真菌性角膜炎

真菌性角膜炎

临床指南

真菌性角膜炎第1页概论

真菌性角膜炎是严重致盲性眼病好发于以农业经济为主发展中国家是我国感染性角膜病首位致病原因（占34.8%～61.9%）提升对真菌性角膜炎临床诊治水平对防盲治盲意义重大真菌性角膜炎第2页内容纲要致病菌种危险原因发病机制临床病理学特点临床表现临床诊疗临床治疗真菌性角膜炎第3页致病菌种发达国家及气候较严寒地域：白念珠菌（31.6%～48.4%）发展中国家及气候温暖或酷热地域：镰刀菌（16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）为主

我国：镰刀菌（16％～73.3％）和曲霉菌（12％～47％）为主

真菌性角膜炎第4页我国主要致病菌种

茄病镰刀菌（29.0%）镰刀菌属（73.3％）串珠镰刀菌（19.5%）尖孢镰刀菌（19.0%）曲霉菌属（12％）黄曲霉菌（6.9%）烟曲霉菌（3.0%）链格孢酶属（3.2%）白念珠菌（2.0%）LixinXie,WenxianZhong,WeiyunShi,etal.SpectrumofFungalKeratitisinNorthChina[J].Ophthalmology,,113:1943–1948.真菌性角膜炎第5页危险原因植物性眼外伤史（我国--59.8%）戴角膜接触镜和既往眼部手术史机体免疫功效失调，如全身长久应用免疫抑制剂慢性眼表疾病及长久局部使用糖皮质激素或抗生素病史真菌性角膜炎第6页发病机制真菌毒力原因：包含黏附力、侵袭力、形态改变、毒素和水解酶等宿主防御原因：

非特异性防御功效：包含屏障原因、体液原因和细胞原因

特异性防御功效：包含体液免疫和细胞免疫真菌性角膜炎第7页临床病理学特点

普通病理改变角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润，炎症显著处，角膜基质纤维轻者肿胀，排列紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固性坏死样改变。病灶周围见分离小脓肿形成。病程长慢性基质炎可见多核细胞围绕真菌形成肉芽肿样改变真菌在角膜内生长方式

平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维间角度小于45º——茄病镰刀菌和黄绿青霉菌

垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45º——烟曲霉菌和白色念珠菌真菌性角膜炎第8页临床表现菌丝苔被伪足卫星灶真菌性角膜炎第9页临床表现免疫环内皮斑前房积脓真菌性角膜炎第10页临床诊疗

一、经典病史

角膜是否有植物性、泥土等外伤史，眼部及全身长久应用糖皮质激素及广谱抗生素史二、经典眼部查体体征真菌性角膜炎第11页三、试验室检验

角膜刮片、涂片检验video

[A]

真菌培养判定[C]

组织病理学检验[B]

共焦显微镜检验[C]

[A]基层医院必须掌握[B]县、市级以上医院必须掌握[C]省级以上医院必须掌握

烟曲霉菌茄病镰刀菌400×茄病镰刀菌烟曲霉菌400×茄病镰刀菌400×真菌性角膜炎第12页临床治疗多烯类大多烯类：两性霉素B

小多烯类：那他霉素唑类三唑类：氟康唑、伊曲康唑

咪唑类：咪康唑、酮康唑嘧啶类

5-氟胞嘧啶一、药品治疗——惯用药品真菌性角膜炎第13页药品治疗方案点眼：5%那他霉素或0.25%两性霉素B(1小时1次）+0.5%氟康唑（1/2～1小时1次）口服：伊曲康唑（0.2每日1次不超出3周）结膜下：0.2%氟康唑注射液静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后每日0.2）

*结膜下和静脉用药在严重真菌性角膜炎或点眼无效时加用

真菌性角膜炎第14页二、手术治疗——角膜溃疡清创术[A]适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药品治疗效果很好手术技巧：①术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包含边缘伪足），保持其下基质基本透明、无显著浸润②以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复围手术期处理：手术前后抗真菌药品治疗（角膜板层切除术）真菌性角膜炎第15页Pre-op.1dayPre-op.1week真菌性角膜炎第16页手术治疗——板层角膜移植术[B]

适应证药品治疗一周以上无效中浅层溃疡对药品治疗有效，病灶位于角膜基质中浅层，视力严重下降至0.1以下者，尤其适宜于溃疡直径较大或偏中心中浅层角膜溃疡真菌性角膜炎第17页手术治疗——板层角膜移植术手术技巧video术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡深度，确定切除病变深度环钻直径应在溃疡外水肿区1～2mm剖切后用1：1000氟康唑重复冲洗，然后观察植床透明度，从植床透明度决定是否再次剖切每次剖切时植床一定要干燥，以防止植床反光，必要时可屡次剖切植片直径普通应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。真菌性角膜炎第18页手术治疗——板层角膜移植术围手术期处理术前后抗真菌药品治疗同前术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐步停用局部抗真菌药品术后静滴抗生素应用预防量3天术后每七天随诊，一月后改为每个月复诊1次，复诊时注意统计视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等

6月后可依据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散光

真菌性角膜炎第19页Pre-op.Pre-op.15days1month真菌性角膜炎第20页手术治疗——穿透性角膜移植术[B]

适应症局部和全身联合应用抗真菌药品治疗3～5天无显著疗效或前房积脓不停增加者，或溃疡面有扩大趋势者角膜溃疡抵达后弹力层或穿孔者真菌性角膜炎第21页手术治疗——穿透性角膜移植术手术技巧video环钻直径应大于角膜溃疡面0.5mm术中应用0.02%氟康唑溶液细心地冲洗房角处积脓，对虹膜面或晶状体表面纤维渗出膜应去除冲洗洁净，虹膜表面可注入透明质酸钠止血采取10-0尼龙线间断缝合12～16针，术毕前房注入BSS呈水密状态结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml真菌性角膜炎第22页手术治疗——穿透性角膜移植术围手术期处理术前后抗真菌药品治疗同前术后2-3周无复