突发公共卫生事件调查处置专家讲座

一、接报疫情信息起源：乡镇卫生院公共卫生监测系统政府相关部门（如卫生局、民政、公安、教育等部门）企事业单位（学校、工厂等）公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）突发公共卫生事件调查处置专家讲座第1页二、接报疫情时工作1.接收和统计疫情汇报要选择有经验专业人员进行2.要统计汇报者信息(疫情可信度？)及其汇报全部信息，其中有许多是预计数3.如以下关键点信息不全，则由先遣人员在最短时间内完善，并送回CDC。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第2页接报时工作11.1汇报者情况：姓名、单位、职业、职务、住址和联络方式，汇报地点。是否经过初步调查核实；问询和统计目标是预计事件真实性、情况真实性（事件人数、范围、临床表现等）突发公共卫生事件调查处置专家讲座第3页1.2疫情三间分布情况1.2.1疫情发生地点、单位、病例数、涉及范围和人数（如1个单位或学校发病，单位共多少人）；1.2.2疫情发生时间：首例发病时间、主要临床表现和经过、预后，集中发病日期及天数，发觉疫情时间、首次汇报疫情时间；1.2.3病例有没有年纪分布、性别分布、职业和行为等分布特征（与所涉及人群相比）；突发公共卫生事件调查处置专家讲座第4页1.3周围及相关情况：1.3.1近期有没有重大自然和社会环境改变，如大规模基本建设、洪灾及上游洪水等；1.3.2邻近工厂排放情况、水源改变；1.3.3新近红火餐饮、新近流行行为；1.3.4近期是否开展城区、农村集中灭鼠；1.3.5学校有没有举行大型活动以上问询关键点不需全方面掌握，但须全方面问询。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第5页2、汇报：向分管领导汇报：2.1汇报方式：以打印稿（证据）或请领导到电脑旁听汇报形式向领导汇报，即将统计交领导；2.2汇报关键点：初步归纳，汇报重点情况。2.2.1汇报者情况：是否专业人员汇报、是否经过初步调查核实、预计汇报内容真实性。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第6页2.2.2汇报疫情三间分布重点疫情发生起始时间、涉及范围和人群主要临床表现，有没有聚集性和人群分布特征，周围环境有没有特殊，即汇报统计中阳性特征（预计有价值情况）。阴性情况汇报；疫情汇报人情况有没有特殊；三间分布有没有显著差异、周围环境有没有特殊情况发觉等。此时汇报以专业人员初步分析和感觉为主，尽可能不作为向上汇报依据，仅作为本单位先遣人员开展初步调查处理参考。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第7页3、派先遣人员赴现场了解情况3.1先遣人员选择：选择有经验流病和检验人员各1人马上赴现场，如疫情严重或疫点多可适当增加人员，但不宜太多经对初步情况30―60分钟分析后，决定正式调查组是否马上开赴现场。3.2先遣人员携带打印好初步情况、必要装备（摄影机、笔记本电脑、防护用具、采样用具等）、事先准备了解情况关键点和简易调查表格突发公共卫生事件调查处置专家讲座第8页调查表突发公共卫生事件调查处置专家讲座第9页3.3先遣人员依据3.2尽快了解和核实主要情况（不需要数据绝对准确，但尽可能全方面，调查病例数也不一定太多，普通在调查质量较高时可考虑调查30例左右就进行分析，初步分析完成后马上汇报），在30分钟内将情况向CDC反馈，如需马上消毒、隔离等马上汇报。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第10页4、在CDC组织教授讨论（尽可能在30分钟内完成）：在先遣人员派出同时，在CDC组织在单位专业人员和相关人员对已了解情况进行讨论此时掌握信息不全，不可能制订出详尽调查处理办法和方法，但应参考下面内容开展讨论。有信息支持，能讨论出较为明确结果开展短暂讨论，争论大或不易讨论出结果或信息支持不足暂时不讨论，随调查工作深入逐步完善。详细统计讨论内容和结果。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第11页讨论讨论完成后将意见提议以书面方式呈送本单位领导（如打印书面提议费时较长，可先呈送手写提议关键点（尽可能简明）。如疫点近，交通方便，尽可能等先遣人员初步调查结果返回并讨论后提交提议反之先提交提议，及时依据调查结果修改提议，尽可能在当日晚上调查人员多数返回后再次组织讨论。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第12页4.2.1核实诊疗：依据此次疫情特征，制订切合实际核实诊疗办法，首先是逐一核实相关信息真实性，然后依据详细情况提出几条必须完成核实诊疗办法，尽可能在短时间内实施，使疾病初步诊疗有一个较多依据。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第13页4.2.1.1访视病例、问询医生、病人、家眷等，对比实际情况和汇报情况是否一致，明确几个需重点了解主要临床表现；4.2.1.2查阅医疗统计，与汇报情况对比是否基本一致，今后对病例医疗统计应注意那些方面；4.2.1.3核实试验室检测结果，有没有试剂等原因引发检验错误，是否需要增加临床检验内容。