外科营养专业知识培训专家讲座

外科营养

(SurgicalNutrition)

广东医学院王东军教授外科营养专业知识培训第1页二十世纪医学主要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环外科营养专业知识培训第2页第一节外科病人代谢改变★一、正常情况下物质代谢：1.碳水化合物：主要生理功效是提供能量，同时也是细胞结构主要成份之一。正常情况下，维持成年人机体正常功效所需能量中，普通55%-65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其它一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中碳水化合物经消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。外科营养专业知识培训第3页2.蛋白质：主要生理功效是参加组成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参加各种主要生理功效及氧化供能。（1）机体蛋白质合成：蛋白质合成---肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。

热量充分情况下，才有蛋白质合成。正常机体蛋白质(氨基酸)需要量：0.8~1.0g/(kg.d),相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮量0.2~0.25g/(kg.d)。外科营养专业知识培训第4页（2）蛋白质及氨基酸代谢:★1)氨基酸分类：必需氨基酸(EAA)：8种。非必需氨基酸(NEAA)：8-12种。条件必需氨基酸(如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺)临床营养角度，必需和非必需AA都很主要，地位同等主要！外科营养专业知识培训第5页谷氨酰胺(Gln)组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参加谷胱甘肽合成。创伤应激很轻易发生缺乏。缺乏可造成小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可造成蛋白质合成下降。Gln是一个条件必需氨基酸，亦是一个特殊药品。临床有对应制剂—力太。外科营养专业知识培训第6页精氨酸可刺激胰岛素和生长激素释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参加伤口愈合细胞能源。外科营养专业知识培训第7页★支链氨基酸（BCAA）包含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。与芳香族AA竞争经过血脑屏障，在肝

性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡

纠正。应激状态下能够作为肌肉能源物质。外科营养专业知识培训第8页3.脂肪：主要生理功效是提供能量，组成身体组织、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪在生物细胞内氧化速率比糖类慢，不能快速产生所需能量，而且需要消耗大量氧气。糖类氧化既能够在有氧条件下也能够在无氧条件下进行，而脂肪只能在有氧条件下进行。简而言之，脂肪转化化学过程复杂，而糖简单，所以糖类是主要供能物质。外科营养专业知识培训第9页因为脂肪本身不能直接参加供能活动；假如缺乏糖类氧化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量热能供给人体，供能过程就会中途停顿。人体需要热量70%是来自糖，糖类在人体内贮存量很小，而人体每日所消耗糖类比人体贮存量要大得多，而大脑能量供给只靠葡萄糖来提供。蛋白质特有生长和修复作用是别物质所不能取代，它大多靠糖类来呵护保留本身能量。因为这些原因，糖类成了三大生热营养素首要供能物质。外科营养专业知识培训第10页对于生物体生命活动而言，糖类和脂肪都能够作为贮备能源，不过糖类是生物体生命活动利用主要能源物质，脂肪则作为生物体生命活动利用备用能源物质。人体会首先利用葡萄糖，若糖供给不足时，才去氧化脂肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化为CoA，再进入三羧酸循环，释放ATP供能。外科营养专业知识培训第11页★二、能量代谢：生物体中三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。①三种物质及其分解后成份都能在体内相互转化。应该说糖类是直接供能物质，他能直接参加线粒体呼吸作用循环释放能量，所以危重病人都是直接输葡萄糖溶液；但人体内糖原贮备有限，供能仅3765.6kj(900kcal)，只占一天正常需要量二分之一左右。②脂肪是人体最大能源仓库，约15Kg，是人体内主要贮存能量物质，所以人饥饿时消耗脂肪以供能，对器官组织功效影响不大。外科营养专业知识培训第12页③蛋白质体内没有贮备,是组织器官组成成份,被消耗后组织器官功效必定受损。显然，蛋白质不能被作为能源来考虑。

对于长久缺能人来说,也是遵从先消耗糖,然后脂肪转化为糖，最终消耗蛋白质次序来进行，当蛋白质大量消耗后，人体免疫力快速下降,因为免疫蛋白缺乏合成原料,这就就是为何长久能量供给不良体质变差原因之一。外科营养专业知识培训第13页★1.营养物质需要量

(requirementsofnutrition)外科营养专业知识培训第14页健康人营养物质需要量是依据身高、体重、年纪、性别等数据推算出基础能量消耗(basedenergyexpenditure,BEE)而定,占每日总能量消耗60%-70%。BEE检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。对于手术后病人，因为应激情况下病理生理改变不同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算结果应加上临床校正系数。所计算能量15%~20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。外科营养专业知识培训第15页

计算健康人BEE惯用公式————————————————————————————————————————————————————

1.

