胃十二指肠外科专家讲座

胃十二指肠外科疾病1胃十二指肠外科第1页正常胃(大致)2胃十二指肠外科第2页3胃十二指肠外科第3页胃分部4胃十二指肠外科第4页5胃十二指肠外科第5页正常胃幽门部(大致)6胃十二指肠外科第6页胃动脉7胃十二指肠外科第7页8胃十二指肠外科第8页胃淋巴引流9胃十二指肠外科第9页10胃十二指肠外科第10页11胃十二指肠外科第11页12胃十二指肠外科第12页胃生理胃功效:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、搅拌、初步消化胃运动:近端胃(U+M):担心性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调整。神经调整:副交感和交感13胃十二指肠外科第13页胃分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞—HCl和抗贫血因子主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞—碱性粘液G细胞—胃泌素/促胃液素D细胞—生长抑素肥大细胞—组胺嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)14胃十二指肠外科第14页胃分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)—促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑制胃酸分泌。15胃十二指肠外科第15页十二指肠解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接收:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放→深入抑制胃酸分泌)16胃十二指肠外科第16页17胃十二指肠外科第17页胃十二指肠溃疡外科治疗Gastroduodenalulcer18胃十二指肠外科第18页概述

胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1胃溃疡5%癌变19胃十二指肠外科第19页病因、病理病因:幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。无胃酸就无溃疡。胃酸“自家消化”。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神担心、0型血。病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径＜2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。20胃十二指肠外科第20页临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如胃溃疡餐后1-2h疼痛，连续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难21胃十二指肠外科第21页胃角部溃疡(H1期)22胃十二指肠外科第22页胃角部溃疡(A1期)23胃十二指肠外科第23页胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕24胃十二指肠外科第24页外科治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(＞2.5cm)

穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔复发性溃疡。25胃十二指肠外科第25页胃十二指肠溃疡并发症26胃十二指肠外科第26页一.胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔(acuteperforation)为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔百分比为15:1。胃小弯、球部前壁溃疡病史化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎突发性、猛烈性、连续性、转移性腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、80%膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎判别27胃十二指肠外科第27页28胃十二指肠外科第28页病因病理

