呼吸机的临床应用专家讲座

呼吸机临床应用广东省中医院芳村急诊呼吸机的临床应用专家讲座第1页一．呼吸机治疗作用改进通气功效，维持呼吸道内气体流动；改进换气功效；降低呼吸肌做功。呼吸机的临床应用专家讲座第2页呼吸机的临床应用专家讲座第3页二．呼吸机指征因为呼吸停顿或通气不足所致急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。肺內巨大分流所造成严重低氧血症，外来供氧无法到达足够吸入氧浓度。在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功效紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。呼吸机的临床应用专家讲座第4页二．呼吸机指征一些情况下，可暂时人为过分通气，以降低颅内压;或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。在一些神经、肌肉疾病中，因为肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以防止肺不张和分泌物滞留。呼吸机的临床应用专家讲座第5页三．呼吸机治疗相对禁忌证大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭；伴肺大泡呼吸衰竭；张力性气胸；心肌梗塞继发呼吸衰竭；重症肺结核。呼吸机的临床应用专家讲座第6页四．呼吸机应用指标呼吸频率>30次/分；肺活量<10―15ml/㎏；最大吸气压<-25cmH2O；氧分压<60㎜Hg(面罩纯氧吸入时)；二氧化碳分压>55㎜Hg(急性呼衰时)。呼吸机的临床应用专家讲座第7页呼吸系统上呼吸道：鼻和鼻腔过滤、湿化、加温咽喉呼吸机的临床应用专家讲座第8页呼吸系统下呼吸道：气管支气管终末细支气管肺泡(肺内气体交换)呼吸机的临床应用专家讲座第9页呼吸机的临床应用专家讲座第10页整个呼吸过程肺部换气：外界和肺泡之间气体吸入和呼出。肺内气体交换(氧合)：血液中氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外交换扩散。静脉血动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中氧气和二氧化碳在细胞间交换扩散动脉血静脉血呼吸机的临床应用专家讲座第11页胸锁乳突肌-将胸骨向上提升前锯肌-提升多数肋骨斜角肌-提升头两条肋骨外肋间肌-扩张胸膛腹直肌-向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压内肋间肌-压下胸膛呼吸机的临床应用专家讲座第12页五．呼吸机工作原理和分类定压型:以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，呼吸道内压力不停升高，到达预定压力值后，气流终止，开始呼气，此时气道内压力不停下降，到达另一预定值，气流再次发生。呼吸机的临床应用专家讲座第13页五．呼吸机工作原理和分类定容型:以容量做为切换参数。呼吸机将预定潮气量经过人呼吸道，它确保在预定压力范围内受潮气量，不受胸肺顺应性及气道阻力改变影响。呼吸机的临床应用专家讲座第14页五．呼吸机工作原理和分类定时型:以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时间进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但因为吸气流速除由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响。呼吸机的临床应用专家讲座第15页五．呼吸机工作原理和分类高频呼吸机：呼吸频率大于60次/分，潮气量≦150毫升，吸气时间在0.001-0.1秒。①高频正压通气：频率60-100次/分。吸气时间百分比<30%，潮气量<正常。②高频辐射通气：频率在100-500次/分，潮气量为1-3倍死腔量。③高频振荡<900次/分以上，可达3000次/分。呼吸机的临床应用专家讲座第16页六．呼吸机调整每分钟通气量通常是潮气量和呼吸频率乘积所决定。通常潮气量在10-12毫升/千克，频率12-16次/分呼吸机的临床应用专家讲座第17页六．呼吸机调整吸/呼比兼顾呼吸及循环两方面影响。标准是到达吸气时在肺内能均匀分布，又能充分排出，不增加心脏负荷，普通将吸气时间定为1，肺气肿时以1：2-2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功效不全时则为1：1.5，ARDS时则以1.5-2：1为宜呼吸机的临床应用专家讲座第18页六．呼吸机调整通气压力由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，普通为15-20cmH2O触发灵敏度其决定所需吸气强度呼吸机的临床应用专家讲座第19页六．呼吸机调整吸气流量及形态吸气流量反应每单位时间气体容量改变，吸气时间起决于吸气流量。通常成人吸气量定在40-60L/min但病人呼吸频率（>25次/分时）则需加大。氧浓度：30-50%呼吸机的临床应用专家讲座第20页目瞪口呆呼吸机的临床应用专家讲座第21页七．呼吸机工作模式控制呼吸采取时间切换方式，呼吸机控制病人潮气量、频率和吸/呼比病人自主呼吸努力不能触发送气适用：呼吸完全停顿或呼吸极微患者呼吸机的临床应用专家讲座第22页七．呼吸机工作模式辅助呼吸呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生气道内负压所触发，但输入气量则由机器预定值提供，采取压力或流量触发形式适用：有自主呼吸，但通气不足呼吸机的临床应用专家讲座第23页七．呼吸机工作模式控制辅助同时含有上两种模式功效如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。当病员呼吸增强，由控制呼吸过分到辅助呼吸时，可采取此种方式呼吸机的临床应用专家讲座第24页七．呼吸机工作模式间歇指令呼吸和同时间歇指令呼吸呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时间范围内由气道内负压触发在指令呼吸同期，则病人在呼吸回路连续气流中自主呼吸。此法可防止通气过分，帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改进通气/流比，增加舒适感

