病案首填写说明

病案首填写说明病案首填写说明第1页卫生部关于修订住院病案首页通知

（卫医政发〔〕84号）为深入提升医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理为付费方式改革提供技术基础卫生部组织教授对下发住院病案首页进行了修订于1月1日开始施行病案首填写说明第2页全国“等级医院评审”全方面开启

检验评审前一年（）资料资料作为参考六个月连续改进期病案首填写说明第3页评审标准对首页要求病案首页中疾病诊疗次序、主要诊疗与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类要求要求，表达卫生部临床路径要求。病案首页中诊疗必须有诊疗依据，在病程、检验化验汇报中取得支持病程统计或检验化验汇报所取得诊疗应该在病案首页中表达，防止漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药品、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。病案首填写说明第4页病案首页内容三个个别病人基础情况：或称为病人基础信息。医疗信息：主要为诊疗及手术操作。主要统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首填写说明第5页医疗机构

（组织机构代码：

）医疗付费方式：□

住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年纪国籍.（年纪不足1周岁）年纪月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族.身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其它现住址省（区、市）市县电话邮编.户口地址省（区、市）市县邮编.工作单位及地址单位电话邮编.联络人姓名关系地址电话.入院路径□1.急诊2.门诊3.其它医疗机构转入9.其它入院时间年月日时入院科别病房转科科别.出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊疗疾病编码.出院诊疗疾病编码入院病情出院诊疗疾病编码入院病情主要诊疗：其它诊疗：其它诊疗：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒外部原因疾病编码.病理诊疗：疾病编码.病理号.药品过敏□1.无2.有，过敏药品：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任

主任（副主任）医师

主治医师

住院医师

.责任护士

进修医师

实习医师

编码员.病案质量□

1.甲

2.乙

3.丙

质控医师

质控护士

质控日期

年

月

日病案首填写说明第6页手术及操作编码手术及操作日期手术等级手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其它是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目标:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）普通医疗服务费：（2）普通治疗操作费：（3）护理费：.（4）其它费用：.2.诊疗类：（5）病理诊疗费：（6）试验室诊疗费：（7）影像学诊疗费：.（8）临床诊疗项目费：.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：.5.中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药品费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：（21）检验用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料费：.10.其它类：（24）其它费：.说明：（一）医疗付费方式1.城镇职员基础医疗保险2.城镇居民基础医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其它社会保险9.其它（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写“住院费用”。病案首填写说明第7页首页数据信息生成首页数据库数据信息上报编码患者基础信息统计管理信息诊疗手术操作病案首填写说明第8页一、基础要求（一）凡此次修订病案首页与前一版病案首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号）执行。

病案首填写说明第9页（二）署名个别可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。（三）凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容，填写“-”。如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-10编码执行。（五）病案首页后面中空白个别留给各省级卫生行政部门结合医院等级类别增加详细项目。病案首填写说明第10页二、修改说明与填写说明病案首填写说明第11页1.病人基础信息“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者起源等信息病案首填写说明第12页填写说明（病人基础信息）（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。我院代码：49101588-X（二）医疗付费方式分为：1.城镇职员基础医疗保险；2.城镇居民基础医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其它社会保险；9.其它。应该依据患者付费方式在“□”内填写对应阿拉伯数字。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”地域填写健康卡号码，还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。病案首填写说明第13页（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。（六）年纪：指患者实足年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数个别代表实足月龄，分数个别分母为30，分子为不足1个月天数，如“21530月”代表患儿实足年纪为2个月又15天。病案首填写说明第14页（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求准确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。病案首填写说明第15页（十）身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基础信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员、21.企业管理人员24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其它。依据患者情况，填写职业名称，如：工人。（十二）婚姻：指患者在住院时婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。应该依据患者婚姻状态在“□”内填写对应阿拉伯数字。

病案首填写说明第16页（十三）现住址：指患者来院前近期常住地址，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前工作单位及地址。