活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。穿孔部位:幽门附近胃或十二指肠前壁(90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃疡急性穿孔后，强刺激性胃十二指肠液流入腹腔，刺激腹膜引发化学性腹膜炎。出现猛烈腹痛、腹腔渗液。6～8小时后，转为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。29胃十二指肠外科第29页临床表现70-80％有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过分疲劳等诱因。腹痛休克恶心、呕吐腹部触痛腹肌担心腹腔游离气体X线:80～90%病人膈下可见半月形游离气体影。其它:发烧、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超出500毫升时，移浊阳性。突然猛烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引发右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引发神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不猛烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也显著，很像急性阑尾炎。但很快触痛可布及整个腹部。腹壁反跳痛阳性。腹肌显著担心强直如“木板样”，腹肌强直在早期最显著，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊疗溃疡穿孔有力证据。约有75％病人中发觉肝浊音区缩小或消失。30胃十二指肠外科第30页气腹征右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。31胃十二指肠外科第31页诊疗和判别诊疗有溃疡病史，突感上腹猛烈而连续疼痛，遍布全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔可能。检验发觉腹壁压痛，反跳痛、肌担心等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实腹腔内有游离气体，诊疗确定。腹穿抽出脓液，诊疗更必定。需与以下疾病相判别:急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混同。但急性阑尾炎普通症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐步加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹猛烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不显著。病前多有高脂餐史。检验无气腹征。血清淀粉酶升高。超声85％以上可发觉胰腺肿大增厚。普通既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大胆囊，超声可发觉胆囊肿大或胆囊内有结石。32胃十二指肠外科第32页治疗非手术:适合用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人普通情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。手术:单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，普通情况好。可行胃大部切除术。十二指肠溃疡穿孔:普通情况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。33胃十二指肠外科第33页34胃十二指肠外科第34页病例思索患者男性，50岁。因突然猛烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快涉及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，连续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问:术前诊疗？什么术式？术后问题及处理？35胃十二指肠外科第35页二.胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉与HP关系亲密失血速度＞1ml/min大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊疗和治疗大多数可经非手术治疗止血包含溃疡在内胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉36胃十二指肠外科第36页病因病理、临床表现病因病理溃疡侵蚀基底血管。普通位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克:失血800毫升以上，可出现显著休克现象。贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其它症状:可同时伴有溃疡穿孔。37胃十二指肠外科第37页诊疗和判别诊疗有经典溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相判别(表)。38胃十二指肠外科第38页表各种上消化道出血判别出血原因临床症状特殊检查出血特点胃十二指肠出血有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（＋）胃镜检验，可发觉溃疡及出血灶多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多少许或中量出血门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血小板及白细胞计数降低，钡餐检验可见食管胃底静脉曲张多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块钡餐检验或胃镜检验可发觉胃癌呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血胆道出血可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发烧：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检验可能有阳性发觉多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。39胃十二指肠外科第39页治疗非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。急诊胃镜止血。手术适应症:急性大出血，短期休克。在6～8h内输血800～1000ml才能维持血压。很快前曾发生类似大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年纪在60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争48h内手术。手术治疗:胃大部切术，有困难应旷置。贯通缝扎，贯通结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯通结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。40胃十二指肠外科第40页病例思索男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6点左右背200多千克柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以后休息就寝，大约在午夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐2次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5点急诊收入我院。既往史:患者有30年重复上腹隐痛史,每次发作时都有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检验，否定有肝炎病史。检验:T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检验合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦，肝脾未扪及，全腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌担心，叩诊无移动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒细胞5800×106/L，淋巴细胞3000×106/L。1.本病诊疗是什么?请写出诊疗依据。2.确定治疗方案。41胃十二指肠外科第41页三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠溃疡。病因:痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。病理:梗阻早期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。42胃十二指肠外科第42页临床表现上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味。呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，病人常诱吐。胃蠕动波:上腹可见胃型，蠕动波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。其它:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。钡剂难以经过幽门，钡剂下沉出现气、液、钡三层。43胃十二指肠外科第43页诊疗和判别诊疗长久溃疡病史和经典呕吐，二十四小时仍有钡剂确诊。需要与以下疾病相判别:溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽猛烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿食。内科治疗可减轻。胃癌所致幽门梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。十二指肠球部以下梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引发十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。44胃十二指肠外科第44页治疗可疑者行盐水负荷试验:空腹下胃管，注生理盐水700ml，30分钟后回吸超出350ml提醒幽梗。经1周减压、营养制酸后再行试验，如无改进应手术。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗绝对适应症。手术目标是解除梗阻。惯用方法:胃空肠吻合术加迷走神经切断术。胃大部切除术最惯用。术前要作好充分准备。术前3天行胃肠减压，天天用温盐水洗胃，降低胃组织水肿。输血、输液及改进营养，纠正水电解质紊乱。45胃十二指肠外科第45页作业男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并快速涉及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来重复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检验:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检验合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌担心，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为深入明确诊疗应做哪些最有意义辅助检验?2.写出本病诊疗及诊疗依据。3.若需做手术，请写出术前准备关键点。46胃十二指肠外科第46页外科治疗溃疡病理论依据和地位切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，降低壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引发胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，降低胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌降低80～90％，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而降低体液性胃酸分泌。47胃十二指肠外科第47页外科治疗溃疡手术方法胃空肠吻合术仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除条件。

48胃十二指肠外科第48页胃大部切除术切除范围:胃远侧2/3～3/4。病灶本身可旷置。49胃十二指肠外科第49页毕罗(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃溃疡。50胃十二指肠外科第50页BillrothI式胃大部切除术方法变迁51胃十二指肠外科第51页毕罗(Billroth)氏Ⅱ式1885年。优点:胃切除多少不因吻合张力而受限制，胃体能够切除较多。溃疡复发机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理改变较多，引发并发症可能性较多。52胃十二指肠外科第52页MoynihanPolya53胃十二指肠外科第53页BillrothⅡ式胃空肠吻合不一样方法胃-空肠Roux-en-Y吻合54胃十二指肠外科第54页55胃十二指肠外科第55页胃大部切除术共同标准：胃切除范围:2/3～3/4，≥60%。溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)

吻合口大小:普通3-4cm约二横指。近端空肠长度:标准上近端空肠越短越好。结肠前术式8～10cm，结肠后术式6～8cm。吻合口与横结肠关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯关系:按术者习惯。56胃十二指肠外科第56页胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV)选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy,HSV)57胃十二指肠外科第57页迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5～6cm。缺点:①管理肝、胆、胰、肠分支切断，造成器官功效紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长久潴留，引发肠炎相关。58胃十二指肠外科第58页选择性迷走神经切断术将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。处理胃潴留，需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。59胃十二指肠外科第59页高选择性胃迷走神经切断术仅切断胃近端支配胃体、胃底壁细胞迷走神经，而保留胃窦部迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌功效。保留了胃正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。60胃十二指肠外科第60页高选迷切示意图61胃十二指肠外科第61页溃疡外科治疗并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌62胃十二指肠外科第62页1.术后胃出血术后二十四小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内血液、胃肠吻合创伤面少许渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊疗。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。63胃十二指肠外科第63页2.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功效；输出段麻痹，功效紊乱；与变态反应相关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。64胃十二指肠外科第64页3.胃肠吻合口破裂或瘘术后5～7天因为缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。65胃十二指肠外科第65页4.十二指肠残端破裂毕罗Ⅱ式最严重并发症，死亡率约10～15％。原因:十二指肠残端处理不妥、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，显著腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。防止吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应马上十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。66胃十二指肠外科第66页十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内连续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养67胃十二指肠外科第67页5.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。68胃十二指肠外科第68页输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。69胃十二指肠外科第69页急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。70胃十二指肠外科第70页输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗Ⅱ式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。71胃十二指肠外科第71页慢性不完全性输入段梗阻72胃十二指肠外科第72页输入段梗阻几个原因