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第14页4.2.2核实暴发4.2.2.1将观察到数量与基线作比较，是否超出既往正常水平；4.2.2.2有什么可能造成汇报增多其它任何原因：可能人为原因、汇报制度改变、监测系统调整、诊疗方法和标准改变4.2.2.3依据此次疫情特征，制订几条切合实际核实暴发办法，如与前期、往年同期、周围地域等比较4.2.2.4病例之间流行病学联络突发公共卫生事件调查处置专家讲座第15页4.2.3明确应马上采取几条控制办法4.2.3.1是否需要马上采取消毒办法，主要应急消毒场所和范围；4.2.3.2是否需要马上采取隔离办法，主要应急隔离人员和隔离方式；4.2.3.3需要政府协调那些部门参加疫情处理工作；4.2.3.4需要采取其它控制办法。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第16页4.2.4初步判断事件性质：随即流行病学调查和病例个案调查及预防控制办法采取均需要以此为依据，所以初步病因假设应对疫情进行初步定性，在调查中如发觉病因假设与实际情况差异较大，应及时组织再次讨论进行更改和完善。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第17页5、领导层安排布署调查处理工作依据教授组初步讨论结果和意见提议，领导层马上进行安排布署，明确职责和任务。工作布署完成后将组织机构、人员职责、人员分布、联络方式和工作布署情况打印出来，交领导和各组，管理组和综合组应多留几份备用，打印稿要及时更新。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第18页5.1成立组织机构5.1.1疫情调查处理组：全部相关专业人员参加，以最强阵容赴现场（如需几个组，则将主要专业技术人员相对集中于1个组，赴最主要疫点），5.1.2信息组：任务为数据输入，处理及打印。5.1.3管理组：由人事和办公室等人员组成，随时掌握和统计主要领导和业务人员等职责、去向、联络方式等。5.1.4综合组：抽调无疫情处理任务人员组成，负责接待、后勤等，随时将任务和各组工作情况统计。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第19页6、现场工作现场调查处理组抵达现场，汇合先遣人员开展调查处理工作。依据对初步情况分析，建立病例定义，现场调查处理组进行分工，明确任务和完成任务时间。整理资料是这一时期重中之重，输入电子表格、整理分析明确数据出口（只能一个出口）突发公共卫生事件调查处置专家讲座第20页6.1深入核实诊疗，建立病例定义6.1.1建立病例定义四项要素6.1.1.1临床和/或试验室信息：主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛、体温、腹泻、白细胞总数及中性分类、大便性状、皮肤瘀斑瘀点、皮疹、肺炎、脑膜刺激征等及其它特殊信息。6.1.1.2患病者特征：年纪、职业、性别、行为、暴露等特征6.1.1.3地点/位置信息：已发觉病例地域，依据实际情况确定范围（如确定1个学校或单位、1-2个村、1个场镇及附近多少米等）6.1.1.4详细时间：在已发觉首例病例出现前1-2个最长潜伏期内病例，在已发觉首例病例出现后病例。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第21页6.1.2病例定义应用标准6.1.2.1简单、易用、客观(有时间、地点、人群和临床表现等信息）6.1.2.2分层次，疑似病例、可能病例（临床诊疗病例）、试验室确诊病例，以下例：确诊病例：年5月1日-30日居住于**县发烧并有皮疹学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+可能病例：年5月1日-30日居住于**县发烧并有皮疹学龄儿童疑似病例：年5月1日-30日居住于**县发烧学龄儿童突发公共卫生事件调查处置专家讲座第22页6.1.3不一样阶段病例定义要求早期－“宽松”敏感性高－发觉更多病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测目标突发公共卫生事件调查处置专家讲座第23页6.2作出初步诊疗和处理此时初步诊疗目标是针对各级领导，真正初步诊疗应在现场调查基本结束后进行（1-2天内）6.2.1充分征求临床医生意见，详细问询并统计其诊疗依据6.2.2初步分析现有病例临床表现及血象，结合临床医生诊疗依据初步判断呼吸道疾病、消化道疾病、其它疾病病毒性、细菌性、其它6.2.3如无较大把握，尽可能不下详细病名诊疗突发公共卫生事件调查处置专家讲座第24页6.2.4提出控制办法在现场调查早期能够依据经验或常识先提出简单控制和预防办法标准去除暴露源降低与暴露原因接触预防深入暴露保护危险人群终止暴发或流行突发公共卫生事件调查处置专家讲座第25页方法消化道疾病：水源、食物、排泄物、厕所等处理呼吸道疾病：病人隔离、停课、消毒，普通不提倡空气消毒其它疾病：去除致病源疫苗应急接种突发公共卫生事件调查处置专家讲座第26页

