高血压五项化验

高血压5项化验检验科陈明星高血压五项化验第1页高血压定义：在未使用抗高血压药情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,可诊疗为高血压。依据高血压升高水平，又深入将高血压分为1级、2级和3级。高血压是造成冠心病、心肌梗死、脑卒中、肾功效不全主要危险原因，致残、致死率高。依据年一项调查显示，我国高血压患病率为29.6%[1]。高血压分为病因不明原发性高血压和有明确且独立病因继发性高血压。高血压五项化验第2页高血压5项促肾上腺皮质激素ACTH（Adreno-cortico-tropic-hormone）皮质醇COR（Cortisol）肾素Ren（Renin）血管担心素IIAII（AngiotensinII）醛固酮ALD（Aldosterone）高血压五项化验第3页下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）机体应激时，经过HPA轴释放CRH，使垂体释放ACTH，ACTH作用于肾上腺皮质释放糖皮质激素（主要是皮质醇）。糖皮质激素又反馈抑制下丘脑、垂体释放肽类激素，到达自稳作用。皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生等肾上腺疾病，会引发继发性高血压。高血压五项化验第4页促肾上腺皮质激素ACTHACTH是脊椎动物脑垂体分泌一个多肽类激素，它能促进肾上腺皮质组织增生及皮质激素生成和分泌。受下丘脑分泌CRH直接调控。ACTH展现日节律波动，入睡后分泌逐步降低，午夜最低，随即又逐步增多，起床前进入分泌高峰，白天维持在较低水平，入睡时再降低。因为ACTH分泌日节律波动，促糖皮质激素分泌也出现对应波动。高血压五项化验第5页促肾上腺皮质激素检测临床意义1肾上腺皮质肿瘤患者血皮质醇增高，而血ACTH水平极低。2垂体依赖性皮质醇增多症，ACTH常轻度升高；3异位ACTH综合症：ACTH含量显著增高，见于恶性肿瘤；判别肾上腺皮质功效不全：a原发性肾上腺皮质功效减低和先天性肾上腺皮质增生，ACTH含量高;b下丘脑或腺垂体功效减低所致继发性肾上腺功效不全，则ACTH含量下降。高血压五项化验第6页促肾上腺皮质激素检测临床意义ACTH增高可见于原发性肾上腺功效减退症、异位ACTH综合征、库欣病、Nelson综合征、先天性肾上腺皮质增生症、遗传性肾上腺皮质对ACTH不反应综合征、周期性ACTH、ADH分泌增多征、其它（手术、创伤、休克、低血糖等均可使ACTH分泌增多）。ACTH降低可见于垂体前叶功效减退症、肾上腺皮质腺瘤或癌、单纯性ACTH缺乏综合征，医源性ACTH降低等。高血压五项化验第7页皮质醇CORCOR可称为“氢化可松”，糖皮质激素，由肾上腺皮质束状带细胞分泌，含有调整碳水化合物代谢和水，电解质分布，还有免疫抑制和抗炎生理功效。机体应激（如：受伤、禁食、手术、考试）促使下丘脑释放CRH，CRH与垂体前叶受体结合，释放ACTH，ACTH作用与肾上腺皮质，增加COR合成和分泌。高血压五项化验第8页皮质醇CORCOR水平昼夜改变，最高水平出现在早晨，最低水平出现在午夜或入睡后3-5小时。而新生儿没有这种改变，在出生后2个星期到9个月之间开始这种昼夜改变。COR水平改变通常和不正常ACTH水平，抑郁，心里应激相关，还包含一些应激原因如低血糖、疾病、发烧、创伤、手术、疼痛、强体力活动和极端温度。怀孕和雌激素治疗能够显著提升皮质醇水平。高血压五项化验第9页COR检测临床意义增高：1.妊娠，口服雌激素或避孕药可因皮质类固醇结合球蛋白结协力增加而致皮质醇增高。2.功效性肾上腺疾病、库欣综合征、皮质醇显著升高，昼夜节律消失，下午和晚上无显著降低。

3.异位ACTH肿瘤垂体前叶功效亢进时，皮质醇升高。各种应激创伤、手术、严寒、心肌梗死等COR会暂时升高降低：1.原发性或继发性肾上腺皮质功效减退者如：阿狄森氏病、肾素腺结核、肾上腺切除。2.垂体前叶功效低下等。库欣综合征又称皮质醇增多症，以高皮质醇血症为特征临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。高血压五项化验第10页下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴异常提醒疾病促肾上腺皮质激素降低升高皮质醇升高原发性皮质醇增多症（库欣综合征）