呼吸机的临床应用专家讲座第25页七．呼吸机工作模式压力支持呼吸病人经过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置安心、按需阀得到一个附加气流，接收气道内正压支持呼吸机的临床应用专家讲座第26页七．呼吸机工作模式呼气末正压呼吸指呼气末气道开口处压力维持高于大气压，可增加功效残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改进通气，提升动脉血氧分压。但因为增加气道内压，可是使正常肺泡过分充气造成死腔增加，并易造成肺损伤，降低心排出量应正确了解其生理影响，合理应用，普通用于当吸入氧浓度、达40-50%，而PaO2小于60mmHg,peep宜从小开始，5-25cmH2O，以病人舒适为宜

呼吸机的临床应用专家讲座第27页七．呼吸机工作模式连续气道正压呼吸整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维持高于大气压。当前用于弥漫性肺疾病或OSAS。呼吸机的临床应用专家讲座第28页呼吸机设置主要参数潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）呼吸机的临床应用专家讲座第29页呼吸机设置主要参数--潮气量6－10ml/kg（理想体重）

ARDS病人潮气量为6ml/kg

阻塞性肺疾病病人潮气量为6－8ml/kg

神经肌肉疾病或术后通气支持病人潮气量为8－10ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和降低潮气量（允许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提升平台压呼吸机的临床应用专家讲座第30页呼吸机设置主要参数--呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，MV达7－10L/min，潮气量及pH降低时，须提升呼吸次数，为防止auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期pH和PaCO2

防止呼吸频率快所产生auto-PEEP因为CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞10L/min）呼吸机的临床应用专家讲座第31页呼吸机设置主要参数--吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提升吸气流量、降低潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提升PaO2

I∶E反比（I∶E＞1∶1）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP呼吸机的临床应用专家讲座第32页人工气道建立气管插管经口经鼻气管切开呼吸机的临床应用专家讲座第33页八．机械呼吸与呼吸道连接面罩式鼻罩：疼痛气管内插管：经口气管内插管，经口气管内插管：2周内气管切开术：出血，皮下气肿，气管黏膜坏死，疤痕形成狭窄呼吸机的临床应用专家讲座第34页插管经鼻经口呼吸机的临床应用专家讲座第35页气管造口术适应证气道阻塞炎症/烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功效不全肺气肿、哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷、破伤风，感染创伤