6.3流行病学调查和病例搜索现场调查组进行分工并明确职责任务后，病例搜索和调查工作同时展开，技术骨干开展流行病学调查，有经验人员进行病例个案调查，普通人员进行病例搜索和追踪。6.3.1病因和流行原因流行病学调查：需详尽并尽可能制作图表突发公共卫生事件调查处置专家讲座第27页6.3.1.1疫点环境及周围情况调查如怀疑消化道疾病，

A对单位、学校及村落食堂、水源进行调查，

B周围销售食品商店、流动摊贩等进行调查，C如有疫点乡镇地图，在地图上标明相关位置，标明发病人群活动范围，显示发病人群与标识食品销售点关系。

D如无地图，应手绘一点主要区域和单位分布图，与地图一样表明相关标识。

突发公共卫生事件调查处置专家讲座第28页如怀疑呼吸道疾病

A重点调查接触史首发病例与类似病例接触史B班级、寝室等内部情况C流行原因和影响原因调查：制作疫点地图，表明发病人群居住和活动情况（如学校寝室分布图、每个寝室发病例数），尤其标明可能引发呼吸系统疾病传输点，如空气流通性差而人群集中教室、寝室、生产车间等。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第29页教学楼宿舍楼操场厕所大门杂货铺小餐馆突发公共卫生事件调查处置专家讲座第30页教室病例分布情况

