失血性休克的抢救与护理专家讲座

1低血容量性休克救治

与护理

急诊室

失血性休克的抢救与护理专家讲座第1页2定义休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功效受损病理过程，它是一个由各种病因引发综合症。失血性休克的抢救与护理专家讲座第2页3低血容量性休克其血液动力学特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。失血性休克的抢救与护理专家讲座第3页4大量失血休克，血液可发生高度浓缩。正确评定出血量对抢救治疗十分主要。可用休克指数预计出血量。失血性休克的抢救与护理专家讲座第4页5休克指数=脉率/收缩压

正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S1>1.0，则失去30%—50%血容量，失血约1800—ml。失血性休克的抢救与护理专家讲座第5页6一．休克临床表现与诊疗

注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功效等动态观察。血压是反应休克程度一个指标，尿量是反应内脏血液灌注量良好是否指标。失血性休克的抢救与护理专家讲座第6页7（一）休克早期（微循环收缩期）

失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加紧而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有降低。失血量<20%，<800ml

失血性休克的抢救与护理专家讲座第7页8（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）

意识清楚、表情冷淡、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于20ml。失血性休克的抢救与护理专家讲座第8页9（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。失血性休克的抢救与护理专家讲座第9页10脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出当代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功效衰竭表现，病死率较高。失血性休克的抢救与护理专家讲座第10页11二．休克患者监测

（一）意识和表情

反应大脑微循环血液灌注情况。

血压未显著下降，表现烦燥不安，呼吸急促、重复打哈欠、口渴。提醒血容量不足，中枢神经系统缺氧。失血性休克的抢救与护理专家讲座第11页12血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情冷淡、反应迟钝、目光暗淡、意识含糊、昏迷。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第12页13（二）脉搏与血压

约10—30分钟监测一次

休克早期脉搏改变先于血压波动，脉搏显著加紧，脉压减小。血压一旦下降，提醒休克已进入中期。失血性休克的抢救与护理专家讲座第13页14（三）呼吸

休克早期呼吸正常

呼吸加深加紧，表示休克向中度发展。

呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第14页15（四）外周循环灌注情况

轻度休克时，普通仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提醒休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提醒交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。失血性休克的抢救与护理专家讲座第15页16（五）尿量

尿量反应肾脏血液灌注情况，是反应生命主要器官血液灌注状态最敏感指标。依据尿量可间接预计休克程度；

若每小时尿量<0.5me/kg提醒肾血流不足。尿量极少或无尿，提醒休克已陷于晚期。失血性休克的抢救与护理专家讲座第16页17（六）中心静脉压测定（CVP）

是一简单可靠、监测血流动态指标，可反应血容量、回心血量与右心室排血功效之间动态关系，惯用于指导扩容治疗，防止过量或不足。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第17页18（六）中心静脉压测定（CVP）正常值6—12cmH2O<6cmH2O提醒血容量不足，可快速扩容。

>15cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警觉心力衰竭和肺水肿。失血性休克的抢救与护理专家讲座第18页19（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）

测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第19页20（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）它能正确反应左心室充盈压，是监测左心功效可靠敏感指标。正常值8—12mmHg

<8mmHg提醒血容量不足

≥20mmHg提醒心功效不全

≥30mmHg常出现肺水肿失血性休克的抢救与护理专家讲座第20页21（八）动脉血血气分析

能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，方便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第21页22（八）动脉血血气分析通常依据PH、PaCO2HCO3及BD（碱缺失）等指标判断有没有酸碱失衡及其性质，指导纠酸。依据血氧饱和度PaO2判断肺通气功效，有没有呼吸衰竭，指导供氧。失血性休克的抢救与护理专家讲座第22页23(九）凝血功效测定

血小板，凝血酶元时间、纤维旦白元定量，3P试验，凝血酶凝结时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。失血性休克的抢救与护理专家讲座第23页24（十）红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测判断有没有血液浓缩及其动向。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第24页25（十一）转氨酶（ALT）乳酸脱氨酶及血清钾

若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改进。失血性休克的抢救与护理专家讲座第25页26（十二）血清乳酸测定

长时间严重休克必定因无氧代谢而有乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判定休克依据，休克发生后乳酸水平与休克病死率有相关性。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第26页27（十二）血清乳酸测定（十二）血清乳酸测定

正常值0.4—1.8mmol/L

2mmol/L时病死率为15%

5mmol/L以上病死率为75%

10mmol/L以上则病死率达95%失血性休克的抢救与护理专家讲座第27页28三．低血容量性休克抢救

中心步骤是快速扩充血容量及阻止出血。

争取在发生休克4小时内改进微循环，防止不可逆休克发生，以降低死亡率。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第28页29（一）普通处理

