外科感染专业知识宣讲

第八章

外科感染病人护理外科教研室罗森亮外科感染专业知识宣讲1/77第一节概述

【概念】

感染(infection)是由病原菌侵入人体内生长繁殖所造成局部或全身性炎症反应。

外科感染(surgicalinfection)是指需要外科手术治疗感染，包含创伤、烧伤及手术等并发感染。

外科感染特点：

1．多为数种细菌引发混合感染。

2．局部症状显著；感染灶常坏死化脓，愈后形成瘢痕，影响功效。

3．常需外科手术治疗

外科感染专业知识宣讲2/77【分类】（一）按致病菌种类和病变性质分类1、非特异性感染(nonspecificinfection)：又称化脓性感染或普通感染。

特点：各种细菌，各种疾病，症状一致，治疗相同

2、特异性感染(specifinfection)：是由结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌

特点：细菌单一，疾病特异，症状独特，治疗特殊。外科感染专业知识宣讲3/77【分类】（二）按感染病程分类

1、急性感染：病程在3周以内感染。

2、慢性感染：病程超出2个月外科感染。

3、亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间，

外科感染专业知识宣讲4/77【分类】（三）其它分类

1、按病原体入侵时间分：

原发性感染

继发性感染

2、按病原体起源分：

外源性感染；内源性感染

3、按发生感染条件分：

条件性感染(又称机会性感染)；

医院内感染外科感染专业知识宣讲5/77【病因】

(一)细菌致病力（有没有粘附因子及荚膜、致病菌数量与增殖速率多少、病菌毒素强弱）。（二）机体抵抗力(年老体弱、营养不良）外科感染专业知识宣讲6/77【病理生理】（一）感染后炎症反应

致病菌侵入组织并繁殖，产生各种酶与毒素，激活凝血、补体、激肽系统和巨噬细胞等，造成炎症介质生成，引发血管扩张和通透性增加，引发炎症反应。局部出现红、肿、热、痛,并引发全身性炎症反应。（二）感染转归（局限好转、炎症扩散、转为慢性）。

外科感染专业知识宣讲7/77【临床表现】

（一）局部－红、肿、痛、热、功效障碍，后期形成脓肿有波动感。（二）全身－畏寒、发烧、头痛、乏力、全身不适等，重者造成感染性休克（三）特异性表现如破伤风病人表现为强直性肌痉挛，气性坏疽和其它产气菌感染时，局部可出现皮下捻发音等。

外科感染专业知识宣讲8/77【辅助检验】（一）试验室检验：

1、WBC↑、N↑，若WBC低于正常，提醒感染严重。

2、分泌物、渗出液、脓液或血液细菌培养(＋)可明确致病菌，并作药品敏感试验。（二）影像学检验：超声波、X线摄片、CT等有利于脓肿诊疗。

外科感染专业知识宣讲9/77【处理标准】（一）局部治疗

１、早期－促进炎症消散（制动、热敷、理疗、外用药）

２、后期－脓肿形成时切开引流

（二）全身治疗

１、支持疗法（休息、营养、补液、输血等）

２、应用抗生素

３、对症处理

外科感染专业知识宣讲10/77第二节浅部软组织化脓性感染

一、疖

疖(furuncle)，俗称疔疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染。

常为金葡菌所致，好发于头、面、颈、背、腋窝、会阴部。多个疖同时或重复发生时，称疖病。

外科感染专业知识宣讲11/77【临床表现】

初起红、肿、痛、热小硬结，逐步隆起高出于皮肤，中央组织坏死，液化成脓，顶部出现脓栓，日后破溃，排出脓液后炎症消退。

发生在危险三角区疖，可引发化脓性海绵窦炎，出现结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔散大、伴头痛、呕吐、高热、昏迷甚至死亡。

外科感染专业知识宣讲12/77疖外科感染专业知识宣讲13/77【处理标准】（一）早期－理疗、热敷、敷鱼石脂软膏（二）有脓栓时顶部涂石炭酸或切开引流（三）应用抗生素（四）“危险三角区”疖禁止挤压。