4.15.3表示4日15时发病，3表示经典病例，2表示可能病例，1表示轻型病例突发公共卫生事件调查处置专家讲座第31页6.3.1.2病因及流行原因调查调查接触史周围病例情况首发病例接触情况，二代病例与首发病例接触史三代病例与二代病例接触史聚集性班级、寝室等内部情况聚集性，家庭、单位聚集性食品（包含原料）起源、环境卫生等可能造成疾病传输原因。查阅相关资料，对类似疾病流行原因进行初步分析，找出调查重点。：突发公共卫生事件调查处置专家讲座第32页6.3.2疾病三间分布和主要临床表现调查与病因和流行原因流行病学调查同时进行，依据病例定义确定病例，以花名册形式统计病例年纪、性别、职业、住址、班级/车间/村内位置、发病日期等，在学校一定要登记居住寝室号，重点分析有没有人群年纪、性别、职业、居住等聚集性（及时间、人间、空间三间分布）突发公共卫生事件调查处置专家讲座第33页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第34页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第35页6.3.3病例个案调查病例个案调查组尽可能与前2项调查同时进行，如人力不足可略微延后。公共卫生突发事件应急调查个案表尽可能简化，可参阅国家相关疾病个案调查表简化，也可使用事先准备简易快速调查表调查。个案调查应尽可能防止缺项，没有或阴性内容填无，无缺项个案调查表才能用于统计分析；突发公共卫生事件调查处置专家讲座第36页个案调查时应尽力防止逻辑错误和常识错误，如发病时间在就诊时间之后、小学生职业填为散居儿童贫困家庭组员注射进口流感/狂犬等疫苗；个案调查前和个案调查中要分析影响个案调查真实性原因，如疫苗注射后希望取得赔偿、小孩在家长面前不敢说做了家长不高兴事、职员在领导或同时面前不愿说违纪或不良行为等、包括个人隐私和商业机密等。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第37页个案调查还应突出重点，在调查前修改个案调查表时，应有3—4个为探索病因而特设问题，2—3个为探索流行原因而特设问题。这些问题应向全部调查人员强调，要重复仔细问询，尽力排除干扰原因，问出真实情况。如1个由学生在校外吃零食引发消化道疾病暴发，在医院问询小孩，因为有家长在身边，不易问出真实情况。尽可能在接到汇报当日完成已掌握临床诊疗和确诊病例个案调查，及时反馈CDC并及时在病例记录表录入，当日进行统计分析。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第38页7、资料处理及调查结果分析病例记录表尽可能在调查组抵达现场2小时后完成，送回CDC后及时分析，将结果打印出来以应对各级领导、卫生行政部门和其它相关部门。病例数一定指定专员统计，汇报给任何地方发病人数都依据指定人统计数据，相关人员在CDC外需要披露数据时应给指定人打电话问询后披露。如病例三间分布等相关情况以打印稿为准，任何人向外披露都是打印稿数据。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第39页7.1力争在1天内完成初步调查并马上对资料进行分析。7.2初步分析应以病例一览表为重点，用EXCEL数据透视表分析病例三间分布。必要时进行一些简单统计分析，如X2分析。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第40页8、撰写初步调查汇报当日组织教授分析情况和数据，写出初步调查汇报，调查汇报在不违反科学标准和相关法律法规级卫生行政部门要求情况下，统一向外披露疫情情况口径，以免引发混乱和领导质疑。初步调查汇报撰写按突发公共卫生时间汇报首次汇报要求写出首次汇报挂网，给各级领导汇报按各地常规进行。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第41页9.流行病学调查汇报1.接报情况2.疫点普通情况：人口、社会经济、地形地貌、离县城距离等。3.发病经过：首发病例发病及诊治情况，其它病例发病概况。4.流行病学调查情况：病例三间分布情况、传染源、传输路径、易感人群分析等。5.诊疗：列出5条以上支持点，2条以上不支持点。6.处理情况7.问题和提议突发公共卫生事件调查处置专家讲座第42页举例一、基本情况遂宁市位于四川盆地中部，涪江中游，介于东经105°03′26″－106°59′49″,北纬30°10′50″－31°10′50″之间，面积5325平方公里，东邻南充、南接重庆、内江，西连德阳，北靠绵阳。属浅丘陵地貌，中亚热带季风气候，整年气候温和，日照较少，雨量充沛，四季分明。辖有两区三县，共有64个镇、46个乡、12个街道办事处。共有些人口376.4万，农业人口占77%，年农民人均年收入2514元。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第43页图1：四川省禽流感发生县级区划分布突发公共卫生事件调查处置专家讲座第44页船山区东邻蓬溪县、潼南县，南接安居区，西靠大英县，北邻射洪县。共辖11个乡镇13个街道办事处，年总人口64.88万人。区或乡禽类养殖情况？余建村尚无禽类养殖产业。唐故乡位于遂宁市船山区西北部，与蓬溪县和大英县相邻，距离遂宁市区29公里，全乡11个村，总人口20623人。余建村位于涪江东面河滩地上，唐故乡政府东南3公里处，共有8个组、687户、2633人。