Harris-Benedict公式BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H－4.676A

2.

Shizgal-Rose公式BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=体重(kg)，H=身高(cm)，A=年纪(岁)营养维持量：静脉:BEE(kj)×1.5,口服:BEE(kj)×1.2外科营养专业知识培训第16页能量临床校正系数

原因增加量原因增加量体温升高+12%(>37℃,每1℃)严重感染/脓毒症+10%~30%大范围手术+10%~30%呼吸窘迫综合症+20%外科营养专业知识培训第17页

成年人每日需要热量与氮量也可粗略地按体重计算。

★机体正常状态下每日所需热量为:105~125kj(25~35kcal)/kg∙d蛋白质为:1.0~1.5g/kg∙d热氮比为522~627kj(125~150kcal):1g外科营养专业知识培训第18页

对严重应激状态下危重病人供给过多热量是有害，应增加氮量，降低热量，降低热氮比率，应用标准是：①支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②降低葡萄糖负荷，40%非蛋白热量由脂肪乳剂供给；③

每日蛋白质供给增至2~3g/kg；④每日提供非蛋白热量与氮比率不超出418kj(100kcal):1g。外科营养专业知识培训第19页营养不良诊疗外科营养专业知识培训第20页1、蛋白质营养不良①营养良好病人患严重疾病时，因为分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功效测定常降低，但人体测量数值(体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床易忽略，应加强前者测定。②多见于营养良好病人患严重疾病时应急状态下反应。外科营养专业知识培训第21页2、蛋白质-能量营养不良①表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。②多见于疾病已连续了一个过程，同时伴有营养摄入不足病人。外科营养专业知识培训第22页3、混合型营养不良①因为长久营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白都有下降,内源脂肪与蛋白质贮备空虚，各种器官功效受损,感染与并发症发生率均高,表现为同时含有以上两种营养不良。②是一个非常严重和危及生命营养不良。外科营养专业知识培训第23页★三、饥饿、创伤后代谢改变外科营养专业知识培训第24页饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生脂肪水解糖生成机体最主要能源充分利用脂肪能源，降低糖异生，即降低蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存本身保护办法！★内分泌及代谢改变：1.饥饿时代谢改变：外科营养专业知识培训第25页小结：①尿氮(主要是尿素)排出逐步下降。②血糖轻度下降，死亡前才突然下降。③血浆脂肪酸、丙酮酸逐步增多，酮体增多可致代酸和酮尿。④尿氨排出逐步增加。⑤尿钠和尿钾排泄增加。饥饿时代谢改变是在神经内分泌调整下进行。外科营养专业知识培训第26页饥饿时代谢改变：机体组成改变：水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功效下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏外科营养专业知识培训第27页2.创伤、感染后代谢改变：★神经内分泌反应：创伤下丘脑神经内分泌反应交感神经系统兴奋胰岛素肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素外科营养专业知识培训第28页创伤、感染后代谢改变：抗利尿激素醛固酮造成水钠潴留，以保留血容量。创伤、感染造成水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，轻易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃,脂肪分解增加。★机体代谢改变：外科营养专业知识培训第29页小结：手术后应激状态使体内促分解代谢激素，包含儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。这些分解激素所致糖、氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正，称之为本身相食(autocannibalism)现象。1987年提出代谢支持(metabolicsupport)概念，目标是保护和支持器官功效与结构，推进各种代谢通路，不致于因不妥营养供给而加重机体器官和功效损害。外科营养专业知识培训第30页

★第二节营养状态评定与监测

(Assessmentand

surveillanceofnutrition)外科营养专业知识培训第31页★一、临床指标：1、体重：理想体重计算：男(kg)=身高(cm)-105女(kg)=身高(cm)-100结果判定：80%-90%为轻度营养不良；70%-79%为中度营养不良；0%-69%为重度营养不良；110%-120%为超重；>20%为肥胖。人体测量：外科营养专业知识培训第32页2、机体脂肪储存：脂肪组织是机体储存能量主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确定。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突中点，以手指紧捏此处皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折厚度(mm)。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常降低35%~40%为重度营养不良，降低25%

~34%为中度，降低24%以下为轻度。外科营养专业知识培训第33页3、机体肌肉储存:

可测量上臂肌肉周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围(cm)=臂围径(cm)-肱三头肌皮肤褶折厚度(mm)×0.314外科营养专业知识培训第34页★二、试验室检测外科营养专业知识培训第35页⑴