（十六）联络人“关系”：指联络人与患者之间关系，参考《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依据联络人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。病案首填写说明第17页增加了“入院路径”。“病室”修订为“病房”。增加了门（急）诊诊疗“疾病编码”。删除了“入院时情况”、“入院诊疗”、“入院后确诊日期”。2.医疗信息（主要诊疗）病案首填写说明第18页调整“出院诊疗”表格，充分利用有限版面，增加“其它诊疗”填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”相关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。增加了损伤、中毒“疾病编码”。删除了“医院感染名称”。增加了“病理诊疗”填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可依据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。病案首填写说明第19页“药品过敏”增加了“有、无”选项。删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“硕士实习医师”署名项。增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程需要。病案首填写说明第20页2.医疗信息（手术操作）对与手术相关项目进行了修订，并在次序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术等级”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。病案首填写说明第21页增加了“离院方式”相关项目。增加了“是否有出院31天内再住院计划”。增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目删除了“手术、治疗、检验、诊疗为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。病案首填写说明第22页填写说明（医疗信息）（十七）入院路径：指患者收治入院治疗起源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，或其它路径入院。（十八）转科科别：假如超出一次以上转科，用“→”转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，比如：6月12日入院，6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊疗：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。若为门诊诊疗，则在“急”字上打一斜杠，若为急诊诊疗，则在“门”字上打一斜杠

病案首填写说明第23页（二十一）出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。

1.主要诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。

2.其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。

病案首填写说明第24页主要诊疗选择标准病案首填写说明第25页主要诊疗和其它诊疗排列次序：

A、本科疾病在前，他科疾病在后。

B、主要疾病在前，次要疾病在后。

C、原发疾病在前，继发疾病在后。

D、急性疾病在前，慢性疾病在后。

E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。

F、危及病人生命疾病在前，其它疾病

在后。

G、花费医疗时间多在前，少在后。

病案首填写说明第26页1、主要诊疗概念主要诊疗定义：经研究确定造成患者此次住院就医主要原因疾病（或健康情况）。

患者一次住院只能有一个主要诊疗。病案首填写说明第27页2、主要诊疗普通应该是：

对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

3病案首填写说明第28页主要诊疗选择标准3、该诊疗能够包含疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发觉，或者其它影响健康状态原因。举例： 发烧、头痛、蛋白尿等

病案首填写说明第29页主要诊疗选择标准4、普通情况下，有手术治疗患者主要诊疗要与主要手术治疗疾病相一致。举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 病案首填写说明第30页主要诊疗选择标准5、急诊手术术后出现并发症，应视详细情况依据标准2正确选择主要诊疗。举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊疗。病案首填写说明第31页主要诊疗选择标准6、择期手术后出现并发症，应作为其它诊疗填写，而不应做为主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊疗。病案首填写说明第32页主要诊疗选择标准7、依据我国当前国情，择期手术前出现并发症，应视详细情况依据标准2正确选择主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊疗。病案首填写说明第33页主要诊疗选择标准8、因为发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院情况依然做为主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家眷决定暂不接收手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊疗，另在其它诊疗写明因病人家眷决定而未进行操作。（假如医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）病案首填写说明第34页主要诊疗选择标准9、当症状、体征和不确定情况有相关明确诊疗时，ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊疗。举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发烧-红斑狼疮病案首填写说明第35页主要诊疗选择标准10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或显著与某一个疾病有联络）都可能符合定义时，每一个都能够做为主要诊疗。（参考2）举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。病案首填写说明第36页主要诊疗选择标准11、少数情况下，经过住院诊疗、病情检验、和/或提供治疗，确定2个或2个以上诊疗一样符合主要诊疗标准，其它编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊疗。（参考2）举例：

诊疗： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡天天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病