单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口处形成锐角。B.输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。绞窄性梗阻:C.输入襻过短，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间孔隙形成内疝。73胃十二指肠外科第73页74胃十二指肠外科第74页输出段梗阻

毕罗Ⅱ式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引发缩窄或压迫造成梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。75胃十二指肠外科第75页术后梗阻小结吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:BillrothⅡ式呕吐食物和胆汁76胃十二指肠外科第76页6.倾倒综合症dumpingsyndrome

早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然降低；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经担心素、血管活性肠肽等引发血管舒缩功效紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，连续60～90分钟自行缓解。防治:少食多餐。防止过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调整无效，用生长抑素。1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。77胃十二指肠外科第77页晚期倾倒综合症术后六个月左右，餐后2～4小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引发高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，降低糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改进症状。78胃十二指肠外科第78页早期与晚期倾倒症之判别

早期倾倒症晚期倾倒症发病率12％5.2％发作时间术后很快术后六个月左右与饮食关系食后马上发生食后2～3小时发作病发时间30～45分钟30～40分钟病程长短连续不定通常2～5年消失主要症状上腹胀闷,出汗,发烧,心跳头晕,上腹空虚感,恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食尤其是糖加重素因更多食物运动发病原理机械性牵引刺激低血糖79胃十二指肠外科第79页迷走神经切断术后并发症吞咽困难:TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后1-4月自行缓解。胃潴留:TV、SV术后3～4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:连续胃肠减压，温热高渗盐水一日屡次洗胃，输血、输液。新斯明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。80胃十二指肠外科第80页迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应马上手术修补。腹泻:TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。81胃十二指肠外科第81页胃癌

gastriccarcinoma概述:源自胃粘膜上皮细胞恶性肿瘤。日本、俄罗斯、北欧丹麦、南非、智利发病率高，北美、西欧，印度、马来较低。发病高峰为40岁～60岁，男女3:1。我国西北及山东、浙江、上海、福建等为高发区。82胃十二指肠外科第82页胃溃疡(大致)为恶性肿瘤引发83胃十二指肠外科第83页病因学胃良性慢性疾病:溃疡5%、腺瘤息肉10%、萎缩性胃炎10%、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生重度异型增生75-80%发展成胃癌胃幽门螺杆菌HP感染是阴性者胃癌发生率3-6倍HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、HP代谢产物中酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传原因烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲84胃十二指肠外科第84页癌前期改变胃癌前期状态(precancerousconditions):慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)胃癌前期病变(precancerouslesions)异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引发可逆病理细胞增生，少数情况下可癌变。胃间变(anaplasia)癌变机会多。肠化生:小肠型含有小肠粘膜特征，分化很好。大肠型与大肠粘膜相同，又可分为2个亚型:Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系亲密。85胃十二指肠外科第85页病理改变大致类型:早期、进展期组织类型:癌肿部位:胃窦50%，其次贲门，胃体较少。胃癌浸润和转移:直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移86胃十二指肠外科第86页1.早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(溃疡型)直径在6～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。87胃十二指肠外科第87页2.中晚期胃癌

我国分型:蕈伞型溃疡型浸润型混合型多发癌中晚期胃癌分型示意图88胃十二指肠外科第88页进展期胃癌Borrmann分型(国际)BorrmannⅠ型(结节型)、BorrmannⅡ型(溃疡局限型癌)、BorrmannⅢ型(溃疡浸润型癌)、BorrmannⅣ型(弥漫浸润型病)89胃十二指肠外科第89页组织分型

