胎儿窘迫胎膜早破专家讲座

胎儿窘迫与胎膜早破

滨州市中心医院产科陈建华1胎儿窘迫胎膜早破第1页第一节胎儿窘迫

FETALDISTRESS2胎儿窘迫胎膜早破第2页概念胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命综合征状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重3胎儿窘迫胎膜早破第3页病因急性缺氧-母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。如：前置胎盘、胎盘早搏，脐带异常，母体严重血循环障碍造成胎盘关注急剧降低，缩宫素使用不妥，孕妇应用麻醉药或镇静剂过量。慢性缺氧如：母体血氧含量不足如先天性心肺疾病及重度贫血；子宫胎盘血管硬化、狭窄梗死如妊高症、妊娠合并高血压、肾炎、糖尿病及过期妊娠；胎儿严重心肺疾病。4胎儿窘迫胎膜早破第4页病理生理改变轻、中度或一过性缺氧→无严重后果长时间中、重度缺氧→严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫5胎儿窘迫胎膜早破第5页临床表现及诊疗急性胎儿窘迫：1、胎心率异常：无宫缩时胎心>160次/分或<120次/分，连续10分钟以上；胎儿电子监护出现多发性晚期减速或重度变异减速；胎心率小于100次/分，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提醒胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。2、羊水胎粪污染Ⅰ度浅绿色；Ⅱ深绿色或黄绿色；Ⅲ棕黄色、稠厚3、胎动异常：早期频繁，继而较少，进而消失。4、酸中毒：胎儿头皮血Ph<7.2(7.25-7.35)po2<10mmHg（15-30）pco2>60mmHg(35-55)6胎儿窘迫胎膜早破第6页临床表现及诊疗慢性胎儿缺氧1、胎动降低或消失。2、胎儿电子监护异常：NST无反应；在无胎动及宫缩时胎心>180次/分或<120次/分，连续10分钟以上；基线变异频率<5bpm；OCT可见中重度变异减速及晚期减速。3、胎儿生物物理评分（书本53页）：≤3分提醒胎儿窘迫；4-7分提醒胎儿缺氧。4.胎盘功效低下：尿中雌三醇及胎盘生乳素减低。5、羊水胎粪污染。7胎儿窘迫胎膜早破第7页临床表现及诊疗图1：正常胎心监护曲线8胎儿窘迫胎膜早破第8页临床表现及诊疗图2：异常胎心监护曲线9胎儿窘迫胎膜早破第9页胎儿电子监护异常NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率﹥160bmp或﹤120bpm连续10分钟以上基线变异频率﹤5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速10胎儿窘迫胎膜早破第10页羊水胎粪污染I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色，提醒胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提醒胎儿缺氧严重

11胎儿窘迫胎膜早破第11页处理（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改进胎儿缺氧状态普通处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠

12胎儿窘迫胎膜早破第12页终止妊娠指征宫口未开全：需马上剖宫产胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH<7.20

13胎儿窘迫胎膜早破第13页终止妊娠指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩不论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备

14胎儿窘迫胎膜早破第14页终止妊娠指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩不论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备

15胎儿窘迫胎膜早破第15页处理（慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理办法普通处理：左侧卧位，定时吸氧期待疗法：孕周小，尽可能保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟

终止妊娠16胎儿窘迫胎膜早破第16页终止妊娠指征妊娠近足月胎动降低OCT出现频繁晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分<3分者17胎儿窘迫胎膜早破第17页第二节胎膜早破

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE,PROM

18胎儿窘迫胎膜早破第18页胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩总数10％妊娠37周前称足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，发生率为2.0％～3.5％孕周越小，围生儿预后越差常引发早产及母婴感染19胎儿窘迫胎膜早破第19页病因（多原因相互作用结果）生殖道病原微生物上行感染引发胎膜炎使胎膜局部张力下降。羊膜腔内压力升高：双胎、羊水过多、晚期性交。宫颈内口松弛胎膜受力不均：头盆不称或胎位异常创伤一些微量元素或营养物质缺乏不良生活习惯20胎儿窘迫胎膜早破第20页对母体影响感染：破膜后上行性感染更轻易、更快速伴随胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑还是产褥感染常见原因胎盘早剥：最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％

21胎儿窘迫胎膜早破第21页对胎儿母体影响早产儿新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等感染肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂或受压胎肺发育不良及胎儿受压综合征22胎儿窘迫胎膜早破第22页临床表现90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其它产兆肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色显著羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快流液后常很快出现宫缩及宫口扩张

23胎儿窘迫胎膜早破第23页胎膜早破诊疗1、临床症状。2、辅助检验。阴道液pH值测定（正确率可达90％）：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5阴道液pH值>6.5，提醒胎膜早破可能性大注意假阳性可能阴道液涂片检验（正确率可达95％）：阴道后穹隆积液置于洁净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色→黄色脂肪小粒

24胎儿窘迫胎膜早破第24页胎膜早破诊疗羊膜镜检验（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊疗。胎儿纤维结合蛋白：宫颈及阴道分泌物>0.05mg/L。羊膜腔感染检测：羊水细菌培养；羊水涂片革兰染色细菌培养；血中C-反应蛋白测定>8mg/L，提醒羊膜腔感染。彩超示羊水过少可帮助诊疗。25胎儿窘迫胎膜早破第25页足月胎膜早破治疗观察12～24h，80％患者可自然临产羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液；VD改进，产程顺利→等候自然分娩，不然剖宫产术若未临产，但显著感染→马上抗生素治疗+终止妊娠如检验正常破膜后12h→抗生素预防感染破膜24h未临产且无头盆不称→引产26胎儿窘迫胎膜早破第26页足月胎膜早破治疗是胎膜早破治疗难点延长孕周同时防止或控制感染处理标准：胎肺不成熟，无显著临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺成熟或有显著临床感染征象，则应马上终止妊娠对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧原因进行治疗27胎儿窘迫胎膜早破第27页足月胎膜早破治疗（期待治疗）亲密观察，防止无须要肛门及阴道检验应用抗生素（可间断给药）：B族链球菌感染→青霉素支原体或衣原体感染→红霉素或罗红霉素如不明确→选取FDA分类为B类广谱抗生素若破膜后长时间不临产，且无显著感染征象→停用抗生素28胎儿窘迫胎膜早破第28页足月胎膜早破治疗（期待治疗）宫缩抑制剂应用预防早产羊膜腔输液补充羊水：孕周小→帮助胎肺发育产程中出现显著脐带受压表现→缓解脐带受压肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟倍他米松12mgivgttqd×2地