低血容量休克护理查房

低血容量休克护理查房低血容量休克护理查房第1页病史普通资料男性，72岁，因“摔伤头部4小时余伴意识含糊”入我院神经外科，入院测BP50/30mmHg，神经外科给予加强扩容，多巴胺泵入等抗休克治疗，患者血压仅能维持在80mmHg，考虑患者病情危重，经患者家眷签字同意后转入我科行监护治疗。入科时患者神志清楚，精神萎靡，贫血貌，眼睑及甲床苍白，头顶部可触及10*10cm皮下血肿，下唇软组织挫伤，见活动性出血。双肺听诊可及较多湿性罗音，多巴胺12ug/kg.min泵入，心率135次/分，律尚齐，血压90/53mmHg，腹部稍膨隆，无肌卫，肝脾肋下未及，四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征（-）。入科前复查CT提醒：颅内未见显著出血，颅骨未见明确骨折，顶部头皮血肿，双侧放射冠区散在腔隙性脑梗塞，老年脑伴脑白质变性，双肺散在结节灶，伴两肺散在渗出性病变，双侧胸腔积液，双侧肋骨及胸椎多发骨折，前纵膈区异常密度增多影，右肾盂囊肿。入科彩超检验腹部未见积液及实质脏器损伤。追问病史有慢性支气管炎病史30余年，入科相关检验提醒血常规：WBC26.1*109/L，HGB81g/L，PLT112*109/L；尿素氮6.6mmol/L，肌酐156umol/L，K3.69mmol/L，Na138.0mmol/L，钙1.70mmol/L；CRP0mg/L；CK759U/L，CKMB37U/L，血气分析示PH7.262PCO251.5mmHg，PO289mmHg。凝血功效PT23S，PTINR2.19，APT,44.7S，FIB0.27g/l。其中HGB及凝血功效较前显著恶化，考虑患者当前存在活动性出血，治疗上给予加强扩容，抗休克治疗，止血，维持内环境稳定，抑酸等治疗，并主动备血，输血改进凝血功效及贫血。入科诊疗：1、头皮挫伤伴皮下血肿2、双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤3、胸椎骨折4、下唇软组织挫伤4、失血性休克5、失血性贫血6、创伤性凝血病7、慢性支气管炎8、高血压病9、2型糖尿病

低血容量休克护理查房第2页一概述失血性休克（低血容量性休克）是指体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液而引发循环容量丢失而造成有效循环血量与心排血量降低，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功效受损病理生理过程。低血容量休克主要死因：是组织低灌注以大量出血，感染和再灌注损伤等原因造成多器功效障碍综合症。低血容量休克护理查房第3页1显性丢失：严重腹泻、大量呕吐大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引发大量出血创伤性肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引发大出血二病因2不显性丢失：指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量血管外渗出或循环容量进入体腔以及其它方式不显性体外丢失低血容量休克护理查房第4页三低血容量休克早期诊疗①继发于体内外急性大量失血或体液丢失或有液体（水）严重摄入不足史②有口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情冷淡、神志含糊甚至昏迷③表现静脉萎缩、肤色苍白至紫绀、呼吸浅快④脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降⑤收缩压低于12.0－10.6KPa(90-80mmHg)或高血压者血压下降

20%以上，脉压差在20mmHg以下⑥尿量降低（每小时＜30ml）⑦中心静脉压和肺动脉楔压测定有利于监测休克程度（CVP＜5mmHg.）低血容量休克护理查房第5页三低血容量休克早期诊疗低血糖休克发生程序取决于机体血容量丢失量和速度，如大量失血而引发低血性休克。失血分级（以体重70Kg为例）分级失血量（mL）失血量占血容量百分比（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量(mL/h）神经系统症状I<750<15≤100正常14～20>30轻度焦虑II750～150015～30>100下降>20～30>20～30中度焦虑III>1500～>30～40>120下降>30～405～20萎靡IV>>40>140下降>40无尿昏睡低血容量休克护理查房第6页四：病理生理低血容量休克主要病理生理改变是有效循环血容量急剧降低，造成组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终造成MODS。

有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以确保体液维持灌注压确保心脑等主要器官血液灌流。低血容量休克护理查房第7页五：组织氧输送与组织氧消耗当血红蛋白下降时动脉血氧分压对血氧含量影响增加，进而影响组织氧输送，所以，经过氧疗增加血氧分压应该对提升氧输送有效。低血容量休克时因为有效循环血容量下降，因而氧输送降低。失血性休克：组织需氧是经过血红蛋白携氧来供给。低血容量休克护理查房第8页监测有效监测能够对低血容量性休克病人病情和治疗反应作出正确、及时评估判断，以利于指导和调整改疗计划，改进休克病人预后。低血容量休克护理查房第9页普通临床监测（一）意识和表情血压未显著下降，表现烦燥不安，呼吸急促、重复打哈欠、口渴，提醒血容量不足，中枢神经系统缺氧。

血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情冷淡、反应迟钝、目光暗淡、意识含糊、昏迷。低血容量休克护理查房第10页普通临床监测（二）脉搏与血压休克早期脉搏改变先于血压波动，脉搏显著加紧，脉压减小。血压一旦下降，提醒休克已进入中期。低血容量休克护理查房第11页普通临床监测（三）呼吸

