试谈心力衰竭的诊断

心力衰竭诊疗试谈心力衰竭的诊断第1页HeartFailureProblem:recentProgressImprovedImagingECGMRIProveneffectiveofdrugsACEI,B-Blockers,ARB,aldosteroneblockerBiochemicalcorrelatesofdiagnosis,Prognosis&treatmentNatriureticpeptides试谈心力衰竭的诊断第2页HeartFailureProblemBig:0.4-2%(10withmeanage:74years)ofEuropeanPopulationDeadly:50%mortalitywith4yearsfromdiagnosisEvasive:Clinicaldiagnosisinaccurate:50%ofpatientsasymptomaticComplex:multipledrug,complicationchallengeCostly:1-2%oftotalhealthcarecostsEurJheart;22:1527-60试谈心力衰竭的诊断第3页心衰诊疗

心衰危害性新认识（DHF）治疗进展对诊疗要求高，但标准仍存在问题试谈心力衰竭的诊断第4页DiagnosisofHeartFailure试谈心力衰竭的诊断第5页心力衰竭定义

心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者工作能力和生活质量。（ACC/AHACirculation;104）心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能达此目标。（BraunwaldE.）试谈心力衰竭的诊断第6页正常心功效不全纠正停顿治疗无症状复发暂时心衰心功效不全无症状无症状心功效不全症状症状缓解须坚持治疗心力衰竭症状连续治疗心功效不全（cardiacdysfunction）试谈心力衰竭的诊断第7页诊疗心衰时存在问题

症状无特异性体征无特异性试验室检验无明确标准试谈心力衰竭的诊断第8页临床表现无特异性

心衰症状可由其它疾病产生临床表现和心功效状态相关性不好临床表现和试验室检验结果不一致性试谈心力衰竭的诊断第9页症状无特异性原因

症状与病生联络不明确

气促—肺毛压↑，肺弥散功效↓，呼吸肌、

周围肌肉状态不佳

浮肿—右室压力↑，毛细血管渗透性↑

疲劳—？影响症状及其严重性预计原因多

老年人、肥胖者和妇女有时更难判断试谈心力衰竭的诊断第10页体征特异性差

肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检验者间一致性差心脏增大不意味心功效异常试谈心力衰竭的诊断第11页依靠临床表现诊疗心衰不十分可靠越多表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性须有客观检验试谈心力衰竭的诊断第12页心衰诊疗心衰症状（休息或运动时）心功效不全客观证据（休息时）对心衰治疗有反应

1和2是必须条件3在诊疗有怀疑时参考

EurHeartJ,1995(16):741-751EurHeartJ,(22):1527-60试谈心力衰竭的诊断第13页常规检验

胸片：心影大伴肺上静脉扩张

（和PCWP不一定相关）血常规、血生化：了解病因，主要脏器

功效和电解质水平心电图：大多数患者异常试谈心力衰竭的诊断第14页超声心动图

最主要无创性检验，可了解：

心腔，心室壁瓣膜形态、功效跨瓣压差，肺静脉压收缩:LVEF舒张功效试谈心力衰竭的诊断第15页其它无创性检验

同位素—左右心室功效，心肌供血运动试验—监测评价心功效试谈心力衰竭的诊断第16页创伤性检验

CO、PCWP是最主要参数数值和临床表现不一定相关可帮助排除舒张期心衰极限运动而反应正常可排除心衰病因诊疗：冠造，心肌活检试谈心力衰竭的诊断第17页观察中诊疗方法

ANP，BNP负荷成像MRI动态心电图—HRV试谈心力衰竭的诊断第18页左室收缩功效指标左室面积改变分数LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分数*LVEF（LeftVentricularEjectionFraction）0.60-0.75心输出量*CO（CardiacOutput）4-6L/min心脏指数CI（CardiacIndex）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（PeakEmptyRate）3.36-0.61*为临床相关性很好指标试谈心力衰竭的诊断第19页左室舒张功效指标早期快速充盈波E（theEarlyrapidfilling）0.7-1.2m/s左房收缩波A（Atrialcontraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收缩流速*E/A1-2减速时间*DT（DecelarationTime）150-240ms等容舒张时间*IVRT（IsovolumicRelaxationTime）60-100ms试谈心力衰竭的诊断第20页左室舒张功效指标（续）左室收缩期肺静脉流速PVs（VelocityofPulmonaryveininSystole）48±10cm/s左室舒张期肺静脉流速PVd（VelocityofPulmonaryveininDystole）60±10cm/s左房收缩期肺静脉流速PVa（VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction）16±10cm/s左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86±0.28峰值充盈率PER（PeakFillingRate）3.56±0.66峰值充盈时间TPFR（TimeofPeakFillingRate）106.6±35ms试谈心力衰竭的诊断第21页明确心衰及其病因评定试谈心力衰竭的诊断第22页诊疗不明时辅助检验项目支持反对判别或合并诊疗运动试验+（如异常）+++（如正常）肺功效肺部病变甲状腺功效甲状腺疾病心导管心输出+++（如静息时降低）+++（如正常，尤运动时）心房压+++（如静息时升高）+++（如正常，治疗时可缺如）冠造有冠脉病变提醒症状由可逆性缺血所致试谈心力衰竭的诊断第23页诊疗心衰检验方法检验支持反对合并症BNP+++如升高+++如正常（未治疗时）肾功效不全时也可升高动态ECG监测心律失常-+如无心率变异性+如降低+++如正常负荷显像可逆性心肌缺血试谈心力衰竭的诊断第24页