清蛋白：是最常应用指标，但其周转率慢，合成速度易受其它原因影响，半寿期为21天，不能快速显示总体蛋白质消长情况。⑵

转铁蛋白：半寿期较短(8天)，细胞外储存量少(4mg)，是一项较敏感指标。★内脏蛋白测定：1、内脏蛋白质情况外科营养专业知识培训第36页⑶

前清蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状

腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异

性高，但易受肝损害影响。⑷

纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为主要，在

饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。外科营养专业知识培训第37页2、氮平衡测定：(1)

氮平衡是评价机体蛋白质营养情况可靠和惯用指标。可反应动态蛋白质分解和摄入平衡状态，也可了解机体代谢情况，并可监测营养支持效果。(2)

氮平衡为零，表明机体蛋白损耗与修复处于动态平衡。正氮平衡(入>出)，负氮平衡(出>入)。(3)计算公式：氮平衡＝氮摄入量【静脉输入氮量或口服蛋白质(g)/6.25】-氮排出量(尿中尿素氮＋3g)。(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。★氮平衡试验：外科营养专业知识培训第38页周围血淋巴细胞计数是评价细胞免疫功效简易方法。其正常值：2.5-3.0×109/L。1.8-1.5×109/L为轻度营养不良，1.5-0.9×109/L为中度营养不良,<0.9×109/L为重度营养不良。

以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致免疫功效低下。特异性较差。★淋巴细胞计数：3、免疫功效测定：

延迟型皮肤过敏试验：外科营养专业知识培训第39页4、尿3-甲基组氨酸测定：肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解指标。肌肉分解指标应具备下述特点：①只在与肌蛋白结合才发生改变；②在蛋白质中不深入代谢；③在肌肉中含量相对恒定，最少与肌蛋白质相关；④在其它组织中含量低；⑤在代谢释放其它氨基酸时，该物质释放百分比与普通肌肉分解百分比相一致；⑥不在被利用；⑦为已知物质；⑧肾阈低；⑨必须靠近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它增加表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提醒病人仍处于应激状态。外科营养专业知识培训第40页外科营养专业知识培训第41页★第三节营养支持方法

(Methodofnutritionalsupport)外科营养专业知识培训第42页★营养支持方法可分为肠外与肠内两大类，选择依据是：①病人病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；②胃肠道供给量是否能够满足病人需要；③有没有腹腔内、外疾患造成胃肠功效紊乱；④病人有没有肠外营养支持禁忌，如心衰、肾功效障碍。外科营养专业知识培训第43页★肠内、外营养支持方法选择标准1.二者均可，优选肠内营养。2.周围静脉营养与中心静脉营养,应优选前者。3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4.期望短期内改进营养情况时可用肠外营养。5.营养支持时间需较长时应选取肠内营养。外科营养专业知识培训第44页★肠内营养路径

—胃造口、鼻胃管、空肠造口等。★肠外营养路径

—腔静脉、周围静脉。外科营养专业知识培训第45页第三节完全肠外营养

(totalparenteralnutrition,TPN)外科营养专业知识培训第46页1.凡不能或不宜经口进食5~7天病人都是PN适应证。2.营养不良术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后。3.短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭。4.肠道炎性疾病(CD、UC)、恶性肿瘤。★一、肠外营养适应证：外科营养专业知识培训第47页二、肠外营养制剂：葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素外科营养专业知识培训第48页1、氮源选择：直接输注蛋白质来供给氮源是不可取。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中各种氮基酸，且相互百分比适当,是肠外营养中理想氨基酸制剂。推荐摄入量为1.2-1.5g/(kg∙d);严重分解代谢状态下,需要量可增至2.0-2.5g/(kg∙d)。营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。必须强调氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质氮源，而不是作为供给机体能量之用。外科营养专业知识培训第49页★给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸

(BCAA)复方氮基酸制剂有以下优点：

1)补充外源性BCAA，降低肌肉分解；2)促进肝与器官蛋白质合成，有利于机体恢复；3)BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝负担。

平衡型氮基酸制剂中有高达23%BCAA，能很好地满足多数手术后病人需要。外科营养专业知识培训第50页★2、能源选择:(1)葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主要能量起源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养惯用能量供给方式。④多器官功效衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生一些有害结果。其供给量普通为3-3.5g/(kg∙d),供能约占总热卡