继发性皮质醇增多症（垂体瘤或异位瘤，库欣氏病）降低

继发性低皮质醇症（垂体瘤，席汉综合征）

原发性低皮质醇症（阿狄森氏病，纳尔逊氏综合症）西蒙－席汉综合征（西蒙病）也称为垂体前叶机能减退症，是各种病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功效低下所展现临床征群。不良刺激如受寒、感染、低血糖、低盐、多饮水等均可造成病情加重或昏迷.Nelson综合征是因为在治疗库欣病时进行了双侧肾上腺切除术，或次全切术后残留组织逐步萎缩、坏死，失去功效患者中发生，表现为是皮肤黏膜色素从容，常见于颜面部、手背、乳晕、腋窝、嘴唇、齿龈、口腔、外阴、手术瘢痕等处.高血压五项化验第11页肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）经过对血容量和外周阻力控制，调整人体血压、水和点解质平衡，来维持机体内环境恒定。当血压降低时，肾脏开始分泌肾素，肾素能够使血管担心素原转化为血管担心素Ⅰ（AⅠ）AⅠ在血管担心素转化酶作用下生成AⅡ。AⅡ使血管收缩，血压升高，同时作为效应分子刺激醛固酮释放，醛固酮有保纳排钾作用，能引发血压升高。高血压五项化验第12页肾素Ren由肾小球旁器、球旁细胞释放一个蛋白水解酶。肾素释放受多方面原因调整，当动脉血压降低，循环血量降低时，激活了管壁牵张感受器，促进了球旁细胞释放肾素。肾素经肾静脉进入血液，催化血管担心素原转变成AⅠ，在血管担心素转化酶（存在于血液和肺组织中）作用下降解为AⅡ，再被氨基肽酶水解为AⅢ。AⅡ和AⅢ生物活性较强，后者在血中浓度较低，故以AⅡ生物活性最强。高血压五项化验第13页肾素检测临床意义1诊疗因为肾动脉狭窄造成高血压或肾血管性高血压，肾动脉狭窄是一部分高血压病人主要原因。2对于一些肾上腺功效低下并采取类固醇激素替换治疗病人，当治疗效果充分时，肾素水平正常；当治疗效果不足时，肾素水平过高。3能够为原发性高血压病人心血管系统并发症发生提供有效信息。4帮助临床医生判断是否进行肾血管影像学研究。高血压五项化验第14页血管担心素ⅡAngiotensinII是一个收缩血管升高血压多肽。直接与细胞表面受体结合，作用于动脉平滑肌血管收缩，增加外周阻力，血压升高。加强心肌收缩力，使心率加紧。促进肾上腺球状带分泌醛固酮，收缩血管，使血压升高。高血压五项化验第15页血管担心素Ⅱ影响原因在外周血中，AⅡ半衰期通常为30分钟，所以，采完血后请马上送检，AⅡ检测需在2小时内添加抑制剂。ACEI（血管担心素转化酶抑制剂）类药品，直接影响体内AⅡ水平。噻嗪类利尿剂会使肾内肾素和AⅡ分泌增加。ARB（血管担心素受体拮抗剂）类药抑制AⅡ活性，从何控制RAAS下游调控。高血压五项化验第16页醛固酮ALD肾上腺皮质球状带细胞合成份泌，盐皮质激素。作用于远曲小管和皮质集合管，保纳排钾，作用于髓质集合管，促进氢排泌，酸化尿液。当细胞外液容量下降-球旁细胞分泌肾素-醛固酮分泌-吸钠，吸水-细胞外液容量升高反之，当细胞外液容量增多--醛固酮分泌降低-吸钠，吸水降低-细胞外液容量降低血钠低，血钾高时也可刺激醛固酮分泌。高血压五项化验第17页醛固酮ALD检测临床意义生理性增多：钠丢失，钾摄入多；黄体期；妊娠后期；立位时高；原发性ALD增多：肾上腺醛固酮瘤；双侧肾上腺皮质增生；分泌ALD异位肿瘤。继发性ALD增多：充血性心力衰竭、肾病综合征、腹水性肝硬化、Bartter综合征、肾血管性高血压、肾素瘤和利尿剂使用等。特点是肾素活性升高，AⅡ和醛固酮分泌增多，临床表现为浮肿，高血压和低血钾等。高血压五项化验第18页醛固酮ALD检测临床意义ALD降低情况：1肾上腺皮质机能减退，如阿狄森氏病。2服用一些药品，如心得安、甲基多巴、利血平、可乐定、甘草和肝素以及过多输入盐水等情况可抑制醛固酮分泌。3先天性原发性醛固酮降低症、选择性醛固酮降低症。阿狄森氏病：原发性肾上腺皮质功效减退症，肾上腺皮质功效低下引发一个全身性疾病，表现为血压低，全身乏力，皮肤及黏膜色素从容等高血压五项化验第19页肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）循环系统中肾素主要来自肾脏，它是由肾近球细胞合成和分泌一个酸性蛋白酶，经肾静脉进入血液循环，以开启RAS链式反应。当各种原因引发肾血流灌注降低时，肾素分泌就增多；当血浆中Na+浓度降低时，肾素分泌也增加。过分激活肾素-血管担心素-醛固酮系统是产生高血压原因之一。高血压五项化验第20页样本处理及注意事项样本采集要求：使用EDTA-NA2或EDTA-K2采血管（紫头管）采集，2ml血量两份，采血时尽可能采集至无血液流入为止。采集后即刻上下轻微颠倒6-8次，混合均匀，及时送检。其中一份血标本，每1ml全血中加入10ul酶抑制剂。离心后检测上清。采集标本2h内完成检测；若2-8h内检测，需在2-8°C冰箱内保留；超出8h不能完成检测，需将血浆分离后置于-20°C以下冻存。高血压五项化验第21页样本处理及注意事项

