常视功效眼压称正常眼压。正常眼压：10~21mmHg24h眼压差：正常≤5mmHg

病理≥8mmHg双眼眼压差：正常≤4mmHg

病理≥5mmHg青光眼医学知识讲座第5页房水生成速率房水经过小梁网流出阻力上巩膜静脉压影响眼压三原因青光眼医学知识讲座第6页

在正常情况下，房水生成率，房水排出率及眼内容物体积处于动态平衡，这是保持正常眼压主要原因。青光眼医学知识讲座第7页睫状突产生后房前房前房角小梁网Schlemm管集合管睫状前静脉房水循环青光眼医学知识讲座第8页青光眼医学知识讲座第9页

房水外流二个主要路径：1、小梁网通道，经前房角小梁网进入Schlemm管，再经过巩膜内集合管至巩膜表层睫状前静脉，2、葡萄膜巩膜通道，经过前房角睫状体带进入睫状肌间隙，然后进入睫状体和脉络膜上腔，最终穿过巩膜胶原间隙和神经，血管间隙排出眼外。青光眼医学知识讲座第10页青光眼分类原发性青光眼继发性青光眼先天性青光眼青光眼医学知识讲座第11页

急性闭角型青光眼闭角型青光眼慢性闭角型青光眼原发性开角型青光眼青光眼可疑性青光眼与高眼压

正常眼压青光眼

原发性青光眼青光眼医学知识讲座第12页开角闭角青光眼医学知识讲座第13页流行病学40岁以上种族：黄种人患者较多，黑种人次之,白人少见女性多见：男女之比约为1:3~4双眼发病有遗传倾向

原发性闭角型青光眼青光眼医学知识讲座第14页解剖原因

眼轴短角膜小前房浅房角窄晶体厚,位置靠前青光眼医学知识讲座第15页生理心理原因情绪波动过分疲劳近距离用眼过分暗室环境全身疾病等青光眼医学知识讲座第16页诱因情绪激动疲劳阅读暗室停留时间过长应用抗胆碱药品青光眼医学知识讲座第17页

以上引时血管神经调整中枢发生故障血管舒缩功效失调睫状体毛细血管扩张血管渗透性增加房水增多后房压力升高，并在有解剖原因基础上，睫状体充血水肿使房角阻塞加重，眼压急剧升高，最终造成青光眼发作。↓↓↓↓青光眼医学知识讲座第18页临床表现患眼与同侧头部猛烈疼痛，眼球充血和视力减退为经典症状。疼痛沿三叉神经分布区域眼眶周围,眼压快速升高,常引发频繁呕吐、恶心、出汗青光眼医学知识讲座第19页

-球结膜充血水肿

-角膜水肿、后壁色素从容物

-前房浅，周围消失，房水混浊

-虹膜节段性萎缩

-瞳孔中度散大，呈竖椭圆形

-青光眼斑(Glaukomflecken)-房角关闭，眼压升高体征青光眼医学知识讲座第20页急闭三联征虹膜节段性萎缩晶体青光眼斑角膜后壁与晶体前囊色素从容青光眼医学知识讲座第21页青光眼医学知识讲座第22页分期-临床前期

-先兆期

-急性发作期

-间歇缓解期

-慢性进展期

-绝对期青光眼医学知识讲座第23页临床前期

指含有闭角型青光眼解剖结构特征：浅前房，窄房角等，但还未发生青光眼患眼。有二种情况：(1)含有明确另一眼急性闭角型青光眼发作病史，而该眼却从来未发作过。

(2)没有闭角型青光眼发作史，但有明确急性闭角型青光眼家族史，眼部检验显示具备一定急性闭角型青光眼解剖特征。

青光眼医学知识讲座第24页先兆期

表现为一过性或重复屡次小发作。发作多出现在黄昏时分，突感雾视、虹视，可能有患侧额部疼痛，或伴同侧鼻根部酸胀。上述症状历时短暂，休息后自行缓解或消失。若即刻检验可发觉眼压升高，常在40mmHg以上，眼局部轻度充血或不充血，角膜上皮水肿呈轻度雾状，前房极浅，但房水无混浊，房角大范围关闭，瞳孔稍扩大，光反射迟钝。小发作缓解后，除含有特征性浅前房外，普通不留永久性组织损害。青光眼医学知识讲座第25页

一旦周围虹膜堵塞了房角，房水不能外引流，眼压就马上上升，随之出现一系列临床症状，即为闭角型青光眼急性发作。猛烈眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等视力急剧下降

眼压突然升高，眼球坚硬如石。

混合性充血显著。角膜呈雾样水肿，瞳孔呈卵圆形散大，且呈绿色外观

前房浅，前房角闭塞。急性发作期青光眼医学知识讲座第26页间歇缓解期

闭角型青光眼发作，假如经过及时治疗使关闭房角又重新开放，眼压下降，则病情可得到暂时缓解或稳定在一个相当长时期，这阶段称为间歇缓解期。青光眼医学知识讲座第27页慢性进展期

房角关闭过久，周围部虹膜与小梁网组织产生了永久性粘连，眼压就会逐步连续升高，病程乃转入慢性期而继续发展，这种情况称为慢性进展期。

青光眼医学知识讲座第28页绝对期长久高眼压眼组织，尤其是视神经严重破坏视功效丧失可表现为:房角广泛粘连小梁功效受损可有视乳头损害，凹陷扩大,视野缺损青光眼医学知识讲座第29页

诊疗

1．起病急，疼痛、恶心呕吐，患者又往往因眼痛紧闭双眼，

2．视力急剧下降

3．眼压突然升高，眼球坚硬如石。

4．混合性充血显著。

5．角膜呈雾样水肿，瞳孔呈卵圆形散大，且呈绿色外观

6．前房浅，前房角闭塞。青光眼医学知识讲座第30页鉴别诊断青光眼医学知识讲座第31页治疗依据不一样时期采取不一样手术或药品治疗急性闭角型青光眼青光眼医学知识讲座第32页

