呼吸内科咯血专家讲座

咯血

Hemoptysis

单县中心医院呼吸内科单长波呼吸内科咯血第1页定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。呼吸内科咯血第2页危险相关原因咯血量出血速度肺内潴留血量基础肺功效贮备呼吸内科咯血第3页病因呼吸内科咯血第4页病因（一）肺源性1、肺结核：结核中毒症状可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检验常能发觉结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有利于明确诊疗，必要且具备条件时可进行结核菌培养。呼吸内科咯血第5页病因2、肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。呼吸内科咯血第6页病因3、恶性肿瘤肺转移呼吸内科咯血第7页4、肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。呼吸内科咯血第8页1.支气管扩张症

幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等重复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层杵状指趾、固定性湿罗音

X线、CT特征性改变（二）支气管疾病呼吸内科咯血第9页病因2.支气管肺癌

年纪较大、长久大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、X线、CT，支气管镜、细胞学检验呼吸内科咯血第10页3.慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相关病因呼吸内科咯血第11页4、支气管结核多发生在青壮年，长久咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检验有利于明确诊疗。呼吸内科咯血第12页病因（三）心、肺血管疾病1.肺栓塞常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检验有利于诊疗。呼吸内科咯血第13页2.肺出血-肾炎综合症常见于青中年男性，重复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊疗。病因呼吸内科咯血第14页3、肺淤血呼吸内科咯血第15页（四）其它原因1、急性传染病钩端螺旋体病流行性出血热2、血液病3、结缔组织病4、药品蝶形红斑掌部红斑呼吸内科咯血第16页检验呼吸内科咯血第17页出血性状痰中带血丝血脓痰相混粉红带泡沫鲜红色痰铁锈色痰巧克力色血痰砖红色胶冻状痰血痰带蓝绿相关疾病外伤、支气管肺癌、肺结核肺炎、肺脓肿急性期。支扩痰，存放后分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液肺水肿，左心衰竭呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液疾病，支气管扩张，肺脓肿大叶性肺炎阿米巴肝脓肿穿破到肺肺炎克雷白杆菌肺炎绿脓杆菌感染呼吸内科咯血第18页1.与口腔、鼻、咽部出血判别2.咯血与呕血判别3.咯血量确实定4.确定出血部位5.深入做病因诊疗6.伴随症状诊疗及判别诊疗呼吸内科咯血第19页无痰常有血痰数日出血后痰性状有，可为柏油样便，呕血停顿后仍连续数日

除非咽下，不然没有

黑便酸性碱性反应食物残渣、胃液痰、泡沫

血中混有物咖啡、暗红、有时鲜红鲜红血色呕出，可为喷射状

咯出出血方式

上腹不适、恶心、呕吐喉部痒感、胸闷、咳嗽等

出血前症状消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等

病因呕血

咯血呼吸内科咯血第20页小量咯血：<100ml/二十四小时中量咯血：100－500ml/二十四小时大量咯血：>500ml/二十四小时，或一次咯血量>100ml一次咯血量达1500～ml能够造成失血性休克咯血量多少与病变严重程度不完全一致呼吸内科咯血第21页发烧：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌咳痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、本身免疫病黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。伴随症状呼吸内科咯血第22页咯血起源肺循环－提供肺脏99％血供（为低压系统）支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）肺脏临床咯血90％以上来自支气管循环。肺循环普通极少引发咯血，除非在结核空洞、坏死性肺栓塞等。呼吸内科咯血第23页咯血并发症肺不张吸入性肺炎失血性休克窒息死因窒息顽固性低氧血症呼吸内科咯血第24页咯

血

原

因

诊

断

流

程呼吸内科咯血第25页治疗标准：治疗原发病、止血、预防并发症、维持患者生命功效。治疗呼吸内科咯血第26页1.镇静、休息2.加强护理，亲密观察3.大咯血开放静脉、备血、必要时补充血容量4.止血药品5.气管镜止血6.支气管动脉栓塞术(brochialarteriesembolization，BAE)

栓塞材料包含明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈等，术后病人会出现不一样程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，普通尤需特殊处理，最严重并发症是脊髓损伤及异位栓塞。

7.手术治疗呼吸内科咯血第27页1.镇静、休息

少许咯血，适当降低活动量，对症治疗即可；中等量咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽可能防止血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神担心者，应解除顾虑，必要时可给少许镇静药，如安定10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。咳嗽猛烈大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用吗啡，以免过分抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引发窒息。呼吸内科咯血第28页2．加强护理，亲密观察

大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。勉励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为预防患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象发觉，做好抢救室息准备。大咯血窒息时，应马上体位引流，尽可能倒出积血，或用吸引器将喉或气管内积血吸出。呼吸内科咯血第29页1．垂体后叶素

