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文档简介

极低体重儿

临床问题内蒙古医学院从属医院儿科教研室极低体重儿的临床问题第1页极低体重儿现实状况存活率:1000~1499g95~98%<1000g80~90%死因:呼吸窘迫和先天性畸形后遗症:20~25%我院存活率:1000~1499g89.2%<1000g60.6%死因:呼吸窘迫,颅内出血和感染极低体重儿的临床问题第2页可能发生临床问题感染脑室内出血和脑室周围白质软化动脉导管未闭呼吸窘迫综合征,支气管肺发育不良,呼吸暂停坏死性小肠结肠炎早产儿视网膜病早产儿贫血极低体重儿的临床问题第3页感染早发型≤4天晚发型>4天院内取得性25%VLBWIs极低体重儿的临床问题第4页病原菌变迁30’A群溶血链球菌40’革兰氏阴性菌E.coli50’产青霉素酶葡萄球菌S.aureus60’革兰氏阴性菌70’B群溶血链球菌近年来GBS80’医院取得性感染:S.epidermidis 革兰氏阳性菌极低体重儿的临床问题第5页感染途径经胎盘传输STORCH(syphilis,toxoplasmosis,other,rubella,CMV,HSV,andHIV)垂直传输上行污染羊水经过产道时吸入或吞入产后感染皮肤黏膜、消化道、呼吸道等极低体重儿的临床问题第6页早发型发病:12H—4D暴发,多系统肺炎好发产科并发症多:早产,羊膜早破,羊膜炎,母亲发烧等病原菌:GBS,E.coli,G-肠球菌VLBWIs:发病率高(IVH,PDA,prolongedventilation)极低体重儿的临床问题第7页晚发型起病较缓局部感染较多见常从产道取得感染环境原因更常见极低体重儿的临床问题第8页院内取得性感染与体重及胎龄呈负相关与早产相关原因常见(气管插管,置管,RDS,长时间机械通气,BPD,PDA,IVH,NEC)病原菌G+54%G-22%fungi15%极低体重儿的临床问题第9页败血症临床表现临床表现%临床表现%发烧51嗜睡25体温不升15激惹16呼吸窘迫33厌食28Apnea22呕吐25青紫24腹胀17黄疸35腹泻11肝大33极低体重儿的临床问题第10页首发症状临床表现%(N=325)Apnea/心动过缓65氧要求增高48呼吸机要求增高38胃肠道问题46嗜睡/肌张力低下37体温不稳定10低血压8极低体重儿的临床问题第11页WBCcountPMNcountTotalimmaturePMNcountI:TratioPlateletcountCRPESRFibronectinHaptoglobin<5,000or>20,000<4,000>1,100(cordblood)>1,500(12h);>600(>60h)>0.2<100.000>1.0mg/dl>5mm/h(first24h);ageindaysplus3mm/h(throughage14days);10-20mm/h(>2wkofage)<120-145ug/ml>10mg/dl(cordblood)>50mg/ml(afterdelivery)LessthanhalfofthosewithfindinghaveprovedinfectionParticularlyusefulinfirsthoursoflifeRelativelyinsensitive;findingunusualinuninfectedinfantsSensitivity30%-90%;goodnegativepredicativevalueInsensitive,nonspecific,andlatefindingSensitivity50%-90%Individuallaboratoriesmustestablishnormalvalues;normalvaluevariesinverselywithhematocritSensitivity30%-70%UnreliablebecauseofpoorsensitivityScreeningTestsforSepsis:UsesandLimitationsTestFindingssupportingcomment(s)possibleinfection极低体重儿的临床问题第12页常见神经系统损害脑白质软化脑室内出血出血后脑积水多类型神经元损伤极低体重儿的临床问题第13页神经系统预后

<1500g早产儿10%出现强直性运动缺点25-50%认知/行为缺点极低体重儿的临床问题第14页脑室周围白质软化原因:缺血缺氧和宫内感染、呼吸暂停临床:无显著特征性神经系统症状,常规颅脑超声检验时被发觉,MRI诊疗在生后1-6月预后:差,痉挛性双下肢瘫治疗:当前尚无有效治疗方法预防:围生期感染,呼吸暂停,严重低碳酸血症极低体重儿的临床问题第15页

与损伤相关三大病理机制脑白质血供不足脑血流调整不成熟少突神经细胞前体易受损伤(包含自由基、炎症介质)极低体重儿的临床问题第16页极低体重儿的临床问题第17页极低体重儿的临床问题第18页极低体重儿的临床问题第19页脑室内出血原因:解剖结构和脑血流改变临床:常表现无症状,头颅B超是首选诊疗方法,在生后3天,7天和21天进行筛查治疗:脑室扩张时可行脑室内穿刺及皮下埋囊引流脑脊液预后:与出血严重程度、是否伴有脑室周围出血性梗塞、脑室周围白质软化和进行性脑室扩张相关极低体重儿的临床问题第20页新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)

