昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训专家讲座

昆明市城镇居民基本医疗保险

政策培训昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第1页什么是医疗保险？

什么是基本医疗保险？医疗保险：为赔偿疾病所带来医疗费用一个保险。分为商业医疗保险、基本医疗保险。基本医疗保险：为赔偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立一项社会保险制度，包含城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第2页基本医疗保险与商业医疗保险有何不一样？基本医疗保险是按法律要求，国家强制征收，其不以盈利为目标，属于社会福利性质。商业医疗保险是按照投保人和商业保险机构签署契约执行，不含有强制性，商业保险企业以盈利为目标商业活动。昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第3页城镇居民基本医疗保险概念城镇居民基本医疗保险是在政府主导下，按照政府补助和个人（家庭）缴费相结合、待遇水平和筹资标准相一致标准，为城镇非从业人员提供基本医疗保障医疗保险制度。提供基本医疗保障政府主导城镇非从业人员个人（家庭）缴费政府补助筹资昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第4页培训主要内容：参保流程待遇享受医院结算方法两项贫困人群惠民政策政策改变发展昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第5页一、昆明市城镇居民基本医疗保险政策改变发展

1、住院改变时间统筹支付限额起付标准统筹支付百分比基本大病三级二级一级三级二级一级1份2份3份.101.6万—980720540（450）第一50%60%75%年连续55%65%80%两年.1.12.5万300100.1.14万6万8万.4.15880.12.1060055%65%75%.8.160%75%85%.1.11份8.5万昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第6页2、门诊大病改变时间统筹支付限额起付标准统筹支付百分比基本大病三级二级三级二级1份2份3份.102万—720第一50%60%年连续55%65%两年.1.13万.1.14万6万8万.12.1055%65%.4.1600300学生儿童患白血病、血友病、恶性肿瘤

.8.165%70%.1.11份8.5万昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第7页二、昆明市城镇居民基本医疗保险参保范围、流程及缴费标准昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第8页1、参保范围、流程含有中国国籍（含港、澳、台地域）人员，在不重复参保前提下（不重复参加城镇职员基本医疗保险或新型农村合作医疗），均可参加本市城镇居民基本医疗保险。

昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第9页重度残疾人，提供《中华人民共和国残疾人证》；低保对象，提供《城市居民最低生活保障金领取证》；低收入家庭60岁以上老年人，提供民政部门出具低收入家庭认定证实；在校学生、在园幼儿填写《居民医疗保险登记核定表》、提供户口簿缴费

1按人头发卡4学校、幼稚园统一办理参保登记；统一缴纳医疗保险费2统一发卡3属地医保中心其它未成年人、成年城镇居民填写《居民医疗保险登记核定表》、户口簿、身份证（居住证实）

1参保缴费通知书2户籍所属地或居住地附近街道、乡（镇）小区劳动保障所（站）缴费3银行回执4领卡5昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第10页2、缴费标准缴费类别人员类别基本医疗保险大病补充医疗保险学生、少年儿童1020低保、重残020成年城镇居民7050低保、重残、60岁以上低收入老年人030统筹基金支付限额2.5万（门诊大病3万）8.5万昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第11页举例1陈奶奶是五华区参保低保户，年11月到小区进行年居民医保核定登记，她还想一并参加大病补充医疗保险，请问需缴保险费（B）A、0元B、30元C、120D、50元昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第12页举例2小张是河北省户口，他今年刚到昆明来生活，为了给自己生病有一份保障，他选择参加昆明市城镇居民基本医疗保险，请问他参保需缴保险费（C）A、100元B、70元C、120元D、50元昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第13页三、昆明市城镇居民基本医疗保险待遇享受当月缴费次月1日至当年12月31日上年缴费第二年1月1日至12月31日昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第14页举例3小李是官渡区参保居民，从年至年一直在保，年年底至年年初，因为有事没有及时续缴年保费，年2月5日至12日因病发生住院费用3510.48元，并于当月续缴年保费，小李将该笔费用拿到官渡区医保分中心进行了报销。（×）昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第15页举例4小王年6月5日缴纳了年城镇居民医疗保险保费，享受居民医疗保险待遇起止时间是（B）A、年6月1日至年12月31日B、年7月1日至年12月31日C、年1月1日至年12月31日D、年7月1日至年6月31日昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第16页（一）、普通住院、急诊抢救、门诊大病1、普通住院：转诊医院首诊医院昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第17页2、门诊大病：10月起恶性肿瘤慢性肾功效衰竭器官移植抗排异系统性红斑狼疮再生障碍性贫血4月1日增加精神分裂症及双相情感障碍癫痫血友病昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第18页举例5以下哪一项不属于城镇居民基本医疗保险“门诊大病”病种范围（B）A、系统性红斑狼疮B、冠心病C、癫痫D、器官移植抗排异昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第19页3、住院和“门诊大病”起付标准和统筹支付百分比类别门诊大病住院、急诊抢救起付标准基本统筹支付百分比起付标准学生儿童患白血病、血友病、恶性肿瘤大病补充保险支付百分比低保、重残、60岁以上低收入老年人基本统筹支付百分比大病补充保险支付百分比一级－－－－1005085%70%二级30065%70%70%30015075%70%三级60055%65%70%60030060%70%注：参保人门诊发生抢救费用按照住院标准来计算。门诊大病起付标准不实施减半，不与住院起付标准累计。昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第20页举例6小李今年7月参加居民医保，8月5日至18日在昆明市第一人民医院住院，发生医疗费用6425元，其中全自费部份1320元，乙类药品费1400元，其它乙类检验治疗费2300元，请问小李这次住院自付金额？答：1、起付线：600元。2、乙类先自付：1400×3%+2300×10%=272元。3、统筹基金自付：

