超声在妇科临床的应用

超声在妇科临床应用

华中科技大学同济医学院从属协和医院妇产科丁玉莲

超声在妇科临床的应用第1页盆腔肿块

一、分类：按其物理性质分：囊性、实性、混合性按对病人危害程度分：良性、恶性超声在妇科临床的应用第2页二、盆腔肿块超声图像分析1、确立肿块物理特征：（1）液性肿块：透声良好，内部无回声，或有细小光点回声，有时可见条状细分隔光带，周围境界清楚，肿块远侧壁回声增强，后方伴有增强效应；（2）实质性肿块：实质均质性肿块：光点散在、稀疏、分布均匀。实质不均质性肿块：光点强弱不一，形态多样，混有大小不等光团，分布较密而不均匀。如卵巢癌。（3）混合性肿块：表现为肿块内部有百分比不等液性暗区和实质成份，在肿块不一样部位共透声性能不一，如陈旧性宫外孕，部分卵巢癌。

超声在妇科临床的应用第3页2、测量肿块大小，了解其所在部位（1）游标量法：适合用于中等大肿块；（2）以体表一些标志做标识，适合用于巨大肿块。3、如为囊性肿块，应观察囊壁厚度，边界光滑整齐还是 凹凸不平。对较大肿块也采取加压方法，了解其张力，有没有变形。4、了解肿块与子宫毗邻关系，有没有融合粘连，以判别肿块来自子宫还是附件。5、了解肿块有没有并发腹部压痛、反跳痛或放射痛。如囊肿蒂扭转与体位改变相关，病人弯腰疼痛减轻。超声在妇科临床的应用第4页6、有时附件肿块与直肠肿块、子宫后方炎性肿块易混同，必要时可在灌肠、排便后复查。粪块时临床可摸到，局部无触痛，活动度大，轮廓不清，图像杂乱，且混有肠气。必要时可在妇科双合诊配合下探查。7、在探测肿块同时，必要时可改变体位探测。在实质均质性肿块与粘稠囊性肿块不易区分时，后者可有光点翻动。8、肿块透声是否良好，有没有声衰减或声影，后者提醒为钙化。9、结合病史和超声图像特征，提出超声诊疗印象。不能就图像而论，这么易误诊，病史很主要。超声在妇科临床的应用第5页三、声像图特点及临床意义：

肿块性质声像图表现物理性质病理可能改变

囊性

呈无回声区

纯净囊液卵巢冠囊肿、输卵管积水无回声区内有细分隔光带多房卵巢浆液性囊腺瘤、黄素囊肿无回声区内有细分隔光带液体粘稠

卵巢粘液性囊腺瘤、巧克力囊肿、盆腔脓肿无回声区内有小实质病变

囊壁有乳头状突起

卵巢粘液性乳头状囊腺瘤

超声在妇科临床的应用第6页实性均质性

低回声内部结构均匀

子宫肌瘤、卵巢纤维瘤

非均质性

光点分布不均非均质性结构实性畸胎瘤、炎性肿块、陈旧性宫外孕、部分卵巢癌、输卵癌衰减性

后方回声降低，有声衰减均匀或不均匀结构

畸胎瘤、卵巢癌、卵巢纤维瘤

混合性

暗区内有大小不等光点光团和无回声区，边界含糊，壁厚，外形不规则囊性与实质成份混合存在，或肿瘤液化、出血、坏死良性畸胎瘤恶变、子宫肌瘤变性、陈旧性宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转出血坏死

超声在妇科临床的应用第7页四、几个常见盆腔肿块（一）子宫肌瘤：子宫肌瘤为妇科常见肿瘤，多见于40-50岁妇女。1、病因：确切病因不清，但事实与以下原因相关：（1）肌瘤多见于月经初潮妇女，绝经后肌瘤多逐步萎缩；（2）妊娠时雌激素水平高，肌瘤增加速度快；（3）肌瘤常伴有子宫内膜增生过长（内膜增殖症）；（4）外源性雌激素刺激可加速肌瘤生长，如口服避孕药。

