微量白蛋白尿的基础和临床讲解专家讲座

微量白蛋白尿基础及临床微量白蛋白尿的基础和临床讲解第1页慢性肾脏病（CKD）定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功效异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检验异常肾损伤指标：包含血、尿成份异常或影像学检验异常2.GFR<60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，前言微量白蛋白尿的基础和临床讲解第2页慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取办法1肾损害≤90诊疗和治疗

GFR正常或升高合并症治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险原因

2肾损害，GFR轻度↓60～89预计肾病进展快慢3肾损害，GFR中度↓30～59评定和治疗并发症4GFR严重下降15～29为肾脏替换治疗作准备5肾功效衰竭<15或透析假如存在尿毒症，则进行肾脏替换治疗微量白蛋白尿的基础和临床讲解第3页蛋白尿是CKD主要临床表现，是预后指标，并参加肾损伤机制显性蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）微量白蛋白尿的基础和临床讲解第4页蛋白尿评价尿蛋白排出连续↑通常提醒肾脏损害肾脏疾病类型决定了尿蛋白排出种类Alb排泄↑是DM、肾小球疾病、HT造成CKD敏感指标低分子量蛋白排泄↑是一些小管间质疾病敏感指标CKD临床实践指南5微量白蛋白尿的基础和临床讲解第5页MAU定义？发生机制怎样？MAU发生率？怎样进行诊疗？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？MAU相关循证医学证据？MAU防治策略？微量白蛋白尿的基础和临床讲解第6页尿微量白蛋白DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD早期敏感指标

1评价运动后蛋白尿指标检测方法尿Alb排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿Alb定量1K/DOQI，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第7页正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）定义MAU：尿白蛋白排泄率超出正常范围，但低于常规方法可检测到尿蛋白水平－K/DOQI，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第8页常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等MAU意义反应肾脏受血流动力学/代谢原因影响敏感指标

反应血管内皮细胞损伤微量白蛋白尿的基础和临床讲解第9页

肾小球滤过屏障

孔径屏障正常滤过膜可经过70kD分子

电荷屏障（带阴电荷）GBM中硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面唾液酸糖蛋白肾脏生理微量白蛋白尿的基础和临床讲解第10页肾脏与白蛋白正常情况下：肾小球不易滤过可被近端肾小管以吞饮方式重吸收最终排出<30mg/d微量白蛋白尿的基础和临床讲解第11页MAU形成机制肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包含滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍微量白蛋白尿的基础和临床讲解第12页MAU损害肾脏固有细胞内皮细胞足细胞系膜细胞肾小管上皮细胞微量白蛋白尿的基础和临床讲解第13页MAU定义？发生机制怎样？MAU发生率？怎样进行诊疗？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？MAU相关循证医学证据？MAU防治策略？微量白蛋白尿的基础和临床讲解第14页MAU在DM中发病率DM调查，MAU发生率18~32%AusDiab研究NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%

KDM23.2%MAP研究在中国人占64%总体中，MAU发生率高达39.8％AJKD,;44(5):792-8KidInt,;66:S38-9微量白蛋白尿的基础和临床讲解第15页MAU在HT中发病率原发性高血压调查，MAU发生率20-30%

最大组11343例高血压非DM患者MAU发生率为男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4微量白蛋白尿的基础和临床讲解第16页MAU诊疗UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol3-6月内3次阳性结果影响原因：尿路感染、运动、发烧、充血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发觉筛查对象：有CKD高危原因DM、HT、家族史、本身免疫病、药品等K/DOQI，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第17页尿液检测相关注意事项尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比很好，随意尿样也能够与Cr比值校正了脱水引发尿液浓度改变缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄影响K/DOQI，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第18页MAU定义？发生机制怎样？MAU发生率？怎样进行诊疗？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？MAU相关循证医学证据？MAU防治策略？微量白蛋白尿的基础和临床讲解第19页MAU人群有哪些潜在危险性？心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它危险性MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤微量白蛋白尿的基础和临床讲解第20页HOPE研究n=3577MAU发生率：DM33%非DM15%MAUvs非MAU总死亡率相对危险度↑2.09（1.84-2.38）主要心血管事件相对危险度↑1.83倍因心衰入院相对危险度↑3.22倍（2.54-4.10）NEJM;342(3):145微量白蛋白尿的基础和临床讲解第21页非DM高血压患者横断面团体研究11,343例，德国平均年纪57y，高血压病史平均69月MAUvs非MAUp<0.001冠状动脉疾病发病率31%vs22%LVH（左心室肥大）24%vs14%脑卒中6%vs4%外周动脉疾病7%vs5%肾脏预后较差JHypertens1996;14:223微量白蛋白尿的基础和临床讲解第22页MAU发生与哪些原因相关？高血糖高血压BMI↑吸烟高钠饮食激素应用其它微量白蛋白尿的基础和临床讲解第23页MAU与代谢综合征（1）澳大利亚，1075例代谢综合征患者：MAU危险性为普通人群2-4倍MAU发生率：男性22.2%，女性26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征AmJHypertens;16(11pt1):952Diabetologia;;43(11):1397微量白蛋白尿的基础和临床讲解第24页MAU与代谢综合征（2）美国，6217例，>20yMAU和CKD危险性分别↑5.85和3.19倍肾脏损害机制：可能高胰岛素血症肥胖高血压高瘦素血症脂代谢紊乱微炎症状态AnnInternMed;140(3):167微量白蛋白尿的基础和临床讲解第25页MAU定义？发生机制怎样？MAU发生率？怎样进行诊疗？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？MAU相关循证医学证据？MAU防治策略？微量白蛋白尿的基础和临床讲解第26页循证医学