（总费用-全自费-起付线-乙类先自付）×自付百分比（6425-1320-600-272）×（1-60%）=1693.2元。4、相加：1320+600+272+1693.2=3885.2元。所以，小李这次住院自付金额为3885.2元。昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第21页举例7李大爷是盘龙区持“门诊大病”就诊证重残参保居民，选择“门诊大病”就诊医院为昆明市延安医院。年初，李大爷先后在该院住院两次，年5月，李大爷持“门诊大病”就诊证到该院门诊就医，请问起付标准应为（B）A、300元B、600元C、180元D、0元昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第22页4、异地费用：突发疾病急诊抢救转外就医属地医保分中心报销昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第23页举例8李某是昆明市西山区参保居民，春节期间因急性阑尾炎在省外住院，春节后持相关住院材料及发票、费用清单到西山区医疗保险分中心进行报销，请问该笔费用可否报销？（√）昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第24页（二）、门诊统筹（普通门诊）定点首诊医院甲类药品目录门诊药品费

统筹支付20%个人负担80%200元昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第25页（三）、生育住院参保待遇期内，符合国家计划生育政策，住院分娩医疗费用顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元，多胎生育增加500元。昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第26页举例9小张怀孕5个月，产检发觉胎儿宫内停顿生长，住院行引产术，发生住院费用2845.24元，请问居民医保统筹基金报销金额为？（A）A、0元B、1000元C、1500元D、600元昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第27页（四）、昆明市城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付范围昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第28页四、昆明市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算方法标准：“以收定支，收支平衡；总量控制，病种付费”结算方法：“协议付费”、“平均付费”与“病种付费”相结合昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第29页（一）、住院费用结算昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第30页1、协议付费范围：定点转诊医院（包含具备转诊能力部分定点首诊医院）所发生住院医疗费用结算方式：按月结算医院上月发生住院医疗费用医保经办机构进行审核2、据实支付合理住院统筹费用1、“反比扩大法”扣除不合理费用昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第31页2、平均付费范围：定点首诊医院所发生住院医疗费用结算方式：“按月预付、季度结算，年底调控”每季前两月预付上传统筹80%季末扣除不合理费用后按“平均付费”方式分类结算依据基结余情况年底给予调剂“平均付费“一类：二级及其以上“平均付费“于类：一级及其以下昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第32页（二）、门诊费用结算

1、门诊大病范围：定点医院（不分首诊与转诊医院）发生“门诊大病”医疗统筹费用结算方式：按月结算昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第33页举例10昆明市城镇居民医保住院医疗费用按“病种付费”方式结算是以下哪一个病种（C）A、髋关节置换术B、慢性肾功效衰竭（门诊透析治疗）C、子宫切除术D、支架植入术昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第34页2、门诊统筹（普通门诊）范围：定点首诊医院发生符合城镇居民基本医疗保险门诊统筹要求普通门诊甲类药品费结算方式：按月预付，季度清算每季前两月预付上传统筹80%季末拨付前两月20%及最终一个月上传统筹昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第35页（三）、生育费用结算范围：定点医院（不分首诊与转诊医院）发生符合国家计划生育政策住院分娩医疗费用结算方式：按定额补助标准按月结算昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训第36页五、西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划时间：年下六个月开始对象：各县民政局核定贫困家庭中患有疝气、年纪在2-14周岁儿童