诊疗心衰简易步骤必需反对支持排除心衰症状正常ECG治疗后症状改进生化，尿检+，血象（肾病，贫血）心功效异常（多由心超发觉）胸片示心影增大胸片（肺病）运动试验运动时间缩短肺功效（肺病）血浆ANP水平升高试谈心力衰竭的诊断第25页诊疗心衰有价值辅助检验项目支持反对判别或合并诊疗BNP+++（如升高）+++（如正常，治疗后缺如）肾病亦可升高动态心电图心律失常-+（如无）心率变异性+（如降低）+++（如正常）负荷显像可逆性心肌缺血试谈心力衰竭的诊断第26页NatriureticPeptidesANPBNPCNPNP-ANP-BNP-C试谈心力衰竭的诊断第27页ANPandBNP组织浓度

RegionaldistributionwithinhumanheartNormalheartFailingheartANPBNPANPBNPAtrium9600±3100250±6012300±3700180±60Ventricle37±1418±3330±9440±11Unitspmol/gJClinInvest1991;87:1402-10试谈心力衰竭的诊断第28页ANPandBNP-

StimuliforCardiacSecretionMyocytestretchNeurohormonalmodifiersNoradrenaline+Endothelin+Others?试谈心力衰竭的诊断第29页ANPandBNPPhysiologicContrastsANPBNPLocalizationwithheartAtrialA&VAtrialStoragepoolLargeSmallGenetranscriptionresponsetostimulusSlowRapidmRNAStabilityStableUnstableRelationincreasewithheartfailure++++试谈心力衰竭的诊断第30页NT-proBNPandCausesofDyspnea试谈心力衰竭的诊断第31页BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNPCHF:744例（47%）非心源性气急（但有心功效不全病史）：72例（5%）无CHF：770例（49%）BNP界值100pg／mL:准确性83.4%BNP界值＜50pg／mL：阴性预测值：96%NEngJMed;347:161-7试谈心力衰竭的诊断第32页DHF

指不合并有SHF者（primaryDHF）占全部心衰1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花费多须针对性治疗？试谈心力衰竭的诊断第33页DHF诊疗

欧洲DHF研究组提议:有CHF症状体征左室收缩功效正常或仅轻度异常（LVEF≥45%）左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高收缩末期负荷时异常）试谈心力衰竭的诊断第34页收缩功效正常

LVEF≥45%LVEDIDI<3.2cm.m-2或LVEDVI<102ml.m-2试谈心力衰竭的诊断第35页舒张功效异常

LV等容舒张减慢：早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/DLV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，b’试谈心力衰竭的诊断第36页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩性舒张性病史冠心病+++++高血压++++++糖尿病++++瓣膜病++++-呼吸困难+++++试谈心力衰竭的诊断第37页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别

（续）收缩性舒张性体格检验心脏扩大++++心音减低+++++S3奔马律++++S4奔马律++++高血压++++++二尖瓣反流++++肺部罗音++++浮肿++++颈静脉怒张++++试谈心力衰竭的诊断第38页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别

（续）收缩性舒张性X线检验心脏扩大++++肺充血++++++超声心动图射血分数低++++-左室扩大++-左室肥厚++++++试谈心力衰竭的诊断第39页VasanRS等提议标准依据诊疗必定程度分类DHF必定，拟似，可能

Circulation(101):2118

试谈心力衰竭的诊断第40页必定DHF诊疗CHF临床表现，试验室检验（胸片），利尿剂反应。LV收缩功效正常，LVEF≥50%（心衰发生72小时内）。LV舒张功效