医师应依据临床情况提供主要诊疗病案首填写说明第37页主要诊疗选择标准12、极少情况下，会有2个或2个以上对比疾病诊疗，如：不是…就是…（或类似名称），假如诊疗都可能，应依据住院时情况详细分析填写更主要诊疗；假如未深入查明哪个是更主要，每一个诊疗均可做为主要诊疗。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？病案首填写说明第38页主要诊疗选择标准13、当有对比诊疗后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊疗。对比诊疗做为其它诊疗编码。举例： 临床诊疗： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊疗： 缺铁性贫血 其它诊疗： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？

病案首填写说明第39页主要诊疗选择标准14、当住院是为了治疗手术和其它治疗并发症时，该并发症做为主要诊疗。当该并发症被编在T80-T88系列时，因为编码在描述并发症方面缺乏必要特征，需要另编码指定并发症。举例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）病案首填写说明第40页主要诊疗选择标准15、假如出院时诊疗仍为“可疑”不确定诊疗，则按照确定诊疗编码。（这是基于病情诊疗性检验、深入病情检验或观察安排、最初治疗方法都与建立诊疗诊治极为近似。）举例：

急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予对应检验、检验和治疗）病案首填写说明第41页主要诊疗选择标准16、从留观室入院：⑴留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即所以入住同一医院。主要诊疗就是造成患者来院留观医疗问题。举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊疗仍选择食管静脉曲张破裂出血。病案首填写说明第42页主要诊疗选择标准16、从留观室入院：⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应依据主要诊疗定义填写主要诊疗。举例：

颈部淋巴结活组织检验-监测出血情况病案首填写说明第43页主要诊疗选择标准17、当患者在门诊手术室接收手术，而且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下标准选择主要诊疗：⑴假如因并发症入院，则并发症为主要诊疗。举例： 锁骨上淋巴结活组织检验-术后气胸病案首填写说明第44页主要诊疗选择标准17、当患者在门诊手术室接收手术，而且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下标准选择主要诊疗：⑵假如无并发症或其它问题，门诊手术原因为主要诊疗。举例： 颈部淋巴结活组织检验-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎……病案首填写说明第45页主要诊疗选择标准17、当患者在门诊手术室接收手术，而且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下标准选择主要诊疗：⑶假如住院原因是与门诊手术无关另外原因，这个另外原因为主要诊疗。举例： 腘窝囊肿切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎病案首填写说明第46页主要诊疗选择标准18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤病案首填写说明第47页主要诊疗选择标准19、多部位损伤，以最严重损伤诊疗为主要诊疗。举例： 主要诊疗：脾破裂 其它诊疗：小肠破裂 骨盆骨折病案首填写说明第48页主要诊疗选择标准20、中毒，以中毒诊疗为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。假如有药品滥用或药品依赖诊疗，应写入其它诊疗。举例：

可卡因过量引发昏迷 主要诊疗：可卡因中毒（T40.501） 其它诊疗：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201)病案首填写说明第49页主要诊疗选择标准21、产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。举例1： 临床诊疗： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊疗： 前置胎盘伴出血 其它诊疗： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血病案首填写说明第50页主要诊疗选择标准21、产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。举例2：

临床诊疗：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊疗：臀位（完全臀） 其它诊疗：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA病案首填写说明第51页主要诊疗选择标准22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊疗。⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊疗。⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包含原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊疗。病案首填写说明第52页主要诊疗选择标准22、肿瘤：⑷即使患者做了放疗或化疗，不过住院目标是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行一些操作（如：穿刺活检等），主要诊疗仍选择原发（或继发）部位恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位恶性肿瘤为主要诊疗。病案首填写说明第53页其它诊疗概念其它诊疗定义：住院时并存、以后发生、或是影响所接收治疗和/或住院时间情况，包含医院感染名称。 其它诊疗是指除主要诊疗名称以外诊疗，包含并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎）伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关另外一个疾病。但对此次医疗过程有一定影响。病案首填写说明第54页（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。依据患者详细情况，在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。