超声在妇科临床的应用第8页2、分类：依据肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤；依据肌瘤发展过程中与子宫肌壁间关系而分为（1）肌壁间肌瘤：囊瘤位于肌壁内，周围有被压缩肌纤维形成假包膜包围，占肌瘤60~70%；（2）浆膜下肌瘤：肌壁间肌瘤向浆膜层发展，突出于子宫表面与浆膜层直接接触，约占20%；（3）粘膜下肌瘤：壁间肌瘤向宫腔方向发展，突出于宫腔与粘膜层直接接触，约占10%左右。3、临床表现：症状：（1）主要表现为月经过多，浆膜下肌瘤也可无月经过多；（2）大肌瘤可出现压迫症状，向前压迫膀胱，尿频，向右压迫直肠；（3）继发性贫血；（4）原发不孕或继发不孕。妇检：子宫增大，或高低不平，大者可于下腹部摸到包块。超声在妇科临床的应用第9页4、声像图：（1）子宫增大；（2）子宫形态失常；（3）宫壁光点分布不均匀；（4）宫腔线常发生偏移现象，前后移，左右移。宫腔线识别在诊疗肌瘤发生部位时很主要。当代B超发展，不但诊疗肌瘤，还要确定部位。宫内节育环可作帮助识别宫腔。子宫粘膜下肌瘤，常需借助H2O2声学造影来确诊。此种类型肌瘤子宫可正常大小，但月经量很多，经期时间长，内膜线不清。机理：利用H2O2与宫内膜酶发生反应，产生大量微泡，声像图上微泡呈强回声，从而显示变形宫腔，识别宫腔内肌瘤。方法：3%H2O22~3ml，10ml空针1个，8~9号导尿管1根，消毒包一个。导尿管B超监视下进入内口即可。时间：月经洁净7天以内。超声在妇科临床的应用第10页子宫肌瘤超声在妇科临床的应用第11页5、判别诊疗（1）子宫弥漫性增大：内膜线居中；（2）子宫腺肌瘤或腺肌瘤：继发性进行性痛经，后者宫壁光点增粗，或有局部结节无包膜，造影时向宫壁渗，或呈放射状；（3）子宫内膜过分增殖，易认为粘膜下肌瘤，经后复查时消失。月经也过多；（4）双子宫或双角子宫：把另一宫体当肌瘤；（5）卵巢实质肿瘤，如纤维瘤，误认为浆膜下肌瘤（6）一些卵巢癌，误认为子宫肌瘤变性，这种卵巢癌往往肿瘤不大，位于一侧宫角，与子宫粘连；（7）较大内膜息肉（回声强，呈舌状）。超声在妇科临床的应用第12页6、子宫肌瘤并发症（1）变性：多见于较大肌瘤良性变：①囊性变，粘液性变，玻璃样变；②红色性变，见于妊娠合并子宫肌瘤时，肌瘤血供不足时则变性。临床特点：早孕合并肌腹症。

恶性变：肉瘤样变：子宫肉瘤为极度恶性肿瘤，多见于50岁以上妇女。病史及临床特点：肌瘤并急腹痛，出血。（2）蒂扭转：常发生于有蒂浆膜下肌瘤，患者有急腹痛，常易与卵巢囊肿蒂扭转相混同。前者为实性，后者为囊性，卵巢囊肿蒂扭转者多为不均质，如皮样囊肿。卵巢纤维瘤不易发生蒂扭转（重）。

声像图：（1）变性肌瘤：瘤体内回声极度不均匀。强回声，低回声，甚至有暗区；（2）蒂扭转时与卵巢肿瘤判别，依据卵巢肿瘤声像图特点。因为扭转肌瘤内坏死出血，双附件可看到正常卵巢以外不均包块。

轻易误诊原因：（1）缺乏妇科临床经验，把异常子宫位置当肌瘤；（2）超声工作经验不足，把内膜当肌瘤。

超声在妇科临床的应用第13页（二）卵巢肿瘤1、特点：（1）为妇科常见病：有原发、继发之分；（2）占生殖道肿瘤1/3，有良、恶性之分；（3）卵巢癌恶性度大；（4）卵巢本身不大，但结构复杂，故分类较复杂；（5）发病年纪20~30岁多见，少年、老年如发病恶性度大，如10+岁内胚窦瘤，颗粒细胞瘤。超声在妇科临床的应用第14页2、分类：（1）良性、恶性；（2）囊性、实性；（3）按功效有没有分类，如颗粒细胞瘤，可有功效（幼女、绝经后发生出血）；（4）按组织起源分类：原发和继发之分（见下表）。超声在妇科临床的应用第15页原发性上皮细胞瘤

