解读病历书写基本规范专家讲座

为规范我国医疗机构病历书写行为，提升病历质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《医疗事故处理条例》相关要求，年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。

《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提升。

修订背景解读病历书写基本规范专家讲座第1页修订背景

在总结全国各地《规范》实施情况基础上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势和新特点，对《规范》进行了修订和完善，制订了年版《病历书写基本规范》。

解读病历书写基本规范专家讲座第2页起止时限

《规范》自年3月1日起施行

年颁布《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔〕190号）同时废止。解读病历书写基本规范专家讲座第3页修订前后主要改变

《病历书写基本规范（试行）》四章三十六条。年修订后《病历书写基本规范》五章三十八条。删除了试行，增加了一章两条解读病历书写基本规范专家讲座第4页主要修订内容

主要修订内容：急诊留观统计、入院统计、病程统计（重点）。

主要增加内容：第四章打印病历内容及要求共三条；第三章中麻醉术前访视统计、麻醉术后访视统计、手术安全核查统计、麻醉同意书、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书、特殊检验、特殊治疗同意书。解读病历书写基本规范专家讲座第5页主要删除内容主要删除内容：原第三章第三十二条：护理统计分为普通患者护理统计和危重患者统计。针对普通患者护理统计大量被删减。

新《规范》颁布后，护士需要填写或书写护理文书只有体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计和病危、病重患者护理统计。解读病历书写基本规范专家讲座第6页详细修订章节及内容第一章基本要求

第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。删除了门诊病使历用圆珠笔要求。

计算机打印病历应该符合病历保留要求。解读病历书写基本规范专家讲座第7页第一章基本要求完善第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。强调

规范使用医学术解读病历书写基本规范专家讲座第8页第一章基本要求删除原第八条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应注明修改日期，修改人员署名，并保持原纪录清楚、可辨。修改第七条为：病历书写过程中出现错字时，应该用双线化在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任解读病历书写基本规范专家讲座第9页第一章基本要求

新增

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。统一了使用日期和时间书写方法解读病历书写基本规范专家讲座第10页删除

第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其删除：近亲属签字授权人员签字，删除：没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。第一章基本要求解读病历书写基本规范专家讲座第11页第二章门（急）诊病历书写内容及要求：主要完善内容

新要求对门（急）诊病历统计内容进行了丰富。明确急诊留观统计重点：留观期间病人病情改变和诊疗办法，统计应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。

解读病历书写基本规范专家讲座第12页第二章门（急）诊病历书写内容及要求完善第十二条：门急诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、执业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。要求详细到出生年月日解读病历书写基本规范专家讲座第13页第二章门（急）诊病历书写内容及要求新增第十五条

急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。解读病历书写基本规范专家讲座第14页第三章住院病历书写内容及要求：

主要完善内容

入院统计中：现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史统计要求进行了细化；病程统计中：原十五项主要增加了八项修订了七项归类纳入四条。修订后为二十三项解读病历书写基本规范专家讲座第15页第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包含住院病案首页、删除住院志，改为入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。

删除手术及手术护理统计单、护理统计单。

调整将出院统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计、麻醉统计等，属于病程统计内容纳入病程统计要求中。解读病历书写基本规范专家讲座第16页第三章住院病历书写内容及要求：

第十八条入院统计要求及内容（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。完善了应统计次序和关键点：解读病历书写基本规范专家讲座第17页现病史细化内容

1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。

3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。

5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。解读病历书写基本规范专家讲座第18页第三章住院病历书写内容及要求第十八条入院统计要求及内容（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。新增要求统计食物过敏史解读病历书写基本规范专家讲座第19页第三章第十八入院统计要求及内容

（五）完善个人史，婚育史、月经史，家族史

1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。解读病历书写基本规范专家讲座第20页第三章住院病历书写内容及要求第十八入院统计要求及内容

（八）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。完善应分类按检验时间次序统计检验结果强调如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。解读病历书写基本规范专家讲座第21页第三章住院病历书写内容及要求

第十八条入院统计要求及内容

（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。明确了对待查病病例处理要求解读病历书写基本规范专家讲座第22页入院统计十项。有五项进行了修订。解读病历书写基本规范专家讲座第23页第三章住院病历书写内容及要求

第二十二条病程统计完善首次病程统计（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。提出了拟诊讨论

重点提出了三方面详细要求

解读病历书写基本规范专家讲座第24页第二十二条病程统计

首次病程统计1.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。

3.诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。解读病历书写基本规范专家讲座第25页第二十二条病程统计

日常病程统计（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。强调经治医师要署名。

解读病历书写基本规范专家讲座第26页第二十二条病程统计

日常病程统计书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。删除对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。解读病历书写基本规范专家讲座第27页第二十二条病程统计（四）疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见。强调主持人要有小结意见解读病历书写基本规范专家讲座第28页第二十二条病程统计（六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。

完善统计要有转出、转入科室解读病历书写基本规范专家讲座第29页第二十二条病程统计

新增（九）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。解读病历书写基本规范专家讲座第30页第二十二条病程统计（十）会诊统计（含会诊意见）会诊统计应另页书写。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场。完善要另页书写修改原24小时48小时内完成解读病历书写基本规范专家讲座第31页第二十二条病程统计

完善（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。

强调要求有手术者术前查看患者相关情况等统计解读病历书写基本规范专家讲座第32页第二十二条病程统计

完善

（十二）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。强调要有详细讨论意见及主持人小结意见、解读病历书写基本规范专家讲座第33页第二十二条病程统计

新增麻醉术前访视统计（十三）麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。

内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。解读病历书写基本规范专家讲座第34页第二十二条病程统计完善麻醉统计（十四）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。解读病历书写基本规范专家讲座第35页第二十二条病程统计

新增

（十六）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，

输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。解读病历书写基本规范专家讲座第36页第二十二条病程统计修改（十七）手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。

将手术护理统计改为手术清点统计增加了血液统计要求解读病历书写基本规范专家讲座第37页第二十二条病程统计新增

（十九）麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。解读病历书写基本规范专家讲座第38页第二十二条病程统计

完善（二十三）病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。删除了普通护理统计要求，将危重改为病重（病危）解读病历书写基本规范专家讲座第39页病程统计是此次修订重点原十五项增加调整至二十三项十四项进行了修订解读病历书写基本规范专家讲座第40页第三章第二十四条麻醉同意书

新增

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。解读病历书写基本规范专家讲座第41页第三章第二十四条麻醉同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