50%,严重应激状态下病人,葡萄糖供给量降至

2-3g/(kg∙d),以防止摄入过量所致代谢副作用。外科营养专业知识培训第51页(2)脂肪乳剂制剂：是肠外营养中较理想能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必须脂肪酸。其作用特点有：①能量密度大，氧化1g脂肪提供37.62kj(9kcal)；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺乏非蛋白能源之一。普通情况下，肠外营养中脂肪乳剂应占30-40%总热卡，剂量为0.7-1.3g甘油三酯/(kg∙d)。严重应激状态下，脂肪乳剂摄入量可占50%非蛋白热卡，其摄入量可增至1.5g甘油三酯/(kg∙d)。输入速度为1.2-1.7mg/(kg∙min)。外科营养专业知识培训第52页★脂肪乳剂优点：1)能量密度大。2)提供必需脂肪酸及甘油三酯。3)浓度与血液相同，可从静脉输入。4)有利于脂溶性维生素吸收。外科营养专业知识培训第53页三、肠外营养实施：

周围静脉穿刺：PN<2周者。

中心静脉插管：需长久PN支持者。

经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺外科营养专业知识培训第54页

三升袋外科营养专业知识培训第55页四、肠外营养监测全身情况。血清电解质、血糖及血气分析。肝肾功效测定。营养指标。外科营养专业知识培训第56页★五、肠外营养并发症防治外科营养专业知识培训第57页1.技术性并发症：主要和中心静脉导管放置或留置相关。

穿刺可造成：

气胸。

血管损伤。

胸导管损伤。

空气栓塞（后果严重）。外科营养专业知识培训第58页

2.代谢性并发症：A.补充不足所致。血清电解质紊乱。微量元素缺乏。必需脂肪酸缺乏。外科营养专业知识培训第59页

★B.肠外营养本身引发:

胆囊内胆泥和结石形成。胆汁淤积及肝酶谱升高：多由葡萄糖超负荷、肠道缺乏食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功效受损使细菌及内毒素移位等引发。粘膜屏障功效减退。

长久采取TPN病人易致肝损害和胆汁淤积：肝病理表现为中央静脉周围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加。小胆管增生，内有胆栓。

防治办法为：①有效地控制感染；②降低TPN配方中非蛋白能量；③降低糖供给；④

尽可能恢复肠道供给；⑤给予外源性缩胆素(CCK)；⑥

补充腺苷蛋氨酸。外科营养专业知识培训第60页★C.糖代谢紊乱所致并发症包含电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。最常见是糖代谢紊乱，重者发生高渗高糖非酮性昏迷，原因包含：①输入糖量或速度过快；②病人原有糖尿病或胰岛素降低；③应激状态下体糖原异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；④应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；⑤病人有肝疾患或肝功能障碍，体内糖利用受限。细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷主要病理生理改变。外科营养专业知识培训第61页D.预防高渗高糖非酮性昏迷方法⑴逐步调整输液中葡萄糖输入浓度和速度，

监测血糖在8.4mmol/L以下。⑵改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%~50%非蛋白能量。⑶注意水、电平衡，纠正酸中毒。⑷补充外源性胰岛素。⑸发觉高糖渗透性利尿显著而采取办法不能逆转时，应停用高糖液。外科营养专业知识培训第62页1)主要是导管性脓毒血症。2)表现：①突发寒战、高热，重者可造成感染性休克；②拔管前寒战、高热呈连续性间歇发作；③导管拔除后8~12小时发烧渐退；④导管尖与周围静脉血细菌培养相一致。3)处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。4)预防：严格恪守无菌技术，防止多用途使用，应用全营养混合液全封闭输液系统，规范导管护理。★3.感染性并发症：

外科营养专业知识培训第63页第四节完全肠内营养

(totalenteralnutrition,TEN)外科营养专业知识培训第64页1)维持肠粘膜细胞正常结构，保护粘膜机械屏障。凡肠

道功效正常或部分存在者，首选EN。2)维持肠道固有菌丛生长，保护粘膜生物屏障。3)有利于肠道正常分泌IgA，保护粘膜免疫屏障。4)刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜化学屏障。5)刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕

动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，降低了肝胆

并发症发生率。6)食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。7)EN无严重并发症。★1、肠内营养优点：外科营养专业知识培训第65页★2、肠内营养制剂选择：应考虑以下原因：①评定病人营养情况，确定营养需要量；②依据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质形式；③考虑营养喂养路径；④应考虑病人对一些营养物质过敏或不能耐受，应改用肠外营养。要素饮食

(elementaldiet)：是指包含自然食物中

各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多

种维生素和矿物质(含微量元素)治疗饮食。外科营养专业