刺激试验采血：a)卧立位试验（肾素、AII、醛固酮）卧位：平躺过夜或静卧2h以上，清晨未做治疗前采血，并标识。立位：在采集卧位血之后，让患者直立位或步行2h（身体虚弱者可靠墙，不能够坐），期间禁食禁水，采血并标识。b)时间节律试验（ACTH、Cortisol）8:00（前后一小时）：待病人睡醒后，采血并标识为8点采血。16:00（前后一小时）：采血并标识为16点采血。24:00（前后一小时）：采血并标识为24点采血。需嘱咐病人照常睡眠，24点采血，午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1-3分钟内完成并防止屡次穿刺刺激，或经过静脉内预留导管采血，以尽可能保持患者平静睡眠状态。高血压五项化验第22页样本处理及注意事项注意事项：惯用降压药对RAAS系统有影响，如ACEI类药品，直接影响体内AII水平；ARB类抑制AII活性，从而控制RAAS下游调控；β-受体阻滞剂抑制肾素释放，噻嗪类利尿剂使肾内肾素和AII分泌增加，详见表2，所以在进行RAAS检测之前应注意对降压药使用。原因对醛固酮水平影响对肾素水平影响β-受体阻滞剂↓↓↓α-2受体激动剂（可乐定、α-甲基多巴）↓↓↓非甾体抗炎药↓↓↓排钾利尿剂→↑↑↑保钾利尿剂↑↑↑血管担心素转化酶抑制剂（ACEI)↓↑↑血管担心素受体拮抗剂（ARBs)↓↑↑二氢吡啶→↓↑肾素抑制剂↓↑↓高血压五项化验第23页样本处理及注意事项

影响试验药品可选择替换药品影响ARR药品（最少停用药品4周以上）螺内酯、依普利酮、阿米洛利及氨苯喋啶；排钾性利尿剂；起源于甘草产品（如甘草类糖果，嚼用烟草）如维拉帕米缓释剂、井苯哒嗪（适用维拉帕米缓释剂，防止反射性心动过速）、哌唑嗪、多沙唑嗪，特拉唑嗪。可能影响检测降压药品（停用可能影响检测降压药最少1周以上）β肾上腺阻断剂、中枢α2激动剂（如可乐定和α甲基多巴）、非甾体类抗炎药；血管担心素转换酶抑制剂、血管担心素受体拮抗剂、肾素抑制剂。二氢吡啶钙离子通道拮抗剂。降低直接肾素浓度口服避孕药和激素替换疗法（HRT）状态提议改用其它有效避孕方法，停口服避孕药。常见影响RAAS药品高血压五项化验第24页临床应用（一）常见继发性高血压临床诊疗a)原发性醛固酮增多症b)库欣综合征c)肾性高血压：1）肾实质性高血压；