头面部呼吸机的临床应用专家讲座第36页九．机械呼吸并发症气管插管、套管相关并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿机械通气治疗引致并发症：通气不足,通气过分，低血压，气压伤，其它脏器损害；肾、肝、肠道氧中毒呼吸道感染呼吸机的临床应用专家讲座第37页机械通气类型无创有创呼吸机的临床应用专家讲座第38页无创通气相对禁忌证呼吸停顿心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过分肥胖分泌物多呼吸机的临床应用专家讲座第39页呼吸机的临床应用专家讲座第40页十．呼吸机撤离机械呼吸机撤离时机和基本条件：①使用呼吸器原发病因消失，如炎症控制，窒息解除等。②全身状态改进，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及电介质靠近正常，静脉及其它路径营养情况适当。呼吸机的临床应用专家讲座第41页十．呼吸机撤离③循环状态稳定，停用静脉升压药或强心剂，在自主呼吸时，心率虽增加，但低于120次每分，无严重心率失常。④x线胸片显示肺病情好转，无显著肺水肿，肺不张或气胸，胸部积液等。⑤无显著腹胀，不会造成影响吸气肌群效能。呼吸机的临床应用专家讲座第42页十．呼吸机撤离⑥气道管理良好，痰液去除理想，并有自主咳嗽动作。⑦病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机有思想准备。⑧呼吸中枢完整，在辅助模式下，有自制主呼吸。⑨12小时内未使用过肌松剂及镇静剂。呼吸机的临床应用专家讲座第43页十．呼吸机撤离撤机时呼吸机参数调整：（1）加紧吸气流量（>60升/分），降低呼吸做功。（2）降低触发负压，有-1—-2cmh2o.（3）降低吸氧浓度为40%，但应保持氧分压>60毫米汞柱，在撤机前则增加至0.5。呼吸机的临床应用专家讲座第44页十．呼吸机撤离（4）每分钟通气量应调氧分压到达正常水平。（5）peep降低至2-5cmh2o。（6）降低呼气延迟。（7）天天降低呼气量50，到达其预期自发呼吸状态。呼吸机的临床应用专家讲座第45页十．呼吸机撤离撤机技术（1）采取T导管逐步：经过T导管，吸入氧浓度为40%逐步增加自发呼吸时间，最初应用5-10分钟，渐增至30-60分钟，每次自发呼吸后休息1-3小时，天天3-4次，每次连续时间逐步延长。晚间则继续呼吸支持，以确保足够睡眠。呼吸机的临床应用专家讲座第46页十．呼吸机撤离如病人经过T导管呼吸可达8小时，则完成二分之一过程，如能连续耐受二十四小时，则撤机成功。在自主呼吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼吸增快，>10次/分或达40次/分；肺动脉楔压或中心静脉压升高，PaO2上升5mmHg，过分烦躁、担心、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。

呼吸机的临床应用专家讲座第47页十．呼吸机撤离（2）采取SIMV模式：未采取过此模式者，先确定SIMV频率，到达维持其足够PaCO2水平。然后每次渐降2-4次/分，每二十四小时下调一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。呼吸机的临床应用专家讲座第48页十．呼吸机撤离（3）采取压力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持压力，以补充其潮气量水平，每次降低3cmH2O。呼吸机的临床应用专家讲座第49页呼吸机治疗病种