患者所在余建村2组有65户、248人，与同村1组和3组共同组成一个自然村落，该村落共有175户，800多人，当前常住人口有，房屋分布比较密集，地处涪江东边一冲积平坝中，距涪江河800米，距成南高速公路约1000米，有一条公路与外界相连，向西到本乡内各村，向东通往邻县蓬溪县境内，可到唐故乡唐家，向东可到蓬溪县吉祥镇，其中唐家和吉祥镇是距离患者居住村落最近两个集市。唐故乡和余建村详细位置请见图。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第45页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第46页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第47页患者所在村落村民家庭多喂养鸡、鸭、鹅等家禽，每户喂养数量普通为几只至几十只，喂养方式为敞养和圈养相结合，圈养户白天将家禽养在屋外禽圈内，黄昏时将家禽敞放半小时左右，然后关入屋内禽舍中。村落中家禽主要起源与去向为唐故乡和毗邻蓬溪县吉祥镇集市。村落中无大规模家禽养殖户，无候鸟相对集中湿地、水塘和小河沟等。村落旁田地为旱地，当前季节生长主要农作物有已基本成熟小麦、油菜和蔬菜。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第48页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第49页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第50页病家鸡笼鹅舍鸡笼厕所猪圈突发公共卫生事件调查处置专家讲座第51页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第52页临床表现感染中毒症状发烧临床试验室检验其它症状突发公共卫生事件调查处置专家讲座第53页感染、中毒症状细菌病毒等感染后，机体会产生免疫反应1.NK细胞，自然杀伤，释放炎症介质2.补体激活，杀伤病原体同时，释放炎症介质巨噬细胞活化，释放炎症介质3.T淋巴细胞活化，CD4、CD8释放炎症介质4.免疫复合物损伤病原体本身直接损伤突发公共卫生事件调查处置专家讲座第54页感染中毒症状感冒症状1.发烧2.头晕、头痛3.全身乏力、肌肉酸痛局部症状1.腹痛、腹泻2.局部红、肿、热、痛3.咳嗽、流涕突发公共卫生事件调查处置专家讲座第55页发烧医学术语,又称发烧。因为致热原（pyrogen）作用使体温调定点上移而引发调整性体温升高（超出0.5℃）,称为发烧。每个人正常体温略有不一样，而且受许多原因（时间、季节、环境、月经等）影响。所以判定是否发烧，最好是和自己平时一样条件下体温相比较。如不知自己原来体温，则腋窝体温（检测10分钟）超出37.4℃可定为发烧。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第56页发烧原因常见发烧激活物来自体外外致热原：细菌（内毒素）、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内：抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原（EP）来自体内产EP细胞，其种类主要有：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH体温调整中枢，致使正、负调整介质产生。后者可引发调定点改变并最终造成发烧产生。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第57页双峰热由外源性致热原引发首次，机体免疫产生内源性致热原引发2次。由白细胞介素-1（IL-1）等引发首次，由白细胞介素-1（IL-1）激发其它免疫因子致热原引发2次不超出38℃定为低热，38～39℃为中等热，39～40℃为高热，超出41℃为过高热。对多数发烧性疾病，其体温上升与体内病变有依赖关系。所以亲密观察发烧时体温改变对判断病情，评价疗效和预计预后，都有主要参考价值突发公共卫生事件调查处置专家讲座第58页应激应激原应激原可分为两大类：1.躯体性应激(physicalstress)如猛烈运动、剧痛、创伤、感染、过冷、过热等。2.心理性应激(psychicstress)有许多心理社会原因都能够引发心理性应激。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第59页应激时神经内分泌反应应激时神经内分泌反应一、交感神经和肾上腺髓质反应应激时，交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多是最主要神经内分泌反应之一。应激时交感－肾上腺髓质反应现有其防御意义，同时又可对机体产生不利影响。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第60页应激时激素和神经递质改变分泌增多儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)、ACTH、肾上腺糖皮质激素..内啡肽、生长激素[注1]、催乳素胰高血糖素抗利尿激素肾素、血管担心素、醛固酮组织激素：前列腺素、血栓素、激肽细胞因子：白介素-1胰分泌受抑制胰岛素突发公共卫生事件调查处置专家讲座第61页（一）防御意义1.提升心输出量、提升血压：应激时，心率增快、心肌收缩力增强和外周阻力增加，提升心输出量和血压。2.支气管扩张：改进肺泡通气，向血液提供更多氧。3.血液重新分布：交感－肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管口径无显著改变冠状血管和骨骼肌血管扩张，确保心脏、脑和骨骼肌血液供给。