外科感染专业知识宣讲14/77二、痈

痈(carbuncle)指临近多个毛囊及其周围组织急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。中医称“疽”、“对口疮”、“搭背”等。多为金葡菌所致，好发于上唇、颈后、肩背等皮肤厚硬部。亦见于糖尿病患者。

外科感染专业知识宣讲15/77外科感染专业知识宣讲16/77【临床表现】

（一）局部呈紫红色炎性浸润区，质硬，逐步出现多个脓栓，呈蜂窝状，局部发烧、剧痛，进而中央坏死、溶解成“火山口”状，而周围水肿。（二）全身中毒症状显著，WBC↑N↑。（三）唇痈可致颅内海绵窦感染。

外科感染专业知识宣讲17/77【处理标准】（一）加强营养、确保体息、对症、控制糖尿病。（二）应用有效抗生素。（三）局部处理

1、早期－热敷、理疗。

2、已破－可在局麻或氯胺酮下行“＋”“＋＋”切开，填入双氧水或优锁溶液纱条止血，术后2～3天起，逐日换药。

3、创面大者－待肉芽组织生长后，植皮处理。

4、唇痈溃烂－可湿敷，但切勿手术。

外科感染专业知识宣讲18/77三、急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎(acutecellulitis)指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织急性感染。

外科感染专业知识宣讲19/77【临床表现】（一）浅表者：局部红、肿、痛、热，并快速向周围扩大，进而中心缺血、坏死，触之波动感。深部者：局部水肿、压痛显著。（二）全身感染征象。（三）WBC↑N↑。（四）颌下蜂窝织炎可致喉头水肿，引发呼吸困难、窒息。（五）产气性皮下蜂窝织炎：脓液恶臭，皮下有捻发音。（六）新生儿皮下坏疽多见于新生儿背、臀部等经常受压部位。外科感染专业知识宣讲20/77【处理标准】

（一）局部制动，抬高患肢。（二）休息、支持、对症。（三）抗感染。（四）已成脓应及早切开引流。

外科感染专业知识宣讲21/77四、急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎(acute1ymphangitis)指致病菌经破损皮肤、黏膜或其它感染灶侵入淋巴管，引发淋巴管及其周围组织急性炎症。急性淋巴管炎分：网状淋巴管炎（即丹毒）管状淋巴管炎

急性淋巴结炎(acutelymphadenitis)指急性淋巴管炎涉及所属淋巴结，引发淋巴结炎症时。外科感染专业知识宣讲22/77【临床表现】

（一）网状淋巴管炎：又称丹毒(erysipelas)

好发于下肢和面部。表现：1、局部皮肤片状微隆起红疹（鲜红色），边界清楚，中央较淡红，随之转为棕黄色。有烧灼样疼痛，周围淋巴结常肿大、触痛。普通不化脓，下肢丹毒可因淋巴水肿，发展为“象皮肿”。2、伴畏寒发烧、头痛、乏力、食欲不振等全身症状。

3、化验：WBC↑、N↑外科感染专业知识宣讲23/77下肢丹毒外科感染专业知识宣讲24/77【临床表现】（二）管状淋巴管炎：下肢最多见，常因足癣所致。表现：1、皮下浅层急性淋巴管炎出现表皮下一条或多条红线，中医称红丝疔，触之硬且有压痛。2、深层急性淋巴管炎则无表面红线，但患肢肿胀，局部有条形触痛区。