浆液性囊腺瘤

良性、恶性

粘液性囊腺瘤

良性、恶性

生殖细胞瘤

畸胎瘤

良性（皮样囊肿）

恶性（分化不好，或未分化）

性细胞瘤

颗粒细胞瘤良性、恶性（多见于少女、绝经者）

卵泡膜细胞瘤

良性，恶性

间质细胞瘤

良性（纤维瘤

恶性（肉瘤）

继发性：多来于胃肠、乳腺癌。超声在妇科临床的应用第16页3、常见几个卵巢肿瘤（1）卵巢囊性肿瘤1）浆液性囊腺瘤：单纯浆液性囊腺瘤声像图特点：①肿瘤直径普通5~10㎝，也有较大者；②切面呈圆形或椭圆形透声暗区；③囊壁薄，光滑，边界清楚；④依据有没有分隔而分为单房性或多房性。超声在妇科临床的应用第17页判别诊疗：①卵巢非赘生性囊肿：这是来自卵泡或黄体一个潴留性囊肿。卵泡囊肿：因卵泡不成熟或成熟不排卵，卵泡内液体潴留，经后消失。黄体囊肿：因黄体连续存在，可使经期后延或妊娠引发，经前或黄体期，常与早孕并存。黄素囊肿：常与葡萄胎并存，或刮宫后；②多囊卵巢综合征：双侧卵巢增大，包膜厚，内有多个大小相等暗区，临床上有月经失调，不孕，多毛等症状；③腹水：大量腹水时应与卵巢囊肿判别，腹水可随体位改变，叩诊有移动性浊音，声像图上：肠管在腹中间漂浮，水在两侧腹腔；④肠腔积液：多见于有急性胃肠炎者，或大量饮水者，或肠梗阻病人。定向观察声像图上可见液体蠕动

超声在妇科临床的应用第18页浆液性乳头状囊腺瘤声像图特点：①上述囊肿声像图特点存在；②在囊壁上或隔膜上可见不足光团突向囊腔。

超声在妇科临床的应用第19页2）浆液性囊腺癌声像图特点：①囊壁乳头状突起或隔膜上乳头状突起常大，而形状不规则，占据囊腔大部分；②囊内透声暗区内有散在浮动光点，为浑浊血性内溶物所产生，甚至囊壁不光滑，乳头状突起向囊外侵蚀；③可伴有腹水。

超声在妇科临床的应用第20页卵巢肿瘤超声在妇科临床的应用第21页3）粘液性囊腺瘤（多房性、乳头状）声像图特点：①呈椭圆形暗区，暗区内有细小光点，开大增益更为显著；②生长速度快，体积普通较大。从10+㎝到占满腹腔；③常为单侧，呈多房性结构，囊间隔为光滑纤薄光带，房腔大小不一。判别诊疗：应与巧克力囊肿相判别（属非赘生性囊肿）巧克力囊肿声像图特点：①形状不规则，边界欠清；②紧邻子宫旁，与子宫粘连，单房多见。病史上有痛经史，妇检时包块不活动，与子宫分不开；③

多见于双侧附件区。

超声在妇科临床的应用第22页4）粘液性囊腺癌声像图特点：由粘液性囊腺瘤衍变而来，囊腔变得较多，囊间隔光带增厚，粗细不均，暗区界面可不很清楚。因为癌组织出血坏死，囊液呈血性浑浊，以至暗区出现散在光点、光团，囊内实性光团形状常不规则，常伴有腹水。

