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文档简介

妇科病历书写妇科病历书写第1页注意事项1使用蓝黑墨水2使用汉字医学术语3出现错字应用双线划在错字上，不得刮、粘、涂4因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束6小时内补记并注明5特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应由患者签署同意书6不宜向患者说明情况，患者应签署授权同意书妇科病历书写第2页一、病史内容

1.普通项目

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.月经史

6.婚育史

7.个人史

8.家族史妇科病历书写第3页二、体格检验

1.全身检验

2.腹部检验

3.妇科检验（盆腔检验）

外阴发育情况及婚产式阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及气味宫颈大小、硬度，有没有糜烂、撕裂、息肉等；有没有接触性出血、举痛等宫体位置、大小、硬度、活动度，有没有压痛等附件有没有肿快、增厚及压痛妇科病历书写第4页三、辅助检验（试验室检验）应写明检验日期，外院检验应写明机构名称四、初步诊疗五、署名妇科病历书写第5页病程统计要求及内容1首次病程统计应在入院后8小时内完成，其内容包含病例特点诊疗依据判别诊疗诊疗计划日常病程统计注意事项病危患者随时记最少天天一次病重患者最少两天一次病情稳定患者最少三天一次病情稳定慢性患者最少五天一次注：术后患者前三天最少天天一次上级医师查房统计应包含查房医师姓名、职称、对患者病情诊疗、判别诊疗、对病情分析及下一步诊疗意见妇科病历书写第6页术前统计包含病情简明术前诊疗手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项术后首次病程统计包含手术时间术中诊疗麻醉方式手术方式手术简明经过术后处理办法术后注意观察事项妇科病历书写第7页出院统计包含入院日期出院日期入院情况入院诊疗诊疗经过出院诊疗出院情况出院医嘱

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