3、重者伴全身感染征4、化验：WBC↑、N↑外科感染专业知识宣讲25/77【临床表现】

（三）急性淋巴结炎：表现：1、有原发感染病灶2、所属淋巴结肿大、疼痛和触痛，早期分界清楚；随即多个淋巴结肿大，可融合成片，表面红、肿、痛、热；脓肿形成时有波动感，少数可破溃流脓。3、常伴有全身感染症状。4、化验：WBC↑、N↑，脓液细菌培养（+）外科感染专业知识宣讲26/77淋巴结炎外科感染专业知识宣讲27/77【处理标准】（一）网状淋巴管炎（丹毒）—有传染、应隔离，全身应用抗菌素。（二）管状淋巴管炎伴有红线条时—局部外敷黄金散、玉露散或用呋喃西林溶液湿热敷。全身应用抗菌素。（二）急性淋巴结炎时—全身应用抗菌素、早期局部热敷、理疗、敷中草药。已形成脓肿—穿刺抽脓或切开引流。外科感染专业知识宣讲28/77【护理诊疗／问题】【护理目标】1．体温过高控制感染，维持正常体温2．疼痛病人疼痛减轻3．潜在并发症：及时预防、发觉和处理并（脓毒症、海绵窦炎、窒息、发症。血栓性静脉炎）4、知识缺乏：提供预防感染相关知识

外科感染专业知识宣讲29/77【护理办法】（一）控制感染，维持正常体温

1、观察并统计病变范围、局部皮肤颜色、温度及脓液性状改变等。

2、预防感染扩散：保持病变周围皮肤清洁、干燥、及时去除坏死组织，无菌操作下换药。

3、合理应用抗生素：依据细菌培养和药品敏感试验选取。

4、维持正常体温：高热者给物理或药品降温，勉励病人多饮水，必要时给予静脉输液，并监测二十四小时出入量。外科感染专业知识宣讲30/77【护理办法】

5、注意休息和营养：严重全身反应病人，嘱休息，加强营养，勉励丰富蛋白质、能量及维生素饮食。（二）控制疼痛疼痛严重者，按医嘱给予镇痛剂。（三）预防并发症观察病情改变，注意病人有没有突发寒战、高热、头痛头晕、意识障碍及血白细胞计数增加、血液细菌培养阳性等脓毒症表现；疖警觉发生海棉窦炎；颌下痈或蜂窝织炎注意有没有呼吸困难、窒息现象，作好气管插管等抢救准备。外科感染专业知识宣讲31/77【护理办法】（四）提供预防感染相关知识

1、注意保持个人卫生和皮肤清洁。

2、主动预防和治疗原发病灶，如扁桃体炎、龋齿、手癣和足癣、皮肤损伤及各种皮皮下化脓性感染等。3、丹毒病人应隔离，预防传染。

外科感染专业知识宣讲32/77第三节手部急性化脓性感染一、甲沟炎

甲沟炎是指甲沟或其周围组织感染。多因手指轻微外伤，如刺伤、剪指甲过深和逆剥皮刺等引发。

临床表现：初起时，一侧甲沟皮肤出现红肿、疼痛，普通无全身症状，可快速发展形成脓肿。红肿区有波动，但不易破溃流脓。感染可发展至甲根部或对侧甲沟，形成半环形脓肿。若未及时切开排脓，感染向深层蔓延可形成脓性指头炎、指甲下脓肿或指骨骨髓炎。

处理标准：局部热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏及金黄散等。尽早行脓肿切开引流。甲下积脓，行拔除甲术。外科感染专业知识宣讲33/77二、脓性指头炎

脓性指头炎是末节手指掌面皮下组织化脓性感染。多由甲沟炎扩展、蔓延或手指末节皮肤受伤后感染所致。

临床表现：未节指头发红、肿胀、猛烈跳痛；多伴寒战、发烧等全身症状。重者引发指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。化验：WBC↑、N↑，X线摄片：可明确有没有指骨坏死。

处理标准：患手与前臂保持平置位，患指向上，防止下垂加重疼痛。给予鱼石脂软膏及金黄散等中、西药敷贴指头。一旦出现指头显著肿胀和跳痛，应马上切开引流。外科感染专业知识宣讲34/77外科感染专业知识宣讲35/77三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均为手掌深部化脓性感染，多因手指掌面刺伤或邻近组织感染蔓延所致。