1．临床前期

治疗目标是预防发作，主张及时作周围虹膜切除(开)术(iridectomy，iridotomy)，解除瞳孔阻滞。对于暂时不愿手术者应给予预防性滴用缩瞳剂，惯用是1％毛果芸香碱2-3次／天，并定时随访。青光眼医学知识讲座第33页2．急性发作期

（1）缩瞳剂：1-2%毛果芸香碱

（2）假如发作眼充血显著，甚至有前房纤维素性渗出，可局部或全身应用糖皮质激素制剂，有利于患眼反应性炎症消退，降低房角永久性粘连发生。

（3）高渗疗法：如甘露醇等,高渗溶液可增加血浆渗透压，将眼球内水分排出，眼压随之下降。

青光眼医学知识讲座第34页

急性发作患眼，假如采取上述治疗办法后3天内眼压仍连续在50-60mmHg以上，则应考虑及时手术治疗。眼压下降后应依据病情，尤其是前房角情况，尽快选择周围虹膜切除术或滤过性手术

青光眼医学知识讲座第35页激光虹膜切开术急性闭角型青光眼青光眼医学知识讲座第36页周围虹膜切除术急性闭角型青光眼青光眼医学知识讲座第37页青光眼医学知识讲座第38页小梁切除术急性闭角型青光眼青光眼医学知识讲座第39页3．间歇缓解期治疗目标是阻止病程进展。因房角完全或大部分开放，眼压正常，施行周围虹膜切除(开)术，解除瞳孔阻滞，预防房角关闭。暂时不愿手术者，则应在滴用缩瞳剂情况下加强随访。青光眼医学知识讲座第40页4．慢性进展期治疗目标是控制眼压。因房角已大部分粘连或全部粘连，房水引流功效已失去代偿，眼压升高，只能选择眼外引流术，通常选作小梁切除术或巩膜咬切术。眼外引流术术前眼压应尽可能地控制在最低水平，术前眼压在30mmHg以下施行青光眼滤过性手术比较安全。青光眼医学知识讲座第41页5绝对期青光眼治疗目标仅在于解除症状，应尽可能防止眼球摘除给患者带来精神痛苦。青光眼医学知识讲座第42页慢性闭角型青光眼

(chronicangle-closureglaucoma)青光眼医学知识讲座第43页【病因】

重复急性或亚急性发作形成广泛虹膜周围前粘连；虹膜高度膨隆，周围虹膜长久与小梁相贴，房角关闭超出2／3，眼压升高；虹膜根部附着靠前，靠近巩膜突,周围虹膜沿小梁从巩膜突向Schwalbe线形成前粘连。房角镜检验各个象限周围粘连水平较一致。青光眼医学知识讲座第44页【临床表现】无眼压急剧升高对应症状眼前段症状不显著视神经乳头可见凹陷性萎缩，视野损害。多见于50岁左右男性眼压升高多为中等程度，常在40-50mmHg。前房角检验房角广泛关闭是诊疗主要依据。青光眼医学知识讲座第45页【诊疗】起病迟缓，多无症状，眼压大于3.20kPa(24mmHg)，前房角镜检验房角关闭，视乳头病理性凹陷，视野缺损。青光眼医学知识讲座第46页【治疗】广泛房角粘连，单纯虹膜切除难以奏效，激光虹膜切除术对部分房角开放者能够收到理想效果。术后仍不能控制眼压时，可选取滤过性手术或小梁成型术。药品治疗仅作为手术前准备或残余性青光眼辅助治疗青光眼医学知识讲座第47页【可疑闭角型青光眼与激发试验】1、暗室试验(darkroomprovocation)2、俯卧试验(proneprovocativetest)3、暗室加俯卧试验4、读书试验(readingprovocativetests)5、散瞳试验(mydriaticprovocativetest)6、缩瞳散瞳试验(pilocarpine-phenylephrinetest)青光眼医学知识讲座第48页原发性开角型青光眼(primaryopen-angleglaucoma)青光眼医学知识讲座第49页流行病学年纪:多在40岁以后

家族史遗传倾向近视皮质类固醇敏感性心血管异常、糖尿病、视网膜中央静脉阻塞青光眼医学知识讲座第50页临床表现症状隐匿可发觉视野变窄,视乳头病理性凹陷眼前节:前房深浅正常房角开放相对传入性瞳孔阻滞

青光眼医学知识讲座第51页

视盘凹陷进行性扩大C/D值增大，青光眼C／D值绝大部分都在0.6以上，晚期凹陷达视盘边缘，C／D靠近1.01)同心性扩大：

2)不足扩大

3)凹陷加深4)凹陷扩大与盘沿颜色变淡不一致青光眼医学知识讲座第52页【检验】1、病理性眼压

(1)眼压>3.20kPa(24mmHg)(2)日眼压波动>l.07kPa(8mmHg)(3)双眼眼压差>0.67kPa(5mmHg)2、房水流畅系数降低3、传入性瞳孔缺点(afferentpupillarydefects)4、前房角开放青光眼医学知识讲座第53页盘沿变薄

青光眼医学知识讲座第54页视盘血管改变

1)视盘边缘出血2)视盘血管架空3)视盘血管鼻侧移位4)动脉搏动

青光眼医学知识讲座第55页青光眼医学知识讲座第56页视野缺损

经典早期视野缺损，表现为孤立旁中心暗点和鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于5°～25°范围内，生理盲点上、下方。随病情进展，旁中心暗点逐步扩大和加深，多个暗点相互融合并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周围视野亦向心性缩小，