抗菌药物合理应用和技巧专家讲座

抗菌药品合理应用与技巧

荆州市第二人民医院药剂科

雷凌抗菌药物合理应用和技巧第1页概述抗菌药品合理应用基本标准抗菌药品应用技巧抗菌药品合理应用与技巧抗菌药物合理应用和技巧第2页第一节概述抗菌药物合理应用和技巧第3页动物植物微生物：地球生物链我们周围，体内都有没有数小生命—细菌、病毒等微生物与我们共存细菌无处不在，凡是接触到空气物品，与外界相通人体腔道都含细菌在正常情况下，可在正常人皮肤上检测到金黄色葡萄球菌，在肠道中可查出大肠杆菌，在口唇周围细胞里可分离到单纯疱疹病毒，此时这些常在微生物群对宿主(人)并不表现有致病作用，当宿主免疫力一旦降低，健康情况欠佳时，金葡茵就可引发皮肤疖肿或炎症，大肠杆菌能造成腹泻或肠炎，单纯疱疹病毒也可发生疱疹等生态失调现象，所以正常微生物群是由微生物、宿主和环境三者之间保持着生态平衡所组成统一体微生态系统。抗菌药物合理应用和技巧第4页

人类健康离不开细菌。健康人有500各种细菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人细胞还多。其中99%细菌寄生在肠道，如大肠杆菌20分钟就繁殖一代。细菌是天然存在微生态一部分皮肤肠道上呼吸道尿道生殖道治疗剂量一切抗生素显著抑制正常菌群抗菌药物合理应用和技巧第5页细菌G+菌球菌：杆菌：G-菌球菌：杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌脑膜炎球菌、淋球菌抗菌药物合理应用和技巧第6页大肠杆菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）淋病球菌葡萄球菌抗菌药物合理应用和技巧第7页细菌结构基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞抗菌药物合理应用和技巧第8页1928年弗莱明创造青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代抗菌药物合理应用和技巧第9页抗菌药品作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类

其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）抗菌药物合理应用和技巧第10页

惯用术语抗菌谱：药品抑制或杀灭病原微生物范围称抗菌谱。抗菌活性：指药品抑制或杀灭病原微生物能力。最低抑菌浓度（MIC）:是指导起细菌肉眼观察下未见生长药品最低浓度。最低杀菌浓度（MBC）：是能使活细菌数量降低到起始数量0.1%药品最低浓度抗菌药物合理应用和技巧第11页

“抗生素后效应”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需时间(与对照组差)。PAE大小反应抗生素作用后细菌再生长延迟相长短，亦反应抗菌药作用于细菌后连续抑制作用，故而又称连续效应(Persistenteffects)对于G＋球菌，全部抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成抗菌药都有延长PAE短PAE或无PAE见于β-内酰胺类对G-菌，例外是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌PAE

惯用术语抗菌药物合理应用和技巧第12页抗菌药物合理应用和技巧第13页第二节

抗菌药合理应用基本标准

抗菌药物合理应用和技巧第14页一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订抗菌药合理应用基本标准抗菌药物合理应用和技巧第15页一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染以下情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染抗菌药物合理应用和技巧第16页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品有条件医院，抗菌药品品种选取标准上应依据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。抗菌药物合理应用和技巧第17页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品1、呼吸道感染经验性用药通常上呼吸道感染病原体多数为病毒，下呼吸道感染（声门以下气道感染）则以细菌感染多见。上呼吸道感染中百日咳病原体是百日咳杆菌，首选药品为阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素等。

抗菌药物合理应用和技巧第18页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品1、呼吸道感染经验性用药

小区取得性肺炎（CAP，指在医院外发生感染性肺实质炎症）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）万古霉素为首选．医院取得性肺炎（HAP）铜绿假单胞菌为常见病原体，头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮／舒巴坦都有疗效．对鲍曼不动杆菌可选择第四代头孢菌素类．肺炎衣原体，肺炎支原体感染用药一致，首选红霉素（当前多用阿奇霉素）抗菌药物合理应用和技巧第19页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品2.胃肠道感染经验性用药胃肠道感染中感染性腹泻病原微生物包含细菌，病毒和原虫，病毒是最常见病原体．补充体液，电解质是治疗腹泻最主要方法．口服补液盐基本成份应该包含葡萄糖，钠，钾，氯离子和水．对于因抗生素相关性腹泻病原菌难辨梭状芽胞杆菌所致结肠炎可使用甲硝唑治疗，万古霉素或去甲万古霉素为第二选择．对于志贺菌引发腹泻，口服氨苄西林即可，疗程7～10天．急性阿米巴肠病引发腹泻甲硝唑为首选抗菌药物合理应用和技巧第20页