4.升高血糖(1)促进糖原、脂肪分解：经过生物氧化可供给应激时机体需求较多能量。(2)儿茶酚胺对激素分泌影响：儿茶酚胺对绝大多数激素分泌有促进作用；但对胰岛素分泌有抑制作用。这是应激时发生各种激素水平改变主要原因。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第62页（二）对机体不利影响1.外周小血管收缩：造成组织缺血、缺氧。2.促进血小板聚集：儿茶酚胺可促进血小板聚集。小血管内血小板聚集可妨碍血流，引发组织缺血缺氧。3.消耗过多能量：4.增加心肌耗氧量：。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第63页二、下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应皮质激素和糖皮质激素分泌显著增多应激时血浆皮质醇升高快(仅需2～3分钟)而显著(可升高5～6倍)，血浆皮质醇已经成了判断机体是否处于应激状态和应激程度、判断病情发展一个最惯用指标。普通临危病人血浆皮质醇水平极高是一个危险信号。1.糖皮质激素促进蛋白质分解和糖异生,使应激时肝糖原得到补充，使血糖维持在高水平。2.有些激素只有在糖皮质激素存在时才能发挥其效应3.糖皮质激素可稳定溶酶体膜，预防或减轻其危害。4.糖皮质激素抑制中性粒白细胞活化，抑制炎症介质和细胞因子生成，是体内抗炎、抗免疫激素突发公共卫生事件调查处置专家讲座第64页三、胰高血糖素和胰岛素应激时，胰高血糖素分泌增多，胰岛素分泌受抑制。应激时，血浆胰岛素水平能够不变、升高、降低。这是因为应激时，胰岛素分泌受两种相反作用调整。一是刺激胰岛素分泌原因；二是血中儿茶酚胺增多，抑制胰岛素分泌。外周组织对胰岛素反应性也降低，表现为胰岛素抵抗。应激时胰岛素抵抗生理意义在于降低胰岛素依赖组织(大量是骨骼肌)对糖利用，以确保创伤组织和胰岛素非依赖组织(脑、外周神经等)能取得充分葡萄糖。正因为如此，胰岛素依赖组织细胞却可能处于“糖饥饿”状态(尽管这时血糖很高)，为了克服这种状态，给予大剂量胰岛素可能是有利。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第65页四、免疫系统功效改变早在30年代，Selye就发觉应激大鼠胸腺变小，并将此作为应激特征性改变之一。过分担心、疲劳后轻易生病也是众所周知现象。免疫系统改变是应激时主要改变之一。首先，应激时神经内分泌改变对免疫系统有主要调控作用；另首先，免疫系统对神经内分泌系统也有反向调整作用。参加应激反应大部分内分泌激素及神经递质受体都已经在免疫细胞上发觉，急性应激反应时，外周血白细胞增多，活性增强，补体、C-反应蛋白等非特异性抗感染急性期蛋白升高等。但连续强烈应激造成免疫功效抑制甚至功效紊乱。因为应激时改变最显著激素为糖皮质激素和儿茶酚胺，对免疫功效主要都含有抑制效应，所以连续应激通常会造成免疫功效抑制、功效障碍，诱发本身免疫性疾病。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第66页免疫系统除受应激神经内分泌反应调控外，又反过来参加对应激调控。各种应激原引发应激反应通常皆需要神经系统感知功效。病毒、细菌、毒素、抗原等刺激却不能为普通意义上感觉系统感知，免疫系统对这类刺激却极为敏感。当免疫细胞接收这类刺激后，经过产生抗体、细胞因子等免疫防御反应以去除有害刺激免疫系统还能够产生各种神经内分泌激素和细胞因子，使神经内分泌系统得以感知这些非识别性刺激。因为免疫细胞游走性，这些激素既能够在局部产生较显著生理或病理作用，又能够进入循环系统产生对应内分泌激素样作用。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第67页另外，免疫细胞产生一些细胞因子也含有神经内分泌激素样作用。如干扰素能够和阿片受体结合，产生阿片肽样镇痛作用；TNF能够促使下丘脑分泌CRF，能够作用于肾上腺皮质产生ACTH样促进糖皮质激素分泌作用；还含有TSH样作用和使黑色素生成效应。IL-1能够直接作用于中枢神经系统，使体温升高、代谢增加、食欲减退等；并促进CRF、GH和TSH释放而抑制催乳素、LH分泌。IL-2能够促进CRF、ACTH和内啡肽释放等。免疫系统对非识别性刺激(细菌、病毒等)感受及其产生神经内分泌样反应和细胞因子已经成为应激反应非常主要一个领域。尤其是在炎症、感染、组织损伤等伤害性刺激应激反应中发挥主要作用。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第68页临床试验室检验1.白细胞总数和分类2.大便常规3.其它检验结果突发公共卫生事件调查处置专家讲座第69页其它症状出血：皮肤瘀斑、瘀点、划痕，出血倾向内脏出血皮疹：斑疹、丘疹、玫瑰疹、疱疹突发公共卫生事件调查处置专家讲座第70页免疫非特异性免疫：纤毛、分泌液机械去除；无纤毛分泌细胞分泌胰岛素样蛋白切割血凝素；巨噬细胞、淋巴细胞；NK、补体杀伤；呼吸道低温。吞噬细胞依靠膜上“模式识别受体”（如toll样受体TLR、LPS受体、甘露糖受体、清道夫受体、核苷酸结合寡聚化结构域样受体等。Toll样受体是开启免疫应答关键分子，是连接固有免疫和适应性免疫纽带，主要分布于免疫细胞和粘膜上皮细胞上，在树突状细胞、巨噬细胞、B细胞上表示最为丰富。现在，已发觉10各种Toll样受体。不一样Toll样受体可识别不一样PAMP（病原微生物分子标志，如革兰氏阴性菌脂多糖LPS仅为微生物所必需，哺乳类动物没有。