外科感染专业知识宣讲36/77外科感染专业知识宣讲37/77【临床表现】(一)局部表现：

1、化脓性腱鞘炎：患指肿胀、疼痛，尤以中、近指节为甚。皮肤张力显著增加，指关节仅能轻微弯曲，任何伸指运动或触及肌腱处均可加剧疼痛。

2、化脓性滑囊炎：

（1）桡侧化脓性滑囊炎常继发于拇指腱鞘炎，表现为：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇指中节及大鱼际肿胀、显著压痛。

外科感染专业知识宣讲38/77

（2）尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎，表现为小指及环指呈半屈状，小指和小鱼际处肿胀、压痛。

3、掌中间隙感染：掌心凹陷消失，呈肿胀、隆起状。皮肤担心、发白，背和指蹼显著水肿；中指、环指和小指处于半屈位。

4、鱼际间隙感染：掌心凹陷存在，大鱼际和“虎口”显著肿痛和压痛；屈、活动受限，拇指不能对掌；被动伸指可致剧痛。压痛显著；掌示指与拇指微屈。

（二）全身症状：常伴寒战、发烧、脉搏快和全身不适等；可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛。WBC及N↑。手掌超声波检验可显示肿胀腱鞘和积存液体。外科感染专业知识宣讲39/77【处理标准】（一）早期局部外敷鱼石脂及金黄散等糊剂、理疗、患肢前臂和手平置。（二）感染严重者，尽早切开引流，（三）应用有效抗生素。

外科感染专业知识宣讲40/77外科感染专业知识宣讲41/77外科感染专业知识宣讲42/77【护理诊疗／问题】【护理目标】1．疼痛病人疼痛缓解或消失2．体温过高控制感染，维持正常体温

3．潜在并发症及时预防、发觉和处理

（指骨、肌腱坏死，手功效障碍）并发症4．知识缺乏：提供预防手部感染相关知识

外科感染专业知识宣讲43/77【护理办法】（一）缓解疼痛：

1、患指制动并抬高，可减轻疼痛

2、促进创面愈合：保持创面干燥无菌，定时换药；

（二）控制感染，维持正常体温

1、严密监测体温、脉搏等改变，必要时给予物理降温或应用退热药

2、按医嘱及时、合理应用抗生素。外科感染专业知识宣讲44/773、及时处理局部病灶：早期给热敷、理疗药等，以促进炎症消退。成脓后应切开引流，并保持引流通畅，观察引流物性状、颜色之量改变。保持敷料清洁、干燥，及时更换浸湿敷料。（三）预防并发症：亲密观察有没有指骨坏死、肌腱坏死，手功效障碍等并发症，及时汇报医师处理。（四）提供相关知识保持手部清洁，预防手损伤，有损伤者应及时处理，以防发生感染。外科感染专业知识宣讲45/77第四节全身感染

全身性感染(systematicinfection)是指致病菌侵人人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引发严重全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症(sepsis)和菌血症(bacteremia)。

脓毒症是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等显著改变外科感染统称；此基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。外科感染专业知识宣讲46/77【病因】全身性感染常继发于严重创伤后感染和各种化脓性感染．如大面积烧伤创面感染、急性弥漫性腹膜炎等。致病菌数量多、毒力强和(或)机体抵抗力低是引发全身性感染主要原因。常见细菌有革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、无芽孢厌氧菌、真菌等

外科感染专业知识宣讲47/77【病理生理】致病菌侵入机体并繁殖，产生各种酶与毒素，激活凝血、补体、激肽系统和巨噬细胞等，造成炎症介质（包含:肿瘤坏死因子、白细胞介素-1.6.8和氧自由基）生成，引发血管扩张和通透性增加，引发局部和全身炎症反应。局部出现红、肿、热、痛,全身出现全身炎症反应综合征，最终引发微循环障碍，器官灌注不足，感染性休克和多器官功效障碍。