宜取平卧位，下肢略抬高，尽可能不搬动，适当保暖（但不宜加温，以防血管扩张和增加组织耗氧量）。失血性休克的抢救与护理专家讲座第29页30（二）保持呼吸有效通气量，是抢救休克首要标准。

休克时肺循环处于低灌注状态，氧和二氧化碳弥散都受到影响，严重缺氧时可引发低氧血症，低氧血症又能加重休克，造成恶性循环，所以必须确保充分供氧。失血性休克的抢救与护理专家讲座第30页31先经鼻导管供氧，鼻导管插入深度适中；取鼻翼至耳垂间长度，氧流量保持每分钟5—6L，必要时采取面罩加压供氧或气管插管供氧。失血性休克的抢救与护理专家讲座第31页32（三）确保输液通道

急性出血性休克时，末稍血管处于痉挛状态，依靠静脉穿刺输液有困难，应多采取套管针，选颈外静脉或颈内静脉穿刺，成功后保留硅管针套，衔接好输液管进行输液，滴速快，易固定。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第32页33颈脉距心脏较近，可直接经上腔静脉入心脏，确保液体快速灌注，便于插管测中心静脉压，增加抢救成功率。失血性休克的抢救与护理专家讲座第33页34（四）补充血容量

休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注物质基础，是抗休克基本办法。输入液体选择，标准上为缺什么补什么。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第34页35

（四）补充血容量

早期宜输入不含旦白质、不含葡萄糖、含钠盐浓度和血浆靠近晶体溶液，输入乳酸钠平衡液或等渗盐水。葡萄糖有利尿作用，可深入降低血容量，使尿量不能正确反应腹腔血液灌注情况。失血性休克的抢救与护理专家讲座第35页36

（四）补充血容量

若一开始输入钾盐含量较高呈酸性库存血，将加重心肌功效损害。

要求在数十分钟内输入平衡液ml，临床实践证实，伍用电介质溶液治疗休克，其疗效应比单纯输血为佳。失血性休克的抢救与护理专家讲座第36页37

（四）补充血容量

如血压回升并保持稳定，往往表示失血量不太多。

如红细胞压积低于30%，必须输全血，大量失血者应补充等量全血，使红细胞压积维持于40—45%。短时间丧失大量血液，凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补充新鲜血。失血性休克的抢救与护理专家讲座第37页38（四）补充血容量

如不注意而输入大量库存血或大量液体，凝血因子及血小板被深入稀释，一旦低于有效浓度将出现医源性凝血障碍。失血性休克的抢救与护理专家讲座第38页39

（四）补充血容量

如病情急，一时尚不能输血，则可先输血容量扩张剂（低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血浆”）。但这类液体只有扩张血容量作用，而无疏通微循环功效。失血性休克的抢救与护理专家讲座第39页40（四）补充血容量

其扩张血容量作用可维持4小时左右。普通24小时不宜超出1000ml，所以在这同时，应主动作好输血准备。

病情严重者可作动脉输血，以提升动脉血压，改进冠状动脉循环。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第40页41

（四）补充血容量

以丧失血浆为主休克，宜补充血浆或白旦白。

失水失盐引发休克，普通用生理盐水或葡萄糖盐水，但要依据电介质情况适当调整液体内容。失血性休克的抢救与护理专家讲座第41页42

（四）补充血容量

高渗盐水经过其高渗作用吸引细胞内和细胞间隙液体进入血液循环，快速补充血容量，升高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降低血管阻力，改进微循环，对复杂低血容量性休克可选取。失血性休克的抢救与护理专家讲座第42页43

（四）补充血容量

在基层医疗单位缺乏血源紧急情况下可应急使用；按每千克补充75%高渗盐水5ml，以降低血液粘滞度，减轻组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，可为后继抢救工作赢得宝贵时间。

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（四）补充血容量

输入液体总量和速度应依据失血、失液情况、中心静脉压测定、远端皮肤湿度、神志状态、面色是否苍白、脉搏快慢、细弱是否对显示输液是否充分有主要意义。

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（四）补充血容量

如CVP低于6cmH2O表示回心血量不足，此时即使血压正常，亦应输液并维持至CVP正常为止。反之如CVP高于18cmH2O提醒输液过量，应警觉肺水肿，可使用血管扩张剂，使外周血管扩张，降低外周阻力。失血性休克的抢救与护理专家讲座第45页46（五）纠正酸中毒

酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC，所以必须抗休克同时注意纠正酸中毒。轻度时除平衡盐外，并不需要另外补充碱性溶液。失血性休克的抢救与护理专家讲座第46页47较严重休克应依据检验结果输入碱性溶液；普通用4—5%碳酸氢钠溶液，先给100—200ml，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙10—20ml给予纠正。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第47页48（六）血管活性物质使用

血管收缩剂可使小动脉收缩，提升外周阻力，暂时升高血压，但加重组织缺氧，使病情恶化，故不宜应用。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第48页49血管扩张剂，能介除小动脉和小静脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量。对输液量充分，但动脉压仍低，而无显著心力衰竭表现严重休克，可选取；〆—受体兴奋剂：失血性休克的抢救与护理专家讲座第49页50苯苄胺作用快而短暂，0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液体内迟缓滴注，用药后1—2小时作用最大。苄胺唑啉作用快而短暂，可用5—10mg加入静脉输液中滴注。失血性休克的抢救与护理专家讲座第50页51多巴胺可兴奋β受体，加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉、血管有收缩作用，但选择性扩张内脏血管，20—40mg加入500ml液体中静滴，可与阿拉明同时应用。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第51页52（七）预防心力衰竭。

休克发生后心肌缺氧，能量合成障碍，加上酸中毒影响，可致心肌收缩无力，心博量降低，甚至发生心衰，必须严格监测脉博，注意肺底有没有湿罗音，作中心静脉压测定。失血性休克的抢救与护理专家讲座第52页531．如补液已足，而动脉压仍不升高时，可考虑用强心剂，惯用西地兰0.2mg—0.4mg+5%G.S20ml—40ml静脉缓注，4—6小时后尚可酌情再加0.2mg。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第53页542．如心率达140/分以上或两肺底闻及湿罗音或中心静脉压升高达12cmH2O以上者亦可用西地兰。失血性休克的抢救与护理专家讲座第54页55（八）休克肾治疗

肾功效衰竭表现少尿与无尿，血浆尿素氮，肌酐显著升高，尿钠浓度增加>40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压<1.1，尿相对密度<1.015，称休克肾。失血性休克的抢救与护理专家讲座第55页56早期少尿常因为血容量不足引发，此时及时补充血容量至关主要。失血性休克的抢救与护理专家讲座第56页57当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍<17ml，在无显著心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改进肾皮质血流量，失血性休克的抢救与护理专家讲座第57页58产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有显著心衰时不能用甘露醇时用）。失血性休克的抢救与护理专家讲座第58页59如用利尿剂后尿量不增加，提醒肾功效严重受损，应严格限制输液量，每日入量=出量±500ml以防止心衰，肺水肿发生。控制酸碱和电介质平衡。

失血性休克的抢救与护理专家讲座第59页60大剂量利尿剂无效时及早作腹腔或血液透析，其指征：

K+>6.5mmol/L;

低Na+合并脑水肿(水中毒)

抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。

若处理得当，急性肾衰可在2—8周内恢复功效。失血性休克的抢救与护理专家讲座第60页61（九）休克肺治疗

休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。失血性休克的抢救与护理专家讲座第61页62另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率>35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。主动治疗原发病，控制感染，防止输液过多，应用快速利尿剂，失血性休克的抢救与护理专家讲座第62页63改进肺部换气功效，主动给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药品（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0.7kpa,可应用连续呼吸道正失血性休克的抢救与护理专家讲座第63页64压呼吸，如有通气功效障碍，动脉氧分压显著升高时可用呼吸末正压呼吸，亦可试用东莨菪碱每次3—5mg/kg，每隔15分钟一次，直至肺部罗音消失，逐步降低或停用。失血性休克的抢救与护理专家讲座第64页65（十）凝血功效障碍处理

单纯失血性休克发生DIC者极少，伴有组织创伤、感染、溶血或有其它引发凝血原因存在，发生DIC机会较多。失血性休克的抢救与护理专家讲座第65页66一旦发生DIC应考虑用肝素，但应慎用（尤对有伤口患者），1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液）静注，（1mg=125u）必要时4—6小时重复一次，24小时总量不宜>200mg。失血性休克的抢救与护理专家讲座第66页67使用时可用其半量静注，另二分之一量静滴，值得注意是再次使用肝素时必须用试管凝血法对凝血功效进行监护，使凝血时间延长15—30分钟之间，如有显著出血，可静注硫酸鱼精旦白反抗。失血性休克的抢救与护理专家讲座第67页68值得提出是当前肝素使用主张少许，用12.5-25mg/次.

同时输入3天内新鲜血或新鲜冻干血浆补充凝血因子，抑肽酶、纤维旦白元、抗凝血酶Ⅲ及血小板。失血性休克的抢救与护理专家讲座第68页69

如发生纤溶亢进可用6—氨基己酸4