突发公共卫生事件调查处置专家讲座第71页

特异性免疫：人体在感染和疫苗接种后可产生特异性细胞免疫。机体对病毒免疫，主要是细胞毒性T细胞（Tc细胞）和r-干扰素。Tc细胞主要用于感染病毒靶细胞，能降低病灶内病毒量，对疾病恢复起主要作用。由Tc细胞产生r-干扰素，协同Tc细胞细胞毒效应使感染细胞溶解，并阻止病毒扩散。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第72页突发公共卫生事件调查处置专家讲座第73页超抗原参加T细胞活化作用示意图突发公共卫生事件调查处置专家讲座第74页B细胞介导体液免疫应答分TD抗原和TI抗原引发免疫应答两种情况：突发公共卫生事件调查处置专家讲座第75页参加成份首次应答再次应答参加B细胞反抗原反应潜伏期抗体出现高峰时间抗体含量产生抗体种类抗原类型抗体亲和力幼稚B细胞通常4～7天7～10天因抗原不一样而不一样IgM为主TD和TI抗原均可较低记忆B细胞通常1～3天3～5天以IgG为主TD抗原较高突发公共卫生事件调查处置专家讲座第76页免疫感染病毒、细菌等病原体可获数月至数十年免疫力，但这种特异性免疫常不能抵抗因抗原变异所形成新病毒株再感染，使流感重复屡次发生。因为病毒经常变异，每次感染病毒株亦不相同，所以不一样人群免疫状态不一致。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第77页细胞免疫感染2-3周，外周血中出现细胞毒性T细胞，6个月恢复正常。反抗体产生和细胞应答有作用局部免疫发病后4-7天出现特异性分泌型IgA，连续3个月，局部抵抗突发公共卫生事件调查处置专家讲座第78页流行病学基础病原体传染源传输路径易感人群突发公共卫生事件调查处置专家讲座第79页组成比与发生率组成比分子部分包含在分母部分内。组成比大小并不反应疾病率大小。不能以组成比代替率。某病发病组成比大可能是该病发病率高，或可能是其它疾病发病降低。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第80页比是指两个绝对数值或两个率之比。比如，性别比即是一个惯用比。人口性别比是指男性人口数与女性人口数之比，普通都以女性人口数为1，按男性人口数与女性人口数相对比来表示，比如，依据我国1982年人口普查资料，我国人口性别比为1.06。传染病流行病学中惯用显性感染与隐性感染比、原发与继发感染比。惯用还有比值比、相对危险性、标化死亡比、百分比死亡比等。突发公共卫生事件调查处置专家讲座第81页在暴发疫情应用90年代广安市广安区腹泻暴发1250病例中成人1140例，儿童110例

结论：成人发病率91.2%>儿童发病率8.8%？？？

成人易感！！！问题：1.指标使用2.因果关系突发公共卫生事件调查处置专家讲座第82页┌────→设计、数据、分析无偏│↓│疾病与暴露之间有没有统计学联络（是否机遇所致？）│┌───────┴────────┐│无有│┌─┴─┐┌────┴───┐│偏倚真实间接性直接性│↓↓↓┌───┴───┐│消除非因果性非因果性偏倚无偏│偏倚↓↓│非因果性是否符合因果联络│重新推断（人为）几条标准││┌────┴───┐└────┘不符合符合

↓↓非因果性因果性

因果关系突发公共卫生事件调查处置专家讲座第83页因果联络标准疾病与假设致病因子之间存在统计学联络时，有三种可能性：①人为(虚假)联络，因为偏倚所致②间接(非因果)联络，如静脉注射914与黄疸性肝炎，白发与癌，小孩身高与树高，居住地高度与霍乱死亡率③因果性联络联络强度剂量反应关系暴露与结局时间次序联络一致性生物学可解释性可逆转性没有其它解释突发公共卫生事件调查处置专家讲座第84页

正确了解统计学推断意义统计学不能证实任何问题，它只是依据样本结果预计抽样误差大小，并以一定概率推断总体有推断错误可能性有统计学显著性不等于有实际显著性意义统计学无显著性意义，不等于实际上不主要或无危险性，其可信区间上限仍可显示有危险性可能。