3.泌尿道感染经验性用药泌尿生殖系统感染中真菌性外阴炎最常见病原菌是白假丝酵母菌，首选制霉菌素栓或达克宁栓．正常阴道内有各种厌氧菌和需氧菌，其中能产生过氧化氢乳酸杆菌占优势．当乳酸杆菌被其它杆菌取代时，菌群失调即引发细菌性阴道炎，甲硝唑为首选．二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品抗菌药物合理应用和技巧第21页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品

4.抗生素相关性腹泻

难辨梭状芽孢杆菌是一个厌氧、革兰阳性产芽孢细菌。是最常见被公认抗生素相关性腹泻AAD)病因．难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿正常菌丛，该菌感染是经过粪口路径传输，芽孢是抗酸，可经过胃部抵达结肠并在结肠定植。当患者使用抗生素治疗时，难辨梭状芽孢杆菌可过分生长，结果肠道正常菌丛被破坏。甲硝唑，夫西地酸，益生菌对其都有治疗疗效。抗菌药物合理应用和技巧第22页三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

轻易透过血脑屏障：氯霉素、磺胺药(SD、SMZ、TMP)、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等。泌尿系统：氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类；前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、TMP、四环素等。肝胆浓度较高药品：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。骨组织浓度较高：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。抗菌药物合理应用和技巧第23页头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）惯用具种药效学特点抗菌药物合理应用和技巧第24页惯用具种名称药效学特点其它β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）惯用具种药效学特点抗菌药物合理应用和技巧第25页惯用具种名称药效学特点氨基糖苷类

主要抗需氧和兼性厌氧G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及一些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相同，抗铜绿假单胞菌略差，阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用惯用具种药效学特点抗菌药物合理应用和技巧第26页

惯用具种名称 药效学特点

喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌抗菌活性强于第三代药品惯用具种药效学特点抗菌药物合理应用和技巧第27页惯用具种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相同红霉素治疗军团菌肺炎首选药品罗红霉素抗菌活性与红霉素相同，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相同，半衰期>30h

阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性

喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素惯用具种药效学特点抗菌药物合理应用和技巧第28页惯用具种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药品去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗结核药卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净惯用具种药效学特点抗菌药物合理应用和技巧第29页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

1.正确设定剂量和给药方案(1)用药量：用药量标准是要确保血液和组织到达有效杀菌或抑菌浓度而又不引发显著毒性反应。大于MIC8～10倍药量最正确。氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑含有浓度依赖性，药品浓度越高,杀菌率与杀菌范围越大。β-内酰胺类抗菌药品不含有浓度依赖性，杀菌作用含有全和无关系。抗菌药物合理应用和技巧第30页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

1.正确设定剂量和给药方案(2)给药方案①给药路径：对轻度感染口服给药；中、重度感染最好选取静脉给药；提倡选取口服给药路径。病情允许时，抗菌药品应该由静脉给药转换为口服给药。②给药体积：多数抗菌药品应加入100-200ml液体中。氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml，红霉素+500ml。抗菌药物合理应用和技巧第31页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

1.正确设定剂量和给药方案③给药次数：半衰期及抗菌活性这类药品有β-内酰胺类如青霉素类、头孢菌素类、部分大环内酯类、克林霉素类、四环素类、万古霉素等药品t1/2短于2h以内,这些药品没有或极少有抗生素后效应，维持血药浓度时间取决于药品半衰期，应依据药品血浆t1/2

给药。青霉菌G给药次数依据抗菌活性给药氨基糖苷类、喹诺酮类、灭滴灵等，含有抗生素后效应,半衰期较长,普通推荐每日一次或两次给药。抗菌药物合理应用和技巧第32页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

1.正确设定剂量和给药方案④给药疗程：给药疗程要适当，过早停药易引发感染复发。普通感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药2-3天可停药；严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药4-5天可停药。不能频繁更换抗菌药。抗菌药疗效有一个周期问题,普通要用3～5天才能起效,假如使用某种抗菌素疗效暂时不好,首先应该考虑用药时间，用药次数与用量不足,另外,给药路径不妥。抗菌药物合理应用和技巧第33页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

2.按照患者生理、病理、免疫状态合理用药(1)新生儿抗菌治疗标准：血浆蛋白结合能力低，血浆药品游离浓度比儿童、成人高。肝药酶不足。①宜选取安全有效杀菌剂如青霉素类、头孢菌素。②防止使用毒性显著药品如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。③氟喹诺酮类不宜选取。④防止肌注给药。抗菌药物合理应用和技巧第34页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

2.按照患者生理、病理、免疫状态合理用药(2)老年人用药老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药品游离多；肾功效减退，药品排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。惯用青霉素类、头孢菌素类等(3)妊娠期可安全选取药品有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。妊娠期防止使用有四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、异烟肼、氟喹诺酮类、万古霉素、呋喃类、磺胺、一些抗病毒药等；妊娠早期防止应用有异烟肼氯霉素、磺胺药等。抗菌药物合理应用和技巧第35页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