1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。

2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。

4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。病案首填写说明第55页（二十三）损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、公路上自行车与小汽车相撞、人行道上人与自行车相撞、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。（二十四）病理诊疗：指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。病理号：填写病理标本编号，增加了详细肿瘤学形态学编码。（外院病理不填写，屡次住院均要填写）病案首填写说明第56页（二十五）药品过敏：指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，如：青霉素；药品名加粗字体。

（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应该在“□”内填写“-”。（原在“□”内均写“2”）病案首填写说明第57页（二十七）血型：指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.未查”填写。“Rh”依据患者血型检验结果填写。

病案首填写说明第58页（二十八）署名1.医师署名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它等级医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签。若本组无其它医师，则在对应栏目中打“一”2.责任护士：指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。

3.编码员：指负责病案编目标分类人员。

4.质控医师：指对病案终末质量进行检验医师。

5.质控护士：指对病案终末质量进行检验护士。

6.质控日期：由质控医师填写。指质控医师和护士对病案终末质量检验时日期。

病案首填写说明第59页主要手术及操作概念

普通是指患者此次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊疗病症，所施行手术或操作。（二十九）手术及操作编码：当前按照全国统一ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码。

病案首填写说明第60页诊疗性与治疗性操作在ICD-9临床版中，按照操作目标，将操作分为诊疗性操作和治疗性操作。诊疗性操作：认为明确疾病诊疗为目标检验操作。治疗性操作：以治疗疾病为目标非手术性操作。病案首填写说明第61页主要手术及操作选择标准

1、主要手术和操作选择普通要与主要诊疗相对应，即选择主要手术或操作是针对主要诊疗病症而施行。2.普通是风险最大、难度最高、花费最多手术和操作。病案首填写说明第62页病案首页手术及操作填写要求

1．填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。2.住院期间屡次手术及操作选择标准：

在遵照主要手术及操作选择标准前提下，手术及操作填写次序为：首先选择与主要诊疗相对应主要手术或操作，其它手术及操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。

病案首填写说明第63页病案首页手术及操作填写要求3.对于仅有操作选择标准：患者在住院期间进行多个操作，填写次序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊疗相对应治疗性操作（尤其是有创治疗性操作）；依日期次序逐一填写其它治疗性操作。依日期次序逐一填写诊疗性操作。假如仅有诊疗性操作，尽可能选择主要诊疗性操作（尤其是有创诊疗性操作）优先填写；依日期次序逐一填写其它诊疗性操作。病案首填写说明第64页（三十）手术等级：指按照《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发〔〕18号）要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术等级对应阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。病案首填写说明第65页切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其它沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其它感染切口/出院时切口愈合情况不确定（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包含诊疗及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名称。若住院期间未做手术，则在手术操作名称栏目中写“—”，其它空白处可不写。

（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：病案首填写说明第66页0类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确状态。（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。病案首填写说明第67页（三十四）离院方式：指患者此次住院出院方式，填写对应阿拉伯数字。主要包含：1.医嘱离院（代码为1）：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。

3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

6.其它（代码为9）：指除上述5种出院去向之外其它情况。

病案首填写说明第68页（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则需要填写目标，如：进行二次手术。（如白内障左右眼睛手术）（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤患者昏迷时间累计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。（中毒和脑出血引发昏迷不要写）病案首填写说明第69页3.主要统计和管理信息对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析

病案首填写说明第70页填写说明（7）（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生与诊疗相关全部费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职员、城镇居民基础医疗保险或新农合即时结报地域，应该填写“自付金额”。

住院费用共包含以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：各科室共同使用医疗服务项目发生费用。

（1）普通医疗服务费：包含诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）普通治疗操作费：包含注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专题护理费用。

（4）其它费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

病案首填写说明第71页2.诊疗类：用于诊疗医疗服务项目发生费用

（1）病理诊疗费：患者住院期间进行病理学相关检验项目费用。

（2）试验室诊疗费：患者住院期间进行各项试验室检验费用。

（3）影像学诊疗费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检验、B超