外科感染专业知识宣讲48/77【临床表现】全身性感染共性表现：（一）病人突发寒战、高热(可达40～41℃)或体温不升；起病急、病情重、发展快。（二）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。（三）烦躁或神志冷淡、谵妄甚至昏迷。（四）心率加紧、脉搏细速，呼吸急促，严重者呼吸困难。外科感染专业知识宣讲49/77【临床表现】（五）代谢紊乱和不一样程度代谢性酸中毒。（六）严重者出现感染性休克、多器官功效障碍或衰竭、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑。

（七）可有原发感染病灶表现（八）血常规：WBC↑N↑（>20～30×109/L）（九）血细菌或真菌培养和药品敏感试验(在病人寒战时采血，更易发觉致病菌)。外科感染专业知识宣讲50/77【处理标准】

（一）处理原发感染灶（去除坏死组织和异物、毁灭死整、充分引流脓肿等）。（二）应用抗菌药依据感染特点、脓液性状或细菌培养及药品敏感试验结果，尽早、足量、联合应用两种以上抗菌药。（三）支持治疗高能量、高蛋白质和主维生素易消化饮食，必要时提供肠内外营养支持，少许屡次输新鲜血及输液，以纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡。（四）对症治疗（高热、抗休克及糖尿病等）外科感染专业知识宣讲51/77【护理评定】

（一）健康史及相关原因（普通情况、感染发生情况、既往有没有免疫缺点、营养不良病史）（二）身体情况（局部感染征、全身感染征、WBC↑N↑等）（三）心理和社会支持情况（焦虑、恐惧等）

外科感染专业知识宣讲52/77【护理诊疗／问题】【护理目标】（一）体温过高病人体温恢复正常（二）潜在并发症病人未发生并发症，（休克、水电紊乱）或并发症发生后能及时发觉、处理和护理（三）焦虑病人自述焦虑程度减轻或缓解

外科感染专业知识宣讲53/77【护理办法】（一）防治感染，维持正常体温

1、亲密观察：注意病人体温、脉搏改变及原发感染灶处理效果等。

2、加强静脉留置导管护理：严格无菌操作，防止并发导管性感染。

3、依据医嘱及时、准确应用抗生素。

4、加强营养支持：

5、维持正常体温：高热病人，给予物理降温或按医嘱应用降温药。

6、及时做血培养及药敏试验：（寒战高热时，采集血，阳性率高）外科感染专业知识宣讲54/77【护理办法】（二）观察和防治并发症

1、感染性休克：亲密观察病情，主动配合抢救（包含置病人于适当体位、建立输液通道、输液和应用抗菌素等）。

2、水电解质代谢紊乱：注意观察脱水表现，定时监测血电解质水平，遵医嘱及时补充水和电解质。

（三）心理护理关心和体贴病人。多交流，解释和抚慰，缓解其焦虑情绪。

（四）其它提供病人平静、舒适休息环境，确保病人充分休息和睡眠。外科感染专业知识宣讲55/77【护理评价】（一）病人体温是否维持正常。（二）病人是否发生感染性休克等并发症，或并发症发生后被及时发觉和处理。（三）病人是否自述焦虑程度减轻或缓解。

外科感染专业知识宣讲56/77【健康教育】（一）注意个人卫生。（二）主动治疗糖尿病、氮质血症等全身性疾病。（三）加强营养、锻炼身体，提升机体抵抗力。

外科感染专业知识宣讲57/77第五节特异性感染

一、破伤风破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引发一个特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩产妇和新生儿。外科感染专业知识宣讲58/77【病因病理】破伤风杆菌是G+厌氧梭状芽胞杆菌，分布广，生命力强→伤口（小而深）→无氧→生长繁殖→产生外毒素(高神经亲和力）→入血（附合于血清球蛋白）→脊髓前角灰质和运动Ｎ核→使抑制性递质不能释放→致骨骼肌强直收缩和阵发性痉挛。同时影响交感Ｎ，引发大汗，心率增快，血压不稳。

外科感染专业知识宣讲59/77【临床表现】分三期：潜伏期、前驱期和发作期。（一）潜伏期普通为6～12天，个别病人可于伤后1～2天发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。（二）前驱期无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌担心、烦躁不安、打哈欠等；常连续12～二十四小时。