超声在妇科临床的应用第23页5）良性囊性畸胎瘤（皮样囊肿，又叫成熟性畸胎瘤），恶变率占2~4%。普通中等大小10㎝±。单纯巨大畸胎瘤罕见。有时畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤。声像图特点：除含有普通卵巢肿瘤特征外，其粘稠油脂性物质，展现密集细小光点与液性暗区同时存在，形成脂液平面，称脂液分层征。囊内毛发团块形成发球征、面团征、瀑布征等。复杂型，毛发团块内含有骨骼、牙齿等物，则实性光团后方有声衰减。掌握皮样囊肿声像图特点，应与粘液性囊腺癌、实性卵巢肿瘤相判别。超声在妇科临床的应用第24页（2）卵巢实质性肿瘤1）良性实质性肿瘤常见为纤维瘤，普通10㎝以内，重，不易发生扭转，常为单侧性。声像图特点：轮廓较大清楚，底面回声不似囊性肿瘤清楚增强，但亦无卵巢癌显著衰减，内部回声为均匀细小光点。纤维瘤伴胸腹水时称麦格氏综合征，需与肝硬化腹水及晚期卵巢癌相判别，手术切除后胸腹水消失。2）恶性实质性肿瘤生长快速，病程短，质硬，固定，常伴有腹水，单侧多见。常见于卵巢癌，实质性畸胎瘤（未成熟）。声像图特点：肿瘤轮廓边缘不规则，或无完整包膜（癌组织穿透）。肿瘤底面回声不清楚，或显著衰减，内部回声强弱不等，呈弥漫性分布，杂乱光点、光团。内胚窦瘤、无性细胞瘤均属恶性实质性肿瘤，内有较小囊含胶状囊液。

超声在妇科临床的应用第25页3）转移性卵巢恶性实质性肿瘤主要来自胃肠、乳房等，病史可供参考。超声检验发觉一侧或双侧卵巢呈不一样程度增大，内部回声强弱不一，形状不规则，与原发性卵巢肿瘤在声像图上不易判别。多伴有腹水。4）其它：输卵管癌不易与卵巢癌相判别。病史可供参考。输卵管癌患者，主要表现为阴道大量排液。声像图上，一侧或双侧附件见形状不规则实质性肿块，伴声衰减。易与子宫浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤相混同。

超声在妇科临床的应用第26页五、盆腔肿块良恶性判别盆腔肿块良恶性，即使取决于手术及病理组织学检验，然而依据肿瘤生长规律、临床特征、声像图表现等资料综合分析，多数在术前即可取得较确切诊疗，方便临床术前有所准备。如：子宫肌瘤肉瘤变，为妇科极度恶性肿瘤。肿瘤生长快速，内部回声不均，声衰减显著，临床表现为腹痛、出血。卵巢恶性肿瘤：声像图中声衰减度大于良性，可依据肿瘤外壁、间隔、内部结构回声判断良、恶性。囊性或多房性肿块，边缘清楚，囊壁薄，其包膜完成，表面光滑，可活动，而且是逐步长大，病程较长。凡肿瘤边缘不规则，壁厚，内部有不规则光点光团及部分液性暗区，为可疑恶性或恶性。凡肿瘤边缘含糊不清，缺乏包膜，外壁和间隔不均匀增厚，凹凸不平，内部呈不规则实性光团，或有因坏死出血引发液性暗区，或囊肿内有各种不一样形态乳头状突起，肿瘤声衰减显著或伴有腹水，绝大多数属恶性肿瘤。超声在妇科临床的应用第27页CDFI超声在妇科良性恶性肿瘤诊疗中应用：CDFI超声在盆腔肿瘤良恶性判别方面显出较高敏感性和特导异性。多普勒超声显像基础在于肿瘤内部新生血管形成。良性肿瘤血管形成相对较漫，而恶性肿瘤因为其高代谢和肿瘤快速生长，新生血管形成较丰富，故肿瘤各部均可探测到血流信号，表现出低阻力或低阻高速度。国内外，经阴道超声：恶性肿瘤RI<0.4，良>0.5。可信限为95%。武汉市总医院研究结果认为（经腹部），RI<0.5作为诊疗盆腔恶性肿瘤标准，准确性80%。近期国内有学者应用经阴道超声（TVS）和血C125检验联合诊疗卵巢恶性肿瘤，提出RI<0.42±，C125<37U