ARB研究人群例数发表杂志/时间MARVAL缬沙坦2型DM/MAU332CirculationIRMA2伊贝沙坦 HT/2型DM/MAU590NEnglJMedCALM赖诺普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyperACEICALM赖诺普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyperPREVENDIT福辛普利MAU854AHA微量白蛋白尿的基础和临床讲解第27页MARVAL英国，332名2型DM/MAU

Wheeldonetal.DatapresentedatASH微量白蛋白尿的基础和临床讲解第28页MARVAL高血压组血压和AERValsartan80mg/dAmlodipine5mg/d*P<0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)BaselineEndofstudyWheeldonetal.DatapresentedatASH332名2型DM/MAU微量白蛋白尿的基础和临床讲解第29页MARVAL结论：在血压降低相同程度情况下，Valsartan（缬沙坦）比Amlodipine（氨氯地平）在降低2型DM患者UAE方面更有效微量白蛋白尿的基础和临床讲解第30页主要事件百分比P=0.09P=0.004P=0.001进展至DNParving,DatapresentedatASHIRMAII多个国家，590例2型DM/MAU/正常肾功效/HT随访2年微量白蛋白尿的基础和临床讲解第31页9%-6%-46%抚慰剂厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH

IRMAIIn=590，随访2年微量白蛋白尿的基础和临床讲解第32页多中心、双盲、前瞻性、随机对照199患者2型糖尿病/高血压/微量白蛋白尿比较赖诺普利和坎地沙坦肾脏保护作用CALM研究微量白蛋白尿的基础和临床讲解第33页CALM研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620

24DBPSBP坎地沙坦赖诺普利联适用药血压(mmHg)

时间(周)微量白蛋白尿的基础和临床讲解第34页CALM研究坎地沙坦16mgn=42赖诺普利20mgn=43坎地沙坦+赖诺普利n=46坎地沙坦16mgn=49赖诺普利20mgn=46坎地沙坦+赖诺普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP<0.001P<0.0010-5-10-15-20治疗24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒张压（DBP）微量白蛋白尿的基础和临床讲解第35页MAU定义？发生机制怎样？MAU发生率？怎样进行诊疗？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？MAU相关循证医学证据？MAU防治策略？微量白蛋白尿的基础和临床讲解第36页MAU筛查年，美国糖尿病学会DM治疗指南：MAU是DN最早期临床表现，保护肾脏切实可行办法就是亲密监测MAU发生1型DM病史>5年，2型DM确诊即应检测UAE之后仍需每年复查，以早期发觉DN发觉MAU，应进行主动干预早发觉、早干预微量白蛋白尿的基础和临床讲解第37页MAU防治策略控制体重限制蛋白质摄入控制血压、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其它微量白蛋白尿的基础和临床讲解第38页限制蛋白饮食DM出现肾损伤，蛋白摄入即应<0.8g/kg/d戒烟血糖和血压控制是DN防治基础治疗办法HbA1c目标：＜7%降压靶目标：＜130/80mmHg

注意夜间/白天血压比！降脂治疗MAU防治策略ADA，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第39页夜间高血压监测与治疗夜间BP↑及BP节律紊乱是MAU主要危险原因BP正常DM患者，应进行动态血压评定，早期发觉夜间高血压及血压节律紊乱血压控制情况评定应包含动态血压夜间高血压患者，经过夜间给药更加好控制血压微量白蛋白尿的基础和临床讲解第40页ACEI、ARB是当前唯一有大量循证医学证实DN防治有效干预办法！微量白蛋白尿的基础和临床讲解第41页CKD患者高血压治疗策略推荐全部CKD患者改进生活方式控制BP、减低心血管事件发生对DN和伴蛋白尿非DN患者，ACEI/ARB为首选药品加用其它药品来降低心血管事件发生率和控制BP需遵照JNCVII指南CKD患者药品治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评定降压药疗效NKFK/DOQI

，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第42页ACEI和ARB应用ACEI和ARB可安全地应用于大多数CKD患者二者在降压/↓蛋白尿/延缓肾功效衰竭方面疗效相当中至大剂量使用或二者联用肾脏保护作用↑主要副作用为低血压、GFR↓及高血钾GFR↓患者应加强监测并进行评定监测频率取决于患者基础情况及随访情况NKFK/DOQI

，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第43页降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉

降低球内高压（直接作用）

肾保护机制1.