外科感染专业知识宣讲60/77【临床表现】（三）发作期病程３～4周，前一周最危险，经典症状为：

１、抽搐：咬肌→面表情肌→项肌→胸肌→背腹肌→四肢肌→呼吸肌。病人展现：牙关紧闭→苦笑面容→颈项强直→角弓反张、板状腹→上肢屈曲、下肢伸直遇刺激可引发全身肌群抽搐。

２、低热普通38C0左右，合并感染可增高。

３、大汗淋漓重者紫绀、口吐白沫、呼吸急促等。

４、神志一直清楚。外科感染专业知识宣讲61/77外科感染专业知识宣讲62/77【并发症】（一）窒息（主要死亡原因）（二）肺不张与肺部感染（三）脱水、酸中毒（四）循环衰竭（五）其它（尿潴留、肌断裂、骨折等）外科感染专业知识宣讲63/77【处理标准】（一）去除毒素起源彻底清创术。去除坏死组织和异物，并用3％过氧化氢溶液冲洗。伤口完全敝开，并充分引流。（二）中和游离毒素

1、注射TAT：目标是中和游离毒素，

普通用量为1～6万U，肌内或加入5％葡萄糖溶液500～1000ml迟缓静脉滴注。

2、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG）：剂量为3000～6000U。普通只用一次。

外科感染专业知识宣讲64/77【处理标准】（三）控制并解除肌痉挛（降低死亡率关键办法）

１、地西泮10～20mg/kg/日分4～8次静滴，使其处于浅睡眠状，病好后逐步减量。

２、苯巴比妥0.1g肌注2～3次/日。

３、10％水合氯醛15ml口服或30ml灌肠。

４、冬眠１号½量加入10％葡萄糖液中滴。

５、硫喷妥纳0.5g加注射用水20ml慢静注至抽搐停顿。

６、新生儿破伤风时慎用镇静解痉药，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。外科感染专业知识宣讲65/77【处理标准】（四）防治并发症

1、防治呼吸道并发症：保持呼吸道通畅，有效去除呼吸道分泌物，预防窒息、肺不张、肺部感染等。对于抽搐频繁，药品不易控制者，尽早行气管切开术，必要时行人工辅助呼吸。

2、防治水电解质代谢紊乱和营养不良：

补充水和电解质以纠水和电解质代谢失衡、给予TPN营养支持

3、防治感染：青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效。有其它混合感染者，则选取相对应敏感抗菌药。外科感染专业知识宣讲66/77【预防】（一）加强劳动保护，降低损伤，伤后及时清创。

（二）自动免疫－破伤风类毒素效果可靠。

基础注射：３次每次之间隔3～6周，第一次注0.5ml，以后二次每次注1ml。

强化注射：一年后注1ml，以后每隔五年注一次每次注1ml，受伤后注0.7～1ml。

（三）被动免疫

①破伤风抗毒素（TAT）：适于未用过类毒素者普通1500U24hm内皮下注射（成人、小儿同量）必要时重复。（注：须做皮试，过敏者行脱敏注射）

②破伤风免疫球蛋白（TIG）：无过敏反应，作用比前者强10倍。普通用250-500U深部肌注免疫能维持4-5周。外科感染专业知识宣讲67/77【护理评定】

（一）健康史与相关原因（受伤史、发病情况、了解破伤风预防接种史等）。（二）身体情况

1、局部：有没有损伤、刺伤、扎伤或骨折等，损伤部位、范围，有没有红肿、污染等。新生儿应注意脐带残端有没有红肿等感染现象。

2、全身：注意病人有没有呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症。（三）心理和社会支持情况

外科感染专业知识宣讲68/77【护理诊疗／问题】【护理目标】1、有窒息危险病人呼吸道通畅，呼吸平稳

2、有体液不足危险病人体液维持平衡，生命体征及尿量正常。

3、有受伤危险病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等意外伤害4、尿潴留病人能正常排尿。

5、营养失