2.按照患者生理、病理、免疫状态合理用药免疫缺点患者用药免疫缺点患者易致感染，而且对药品敏感性低，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展快。应用抗菌药标准是：广谱、杀菌、高效、低毒抗菌药，剂量充分，连续给药，联适用药。抗菌药物合理应用和技巧第36页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

3.防止局部用药、病毒性感染用药及预防用药(1)应尽可能防止局部应用抗菌素；严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药品，降低细菌耐药性产生。

控制局部感染全身用药(2)病毒性感染用抗菌药品无效;

普通感冒或上呼吸道感染90%以上由病毒感染。非细菌性感染如麻疹、水痘、流行性腮腺炎针对性药品应该是抗病毒药，却用抗菌药治疗，无任何效果。抗菌药物合理应用和技巧第37页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

3.防止局部用药、病毒性感染用药及预防用药(3)严格掌握抗菌药品预防用药尤其是不明原因发烧。临床有很多情况用抗菌药品来预防感染①术后预防感染；②闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤造成气性坏疽；③预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风；④预防风湿热复发或风湿病。抗菌药物合理应用和技巧第38页

第三节

抗菌药品用药技巧

抗菌药物合理应用和技巧第39页抗菌药品用药技巧PK/PD指导抗菌药品合理应用应用降阶梯治疗与序贯疗法抗菌药品治疗方向研究进展抗菌药物合理应用和技巧第40页一、PK/PD指导抗菌药品合理应用给药剂量剂型崩解药品溶出可被吸收药品药品利用度吸收、分布、代谢、排泄可产生作用药品生物利用度药品与靶点相互作用效应药剂相药代动力相药效相抗菌药物合理应用和技巧第41页PK(药代动力学)：是机体对药品作用：药品吸收、分布、代谢、排泄PD(药效动力学)：是药品对机体作用：剂量与药效关系、药品对疾病疗效一、PK/PD指导抗菌药品合理应用抗菌药物合理应用和技巧第42页抗菌药药效学与药代动力学关系研究PK/PD关系曲线抗菌药物合理应用和技巧第43页抗菌药药效学与药代动力学关系研究时间依赖性抗菌药：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便到达了饱和程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加,无首次接触效应，有较长抗生素后效应评价本类抗菌药品PK/PD相关参数为time>MIC即：超出MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

%time>MIC若40%-50%可达满意杀菌效果

%time>MIC若60%-70%表示杀菌效果很满意抗菌药物合理应用和技巧第44页时间依赖性抗菌药品特点：当药品浓度超出致病菌MICU后其抑菌作用并不随浓度升高而有显著增强，而是与抗菌药品血药浓度超出MIC时间亲密相关，普通二十四小时内血药浓度高于MIC时间应维持在50%-60%以上仅有一定PAE或没有PAEsub-MIC血药浓度普通无显著抑菌作用抗菌药物合理应用和技巧第45页抗菌药药效学与药代动力学关系研究浓度依赖性抗菌药:当血药浓度超出MIC甚至到达8～10×MIC时，能够到达最大杀菌效应，有首次接触效应，有较长抗生素后效应AUC/MIC（AUIC）125

抗菌药物合理应用和技巧第46页MPC-防细菌变异浓度MPC（MutantPreventionConcentration)药品临界浓度值，高于该值，选择性耐药变异菌株增殖发生率很小试验表明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在到达根除感染目标同时，兼顾预防耐药性产生抗菌药物合理应用和技巧第47页防突变浓度

(MPC)MPC是预防细菌产生耐药突变抗菌药品浓度试验表明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在到达去除感染目标同时，兼顾预防耐药产生抗菌药物合理应用和技巧第48页突变选择窗口(MSW)敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药品浓度抗菌药物合理应用和技巧第49页突变选择窗口（MSW）药品浓度位于突变选择窗口时轻易使耐药菌株选择性增殖

1、在临床治疗感染性疾病时，药品浓度小于MIC无法有效杀灭敏感菌株

2、药品浓度大于MIC能够杀灭敏感菌株；浓度高于MPC，能够预防耐药菌株被选择出来，

3、假如药品浓度仅高于MIC而低于MPC，则即使能够杀灭敏感菌，不过却无法抑制突变菌株，耐药菌株会选择性增殖，这个区间即被称为突变选择窗口（MSW）抗菌药物合理应用和技巧第50页10亿中有2个10亿中有200个10亿中有0个耐药突变株选择性扩增耐药突变株免疫功效受损

野生株免疫功效健康感染被去除播散暴发流行MIC抗菌药物合理应用和技巧第5