有效降低肾小球内高压微量白蛋白尿的基础和临床讲解第44页AⅡ改变肾小球滤过膜孔径屏障增加大孔物质通透性ACEI

阻断AⅡ生成降低尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过肾保护机制2.

改进肾小球滤过膜选择通透性微量白蛋白尿的基础和临床讲解第45页

AⅡ刺激肾小球细胞ECM产生

AⅡ刺激PAI生成→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）↓→

ECM降解↓ACEI阻断AⅡ生成，降低ECM肾保护机制3.

降低肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积微量白蛋白尿的基础和临床讲解第46页

阻滞ACE路径，抑制AngⅡ作用抑制全部AT1、AT2受体效应长久应用有ACE-escape现象ACEI微量白蛋白尿的基础和临床讲解第47页ARB完全阻断AngII与AT1受体结合效应增强AT2受体结合后效应激肽释放酶活性↑，缓激肽↑微量白蛋白尿的基础和临床讲解第48页ACEI+ARB联合应用

RAS非经典路径产生大量AngⅡ长久ACEI治疗发生“ACE-escape”现象AngII及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部RAS阻断比系统RAS阻断更主要更完全阻断RAS路径微量白蛋白尿的基础和临床讲解第49页理论上ACEI与ARB对RAS和缓激肽系统有协同作用循证医学已证实ACEI与ARB联合治疗肾脏病有益结果微量白蛋白尿的基础和临床讲解第50页ACEI及AT1RA与蛋白结合率巯基类培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基类贝那普利97%

依那普利50%

次膦酸基类

雷米普利60%福辛普利95%

氯沙坦及

缬沙坦

94-97％E-317499%伊贝沙坦90%微量白蛋白尿的基础和临床讲解第51页ACEI/ARB使用注意事项微量白蛋白尿的基础和临床讲解第52页ACEI副作用咳嗽GFR下降血钾升高其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞降低等）微量白蛋白尿的基础和临床讲解第53页

脱水患者禁用孕妇禁用与促红细胞生成素适用，可影响其疗效与NSAIDs适用时，可影响ACEI降压疗效，并致SCr异常升高使用中注意测量立卧位血压ACEI注意事项微量白蛋白尿的基础和临床讲解第54页透析病人ARB/ACEI选择蛋白结合率高药品不易被血透去除，无需调整剂量福辛普利（95%）、贝那普利（97%）氯沙坦（99%)、伊贝沙坦（90%）、缬沙坦（94-97%）蛋白结合率低药品透中/透后可能发生血压波动卡托普利（30%）、依那普利（50%）、西拉普利（24%）大剂量ACEI可影响EPO疗效微量白蛋白尿的基础和临床讲解第55页ACEI/ARB使用后GFR急剧下降

时需考虑可能原因

药品性损害：血液动力学效应（ACEI，ARB等）过敏反应

肾毒性作用

快速进展肾脏病：肾小球肾炎系统性血管炎多发性骨髓瘤

肾灌注降低（肾前性）：低血压细胞外液降低心衰肝脏疾病泌尿道梗阻：尿路结石盆腔肿瘤前列腺增生后腹膜纤维化肾动脉疾病

高血压危象

K/DOQI，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第56页ACEI/ARB使用除降压外，更主要是肾脏保护作用ACEI/ARB单药翻倍或二者联用肾保护作用得到循证医学证实使用中注意监测肾功效及血钾水平BP下降不宜过快，尤其对于DM患者使用后注意测立卧位BPK/DOQI，微量白蛋白尿的基础和临床讲解第57页MAU进展及预后DM出现MAU后转归报道6-14年内60~85%发展至临床蛋白尿（回顾性研究）10年30-45%进展至临床蛋白尿，更有30%可消退对MAU早期筛查、危险原因认识及干预办法加强对改进预后可能发挥作用Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,,24:1972微量白蛋白尿的基础和临床讲解第58页小结MAU反应肾小球损害，也是全身血管内皮受损标志MAU往往缺乏临床症状，需筛查发觉对CKD高危人群，尤其DM、HT应