高危原因:早产,围产期窒息,IDM,择期剖腹产等病因:表面活性物质缺乏诊疗:呼吸窘迫+经典X线胸片并发症:动脉导管未闭、肺动脉高压、支气管肺发育不良、肺出血、颅内出血和肺部感染治疗:表面活性物质,机械通气,一氧化氮吸入预防:皮质激素,肺表面活性物质

极低体重儿的临床问题第21页

早产儿慢性肺部疾病(CLD)

定义:早产儿、极低体重儿在纠正胎龄>36周时仍需吸氧或用氧依赖时间>28天和/或伴有连续胸片异常发生率:<1000g75%,1000~1500g15%类型:支气管肺发育不良(BPD)、早产儿慢性肺功效不全(CPIP)和Wilson-Mikity综合征BPD发病机制:早产儿本身肺发育不成熟;原发性肺损伤;机械通气中容量伤、气压伤和氧中毒;炎症损伤

极低体重儿的临床问题第22页早产儿慢性肺部疾病(CLD)

BPD依据Northway分期法分为4期Ⅰ期2-3天,为RDS经典表现Ⅱ期4-10天,全肺显著混浊Ⅲ期10-20天,慢性肺病变期,有小透亮区及密度增高区Ⅳ期>1月,广泛索状透亮区,伴有条状密度增高影BPD治疗:呼吸支持,允许性高碳酸血症;限制液体和使用利尿剂;糖皮质激素有争议;纠正贫血;支气管扩张剂使用。极低体重儿的临床问题第23页呼吸暂停(Apnea)

发生率:<30周80%↑30~32周50%34~35周7%病因分类:原发性和继发性呼吸暂停原发性呼吸暂停:呼吸中枢驱动问题继发性呼吸暂停:组织供氧不足;感染;中枢神经系统功效紊乱;代谢紊乱;环境温度影响;胃食道返流等类型:中枢性;阻塞性;混合性极低体重儿的临床问题第24页呼吸暂停(Apnea)

频发呼吸暂停呼吸暂停严重程度评定危害:脑室周围白质软化治疗:病因治疗,机械刺激,吸氧,药品(氨茶碱,咖啡因等),机械通气极低体重儿的临床问题第25页动脉导管未闭(PDA)

发生率与出生体重和胎龄呈显著负相关体重g发生率%胎龄w1501~2040733~371000~15002729~32<100051<28

极低体重儿的临床问题第26页PDA与NRDS关系

0-24h24-48h48-72h72-96h胎龄HRHRHRHR30-33w878731561325011≤29w808840842077765H:healthyPDA发生率%R:NRDSPDA发生率%

极低体重儿的临床问题第27页动脉导管未闭(PDA)

动脉导管收缩或舒张影响原因:动脉血氧分压和前列腺素E2对机体影响:延长机械通气和氧疗时间,呼吸暂停,增加感染机会和BPD发生危险性,增加IVH和坏死性小肠结肠炎发生率治疗:(1)限制液体(2)消炎痛或布洛芬(3)外科手术结扎极低体重儿的临床问题第28页坏死性小肠结肠炎(NEC)发病率高10~25%,病死率可达60%以上,在胃肠道喂养前就可能发病,病情进展快速高危原因:早产,胃肠道缺血,感染和肠道喂养临床:早期缺乏特征性表现,常为体温不稳定,喂养不耐受,呼吸暂停等极低体重儿的临床问题第29页坏死性小肠结肠炎(NEC)

预防:尚无很好方法,主要是对极低体重儿加强三方面管理:喂养管理,提倡母乳喂养,预防院内感染及提升机体免疫力。治疗:绝对禁食,保持内环境稳定,给予胃肠外营养,抗菌素应用,注意早期休克表现,及时对症处理,动态腹部平片观察,掌握有没有外科手术指针

极低体重儿的临床问题第30页早产儿贫血出现早,程度重,连续时间长。出生体重1000~1500g,在生后10周Hb≤80g/L;<1000g,在生后4-8周Hb<70g/L临床:心率增快,喂养困难,体重不增,呼吸暂停极低体重儿的临床问题第31页早产儿贫血病因:红细胞寿命短;生长快速,血液稀释;EPO水平低;医源性失血;营养原因治疗:输血;rhEPO应用;营养素补充极低体重儿的临床问题第32页早产儿视网膜病(ROP)

发病率:与胎龄体重成反比,出生体重1000-1250g47%,750-1000g78%,而<750g90%危险原因:早产和氧疗病变部位定位分三个区域(ZoneⅠ;ZoneⅡ;ZoneIII),范围以时钟钟点表示,病变程度分五期

极低体重儿的临床问题第33页极低体重儿的临床问题第34页各期ROP发病时间Median5thpercentile95thpercentileStage1ROP34.3*39.1Stage2ROP35.432.040.7Stage3ROP36.632.642.9ROPplus36.332.642.9ThresholdROP36.933.642.0极低体重儿的临床问题第35页发病机理

两大主要原因:视网膜血管形成不成熟环境原因极低体重儿的临床问题第36页预防与治疗维持围产期稳定

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