组织结构分4型:普通型：（腺癌）乳头状、管状、粘液、低分化和印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。组织发生分两型:肠型:起源于肠腺化生上皮，分化很好，多蕈伞型；胃型:起源于胃固有粘膜，包含未分化癌与粘液癌，分化较差，多为溃疡型和弥漫浸润型。90胃十二指肠外科第90页转移路径直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:占转移70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。91胃十二指肠外科第91页92胃十二指肠外科第92页93胃十二指肠外科第93页胃癌分期PTNM分期分为Ｉ～IV期:Ｐ表示术后病理组织学证实Ｔ表示肿瘤浸润深度T1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠Ｎ表示淋巴转移情况N1距原发灶3cm以内为第一站N2距原发灶3cm以外为第二站Ｍ表示远处转移94胃十二指肠外科第94页临床表现症状上腹不适:早期无显著症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。上腹隐痛:胃癌疼痛常为咬啮性，无显著规律性，与进食无明确关系或进食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。恶心、呕吐、进食哽噎感:胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。95胃十二指肠外科第95页体征并发症

早期无任何体征，仅有上腹深压痛。晚期扪及上腹部肿块，结节状、质硬、压痛。肝肿大、腹水。锁骨上淋巴结肿大。出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。96胃十二指肠外科第96页辅助检验X线检验

确诊86.2%气钡双重对比。充盈缺损97胃十二指肠外科第97页中晚期胃癌X线表现

胃窦蕈伞型胃癌胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样98胃十二指肠外科第98页内镜检验早期胃癌:

隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不显著局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，这类病变最易遗漏。凹陷型有较为显著溃疡，凹陷多超出粘膜层。混合型。中晚期胃癌:

含有胃癌经典表现，内镜诊疗不难。隆起型病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。99胃十二指肠外科第99页正常胃镜贲门在食管与胃连接处，淡红色食管黏膜与橘红色胃黏膜形成显著分界限，二者相互交织，组成齿状线。正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少许澄清胃液聚集于胃底。100胃十二指肠外科第100页正常胃镜胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。101胃十二指肠外科第101页正常胃镜胃窦黏膜皱襞轻易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。102胃十二指肠外科第102页早期胃癌胃镜分类Ⅰ型隆起型Ⅱ型表浅型Ⅱa表浅隆起型Ⅱb表浅平坦型Ⅱc表浅凹陷型Ⅲ型溃疡型103胃十二指肠外科第103页各型胃癌胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附黄色坏死苔,周围糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石104胃十二指肠外科第104页各型胃癌胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm×6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周围结节隆起。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四面，管壁僵硬，环形狭窄105胃十二指肠外科第105页胃癌胃镜组织活检涂片癌细胞巨大，大小不一。1为76.7μm×56.8μm，2为45.4μm×42.6μm，3为32.6μm×11.4μm，椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质粗点状，有1个核仁或隐约不清。106胃十二指肠外科第106页早期胃癌(earlygastriccarcinoma)早期胃癌，癌组织穿透粘膜肌层向下生长，但仅局限在粘膜下层还未侵犯肌层，仍属早期胃癌。HE×40107胃十二指肠外科第107页胃侵蚀性腺癌(低倍镜)108胃十二指肠外科第108页胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白109胃十二指肠外科第109页胃液检验

游离酸缺乏。胃液分析对胃癌诊疗意义不大。110胃十二指肠外科第110页生物学与生物化学检验免疫学反应、体内特殊化学成份测定、酶反应。血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、单克隆抗体检测等，但特异性不强。111胃十二指肠外科第111页诊疗与判别诊疗40岁以上、既往无胃病史。早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。恶心、呕吐、进食哽噎感。呕血和黑便。晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。X线气钡双重造影纤维内镜检验脱落细胞学检验B超、CT检验、免疫学检验112胃十二指肠外科第112页治疗办法手术为首选，中晚期放化疗、免疫。I期以手术为主。Ⅱ期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。Ⅲ期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。Ⅳ期胃癌已属晚期，多采取非手术疗法。113胃十二指肠外科第113页手术治疗根治性手术:整块切除胃大部或全部，包含大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。胃部分切除术、胃近端大部切除术胃远端大部切除、全胃切除术胃癌扩大根治术、联合脏器切除术穿透浆膜侵及周围胃癌微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。114胃十二指肠外科第114页根治性切除术R0术式:未将第一站淋巴结完全去除R1术式:将第一站淋巴结完全去除R2或R3术式:去除全部第二站或第三站淋巴绝对根治:指淋巴结去除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治。相对根治:如仅作R1手术，临床上无残余转移淋巴结。115胃十二指肠外科第115页其它治疗全身疗法:辅助化疗、生物疗法(生物反应调整剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。局部治疗:放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。116胃十二指肠外科第116页案例介绍黄××，女性，42岁，农民。2年半前在当地进行输卵管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸润麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6个月后伤口愈合出院。出院后很快，经常腹部胀痛(详细部位说不清楚)、嗳气、反酸、食欲减退、大便时稀时干，曾诊疗为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁等药品，无显著效果。1年半后，上述症状加剧，腹部逐步膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗3个月，加服中药，症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。117胃十二指肠外科第117页体格检验查体:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4k