急性呼吸窘迫综合征SARS重症病例诊疗标准：符合以下标准其中1条可诊疗为重症SARS多叶病变且病变范围超出1/3或X线胸片48小时内病灶进展>50％呼吸困难，呼吸频率>30次／分呼吸机的临床应用专家讲座第50页低氧血症：吸氧3～5升／分条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg，脉搏容积血氧饱和度（Sa02）<93％，或已可诊为急性肺损伤（ALT）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）出现休克或MODS(多器官功效障碍综合征)有严重基础性疾病或合并其它感染或年纪>50岁呼吸机的临床应用专家讲座第51页无创正压人工通气(NIPPV)应用指征呼吸次数>30次/分或有呼吸窘迫表现吸氧3-5L/min条件下，Sa02<93％有显著胸闷和呼吸困难呼吸机的临床应用专家讲座第52页NIPPV惯用模式与参数连续气道正压通气(CPAP)，惯用压力水平普通为4-10cmH20；压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平普通4-8cmH20，吸气压力水平普通10-18cmH20。Fi02不超出0.5-0.6，动脉血气分析结果应保持Pa02≥60mmHg，Sa02≥90％呼吸机的临床应用专家讲座第53页NIPPV应用注意事项1.选择适当密封鼻面罩2.全天连续应用(包含睡眠时间)，间歇<30分钟，直到病情缓解3.压力水平从低压(如4cmH20)开始，逐步(每15-30分钟调整上升1-2cmH20)增加到治疗压力水平4.严密观察治疗效果，应能使呼吸困难改进，氧和功效改进，Pa02最少≥60mmHg，呼吸频率改进减慢(<30次/min)呼吸机的临床应用专家讲座第54页NIPPV应用注意事项（续）5.如应用上述方法主动处理2-4小时，效果欠佳者，应该及时改为有创正压通气6.通气过程中应注意观察患者对通气反应和评价。如无创通气Fi02超出0.6，仍未能使患者氧合状态改进(OI<200-250mmHg/min.L)，应及时改用有创人工通气支持呼吸机的临床应用专家讲座第55页有创人工通气－应用指征1.严重呼吸困难；2.吸氧5L/min条件下Sa02<90％或氧合指数<200mmHg；3.使用无创正压通气治疗不耐受或呼吸困难无改进，氧合改进不满意，Pa02<60mmHg,或病情显示恶化趋势；4.有危及生命临床表现或多器官功效衰竭。呼吸机的临床应用专家讲座第56页有创人工通气模式普通可选取压力限制通气模式早期可选择PRVC+PEEP、A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）好转后可改为SIMV+PSV+PEEP脱机前可用PSV+PEEP。呼吸机的临床应用专家讲座第57页有创人工通气参数标准：采取ARDS通气策略－肺保护性策略详细应用：1.应用小潮气量(5-7ml/kg)，伴随潮气量降低，可能会出现PaC02升高，此谓“允许性高碳酸血症”，注意可能引发心脑血管并发症。PaC02可允许逐步升高，不宜超出70mmHg。如PH<7.25，可能影响血压，可补适量碱，使pH尽可能保持在7.25-7.30以上；限制吸气平台压<35-40cmH20；频率16-22bpm

呼吸机的临床应用专家讲座第58页有创人工通气参数（续）2.加用适当PEEP，治疗性PEEP范围是5-20cmH20，通常先给3-5cmH20PEEP，并逐步增加，直到Fi02<60％时，Pa02>60mmHg，Sa02>90％时PEEP水平。注意因PEEP升高对循环系统影响3.应用压力限制通气模式：采取压力控制(PC)和双控制模式(Dual-control,如：PRVC、VAPS等)4.必要时采取俯卧位通气方式呼吸机的临床应用专家讲座第59页镇静药品使用

咪唑安定：先予3-5mg静注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h维持；异丙酚，先予1mg/kg迟缓静注，再予1mg-4mg/g/维持。上述两种药品应交替使用，普通每种药品连续使用不宜超出72小时。肌松药可选万可松4mg静注，必要时可重复使用。呼吸机的临床应用专家讲座第60页人工气道管理

注意口腔及牙垫护理和导管固定注意气道湿化注意保持密闭状态下（经过带有活瓣三通阀）、不停机情况，进行吸痰等操作注意感染预防和处理呼吸机的临床应用专家讲座第61页呼吸机治疗病种----重症哮喘

适应症：出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍出现显著呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参加运动，尤其是出现上述胸腹部矛盾运动

呼吸频率›30次/分，在吸入氧浓度为50-60%时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg除外其它原因所致心动过速或低血压、成人心率>140次/分呼吸机的临床应用专家讲座第62页机械通气方式选择机械通气方式时应注意三个标准1.降低每分钟通气量2.延长呼气时间3.防止肺过分充气。呼吸机的临床应用专家讲座第63页重症哮喘几个通气方式低通气量机械通气：在纠正低氧血症前提下，尽可能采取较低分钟通气量≤8ml/kg体重,呼吸频率（RR）10-14次/分。邓伟吾：只要正确调整吸入氧浓度和机械通气呼吸通气量，在低氧血症得到纠正情况下，若PaCO2<120mmHg以下，无严重酸血症存在，病员多能耐受，无须应用碳酸氢钠等碱性药品。蔡映云：在维持氧合情况下，应注意是PH，而非PaCO2，存在显著酸中毒，致使PH<7.2，则可由静脉迟缓补充碳酸氢钠以维持PH≥7.2。禁忌症：