2）肾血管性高血压。（二）原发性高血压用药指导及检测（三）与其它心血管疾病关系高血压五项化验第25页常见继发性高血压临床诊疗原发性醛固酮增多症（又称原醛症，PA）：一个肾上腺疾病，其临床表现主要为高血压、低血钾、肌无力、多尿、碱血症、醛固酮升高及肾素降低、是造成心肌肥厚、心力衰竭和肾功效受损主要危险原因，与原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。高血压五项化验第26页原发性醛固酮增多症ARR比值：筛查PA最惯用方法是计算ARR(aldosterone-renin-ratio)即血浆醛固酮浓度（(PAC)(nmol/L)×106/血浆肾素活性(PRA)[ng/(L·h)×27.7]。伴随化学发光法推广应用，肾素浓度PRC开始逐步替换了PRA.用AARR比值代替了ARR比值（血浆醛固酮浓度(pg/ml)/血浆肾素浓度(pg/ml)）。AARR卧位Cutoff值在80.65时，诊疗原醛敏感性和特异性分别为93.3%和75.6%，AARR卧位Cutoff值在44.65时，诊疗原醛敏感性和特异性分别为100%和87.8%[1]。[1]孟凡森，王浩.血浆肾素浓度诊疗原发性醛固酮增多症临床应用[J].中国继续教育，，7(30):高血压五项化验第27页原发性醛固酮增多症证实试验：1.口服高盐负荷试验2.静脉盐水负荷试验3.氟氢可松抑制试验4.卡托普利激发试验定位诊疗PA亚型较多，其中以双侧肾上腺皮质增生和醛固酮腺最常见，二者占PA95-96%。定位诊疗方法包含肾上腺静脉采血（AVS）、体位激发试验、B超、肾上腺碘化胆固醇显像，MRI、PET/CT等。AVS：肾上腺静脉皮质醇/外周静脉皮质醇高血压五项化验第28页常见继发性高血压临床诊疗

库欣综合征（Cushingsyndrome）是因为各种病因引发肾上腺皮质长久分泌过量糖皮质激素（主要是皮质醇）而产生一系列症候群，又称皮质醇增多症、库欣综合征在高血压人群中患病率为0.1%-0.2%，可发生任何年纪，多发生于20-45岁，成人多于儿童，女性多于男性，男女百分比约为：1:3-1:8。临床表现有向心肥胖、满月脸、皮肤紫纹、多血质、近端肌无力、轻伤后瘀斑和难以解释骨质疏松等。试验室：COR↑高血压五项化验第29页库欣综合征（Cushingsyndrome）定性检验：1.24小时尿游离皮质醇测定2.午夜唾液皮质醇测定3.午夜1mg地塞米松抑制试验4.经典小剂量DST病因检验或定位诊疗：1.地塞米松-CRH联合试验2.血皮质醇昼夜节律检测3.ACTH浓度4.大剂量DST5.CRH兴奋试验6.去氨加压素兴奋试验高血压五项化验第30页午夜1mg地塞米松抑制试验午夜1mg地塞米松抑制试验：1.方法：试验当日8am测血皮质醇作为对照，12pm服地塞米松1mg，次晨8am再测血皮质醇作为抑制值。2.临床意义：主要用于判别正常人与皮质醇增多症。正常人或单纯性肥胖抑制后血皮质醇比对照值下降50%以上，皮质醇增多症抑制率<50%高血压五项化验第31页血皮质醇昼夜节律检测：检验时需测定8am/4pm/24am血皮质醇水平，但午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1-3分钟内完成并防止屡次穿刺刺激，或经过静脉内预置保留导管采血，以尽可能保持患者于平静睡眠状态、幼儿皮质醇浓度低谷可在午夜前出现。对临床高度怀疑CS，但UFC水平正常且可被小剂量地塞米松抑制患者，如睡眠状态下24am血皮质醇>1.8ug/dl(敏感性100%，特异性20%)或清醒状态下血皮质醇>7.5ug/dl(敏感性>96%,特异性87%)则提醒CS可能性较大。高血压五项化验第32页常见继发性高血压临床诊疗由肾脏病变造成高血压统称为肾性高血压，包含肾实质性高血压及肾血管性高血压。首先，肾脏疾病能够引发高血压，高血压在肾脏疾病早期即可出现，并成为促进慢性肾病连续进展主要原因之一；另