大咯血惯用药

本药为脑垂体后叶水溶性成份，内含催产素与加压素，加压素有强烈血管收缩作用，可使肺部小血管收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。使用方法：5～10u，用5%～25%葡萄糖液20ml迟缓静脉注射，5～20min注完，20u溶于生理盐水或5%葡萄糖100～500ml内静脉点滴，维持3～5日。不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇标准上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在亲密观察下进行。止血药应用呼吸内科咯血第30页2.扩血管药

扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管,经过扩张周围血管降低肺血管压力,肺血分流到四肢及内脏,到达“内放血”目标。

普鲁卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯类药品等。呼吸内科咯血第31页3.血凝酶（立止血，巴曲酶）机制：类凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促进其在出血部位粘附聚集,并释放其中活性物质,形成白色血栓产生凝血效应。类凝血酶还可在出血部位血小板释放第3因子作用下,激活凝血因子,从而间接激活凝血酶,加速凝血过程,产生止血效应。类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶。蛇毒血凝酶是一个起效快速、长期有效新型止血药品,无显著不良反应,尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功效不全患者。使用方法用量静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.0，每12小时皮下注射1单位；紧急情况下，马上静脉注射1.0KU，同时肌肉注射1.0KU

呼吸内科咯血第32页5．维生素K

能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。维生素K1每次10mg肌注或迟缓静脉注射，每日1～2次；维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。4．安络血

（卡巴克洛片）降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。每次2.5～5mg口服，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。呼吸内科咯血第33页6.6-氨基已酸

能抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，到达止血作用。每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，15～30min内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。7.氨甲苯酸氨甲苯酸作用机制与6-氨基己酸相同。含有抑制纤溶酶原激活物作用，因而含有抗纤溶作用。预防纤维蛋白裂解，进而确保血栓有效地止血。在作用强度方面氨甲苯酸是6-氨基己酸4～5倍。呼吸内科咯血第34页冷沉淀冷沉淀含有５种主要成份：丰富因子ＶⅢ（理论上使新鲜冰冻血浆中因子Ｖｌｌｌ浓缩10倍），纤维蛋白原、血管性血友病因子（vＷＦ）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XⅢ。血小板：成人每次1个治疗量（1袋）。8．酚磺乙胺（止血敏

）能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，到达止血效果。每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。呼吸内科咯血第35页咯血问询病史.查体试验室及其它检验除外呕血及其它起源出血少许咯血中量咯血大量咯血吸烟者非吸烟者如有炎症，抗炎治疗纤维支气管镜咯血停顿咯血不止治疗基础病手术栓塞X线正常X线异常支气管镜>35岁<35岁重复咯血偶发观察确定病因并治疗基础病严密观察插管预防血流入健侧如有炎症，抗炎治疗呼吸内科咯血第36页1．确保气道开放

取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药品（如肾上腺素），也可球囊压迫止血。

2．安排试验室检验

包含全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间测定；X光检验。3．通知血库查血型及配血

在适当初间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。

大咯血紧急处理呼吸内科咯血第37页4．适当应用止咳、镇静剂

如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以降低焦虑，每次10mg，肌注。

5．应用静脉注射药品

止血药品应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素。6．及时通知内、外科相关人员

如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检验者、血管造影者、麻醉师或手术室工作人员等。呼吸内科咯血第38页7、手术急诊肺切除治疗大咯血手术适应证是：①每小时出血量＞200ml或24h出血量＞600ml患者；②出血部位基本明确，肺切除术可快速有效控制出血；③心肺功效和全身情况能耐受手术；④以往曾施行支气管动脉栓塞术者；⑤出现失血性休克或呼吸衰竭先兆，及时有效手术可降低并发症发生率和病死率。呼吸内科咯血第39页咯血窒息抢救

窒息是引发病者死亡主要原因，应注意判断抢救。主因短时间内不能将血全部咯出。支气管被堵塞或狭窄。肺部有严重疾患或心肺功效不全。病人精神过分担心，血块刺激喉、支气管引发痉挛病人过分虚弱或用镇静、镇咳药过量。呼吸内科咯血第40页判断1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀。2.突然呼吸困难，显著痰鸣音（“咕噜声”），神志不清，大咳血停顿，口唇、指甲青紫。3.突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼吸减弱或消失。只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息呼吸内科咯血第41页抢救标准是保持呼吸道通畅并及时供氧1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，预防咬破舌。去除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。2.吸氧，如呼吸停顿马上用口对口呼吸抢救。3.有条件时气管插管，用吸引器吸出