休克早期呼吸正常

呼吸加深加紧，表示休克向中度发展。

呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已加重。低血容量休克护理查房第12页普通临床监测（四）外周循环灌注情况

皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。（五）尿量

尿量反应肾脏血液灌注情况，是反应生命主要器官血液灌注状态最敏感指标。（六）体温

当中心温度〈34°C，可造成严重凝血功效障碍。

低血容量休克护理查房第13页（一）MAP（平均动脉压）

有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5--20mmHg。用于连续监测血压及其改变。有创血流动力学监测低血容量休克护理查房第14页（二）CVP（中心静脉压）

CVP简单可靠、监测血流动态指标，可反应血容量、回心血量与右心室排血功效之间动态关系。

正常值5—12cmH2O<6cmH2O提醒血容量不足，可快速扩容。

>15cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警觉心力衰竭和肺水肿低血容量休克护理查房第15页病因治疗

休克所造成组织器官损害程度与容量丢失和休克连续时间直接相关。假如休克连续存在，组织缺氧不能缓解，休克病理生理状态将深入加重。所以，主动纠正低血容量性休克病因是治疗基础措施。低血容量休克护理查房第16页病因治疗病因：腹腔内出血处理：对于出血部位明确失血性休克病人，早期进行手术止血非常必要，尽快手术止血能够提升存活率。低血容量休克护理查房第17页液体复苏晶体液：生理盐水、乳酸林格液胶体液：羟乙基淀粉(HES)

白蛋白右旋糖酐明胶低血容量休克护理查房第18页若以大量晶体液进行复苏，应注意：1.血浆蛋白稀释以及胶体渗透压下降，同时出现组织水肿。2.生理盐水特点是等渗但含氯高，大量输注可引发高氯性代谢性酸中毒。3.大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平影响。低血容量休克护理查房第19页输血治疗浓缩红细胞血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀低血容量休克护理查房第20页浓缩红细胞为确保组织氧供，Hb<70g/L应考虑输血。对于有活动性出血病人，Hb保持在较高水平更为合理。推荐意见对于血红蛋白小于70g/L失血性休克病人，应考虑输血治疗。低血容量休克护理查房第21页血小板

血小板输注主要使用于血小板数量降低或功效异常伴有出血倾向病人。血小板计数

50×109/L，或确定血小板功效低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血功效异常病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改进凝血效果。

低血容量休克护理查房第22页新鲜冰冻血浆

输注新鲜冰冻血浆目标是为了补充凝血因子不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原和其它凝血因子。有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功效仍难以得到纠正。因此，应在早期主动改进凝血功效。大量失血时输注红细胞同时应注意使用新鲜冰冻血浆。低血容量休克护理查房第23页冷沉淀对大量输血后并发凝血异常病人及时输注冷沉淀可提升循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质含量，缩凝血时间、纠正凝血异常。

推荐意见：大量失血时应注意凝血因子补充。低血容量休克护理查房第24页血管活性药

低血容量休克病人普通不常规使用血管活性药，研究证实这些药品有深入加重器官灌注不足和缺氧风险。临床通常仅对于足够液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始严重低血压病人，才考虑应用血管活性药。低血容量休克护理查房第25页血管活性药品使用1.容量复苏无效或效果不佳时使用2.选择适当静脉路径3.依据血流动力学指标及时调整低血容量休克护理查房第26页酸中毒

处理酸中毒基础办法是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量给予碱性药品。推荐意见：

纠正代谢性酸中毒，强调主动病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。？低血容量休克护理查房第27页肠粘膜屏障功效保护

失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生最早、最严重。胃肠粘膜屏障功效快速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏后仍连续存在。多年来，认为肠道是应激中心器官，肠粘膜缺血再灌注损伤是休克与创伤病剪发展不利原因。保护肠粘膜功效，降低细菌与毒素易位，是低血量性休克治疗和研究工作终究要内容。低血容量休克护理查房第28页体温控制低温危害保暖，维持正常体温中心温度与体表温度差推荐意见

严重低血容量性休克伴低体温病人应及时复温，维持正常体位。？低血容量休克护理查房第29页低血容量性休克护理流程

评定：面色苍白、表情冷淡；

口渴、肢体湿冷

脉搏细速、血压下降、脉压降低。

低血容量性休克马上通知医生紧急处理：确认有效医嘱并执行：监测：初步判断1、平卧位、保暖；2、建立静脉通路；3、吸氧；4、心电监护；5、心理抚慰。1、快速补液，备血、输血；2、药品：扩容、血管活性药3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、主动处理原发病。1、意识、生命体征；2、尿量；3、皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性；4、CVP低血容量休克护理查房第30页创伤性血气胸

定义：急性血气胸是指胸部外伤后所造成胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸发作达70％以上，血气胸可单独发作，也能够发生于合并其它类型胸部外伤时。

低血容量休克护理查房第31页诊疗依据突发性外伤引发胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不一样程度心悸、气促、刺激性咳嗽等；内出血表现为失血性休克表现；气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音显著减弱或消失；辅助检验：X线、CTB超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液；诊疗性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。低血容量休克护理查房第32页胸腔闭式引流护理

引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错；观察引流液性质、量及颜色，假如经引流管1次排完积血后，仍连续不停有血性液体流出，每小时大于150

ml，连续3

h不降低者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时汇报医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1

min～2

min内达300

ml～400

ml，则应予夹管，定时开放，引流量≤800