治疗慢性心功能不全药专家讲座

治疗充血性心力衰竭药品

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure

1治疗慢性心功能不全药第1页慢性心衰症状动脉系统供血不足：CO倦怠、乏力肺充血呼吸困难（劳力性、端坐）

肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、恶心、呕吐

肾脏淤血蛋白尿、肾功效减退静脉系统淤血2治疗慢性心功能不全药第2页一、CHF时心肌功效和结构改变

1、功效改变

①收缩功效障碍（心肌收缩性）②舒张功效障碍（心室舒张功效受限，不协调，心室顺应性降低）③血流动力学参数改变（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压；左、右室舒张末压、右房压）3治疗慢性心功能不全药第3页2、结构改变

①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量）②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化③心肌肥厚与心室重构（心肌重量，致形态和功效改变）4治疗慢性心功能不全药第4页二、CHF神经内分泌改变（早期代偿，后期恶化）

1、交感神经系统激活

NE浓度升高：胞内Ca2+

,心肌损伤血管收缩（后负荷）心率（耗氧量）

2、肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）激活

AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表示，心肌肥厚、醛固酮分泌

5治疗慢性心功能不全药第5页

3、其它精氨酸加压素增多（收缩血管）、内皮素增多（收缩血管，促生长致心室重构）、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多促进炎症反应，负性肌力作用

心房钠尿肽、PGI2：排钠利尿、扩张血管（有益）6治疗慢性心功能不全药第6页三、受体信号转导改变1.1受体下调，密度2.1受体与G蛋白脱藕联，Gs

心脏对受体激动药敏感性，cAMP

7治疗慢性心功能不全药第7页DrugusedinCHF

正性肌力药PositiveInotropic Agents强心苷 (Cardiacglycoside) 拟交感N药(sympathomimetics)磷酸二酯酶药 (phosphodiesteraseinhibitor,PDEI)

8治疗慢性心功能不全药第8页1.RAAS抑制药ACEIAT1阻断要醛固酮受体拮抗药(Aldosteronereceptorantagonism)2.利尿药(Diuretics)3.-受体阻断药4.正性肌力药PositiveInotropic Agents强心苷 (Cardiacglycoside) 拟交感N药(sympathomimetics)磷酸二酯酶药(phosphodiesteraseinhibitor,PDEI)

5.血管扩张药(Vasodilators)

9治疗慢性心功能不全药第9页1.RAAS抑制药

ACEIAT1阻断要醛固酮受体拮抗药2.利尿药(Diuretics)3.-受体阻断药4.正性肌力药PositiveInotropic Agents强心苷 (Cardiacglycoside) 拟交感N药(sympathomimetics)磷酸二酯酶药(phosphodiesteraseinhibitor,PDEI)

5.血管扩张药(Vasodilators)

DrugusedinCHF

10治疗慢性心功能不全药第10页

CardiacGlycosidesSourceandChemicalstructure11治疗慢性心功能不全药第11页甾核Steroid

内酯环Lactonering三分子洋地黄毒糖tri-digitoxose(↑苷元作用强度和时间）ChemicalstructureofDigoxin

苷元aglycone(正性肌力)（C14)-OH数目决定各类强心苷制剂极性，从而影响它们体内过程12治疗慢性心功能不全药第12页II、PreparationsandPharmacokinetics：

洋地黄毒苷 digitoxin 极性最小 p.o

地高辛 digoxin p.o

毛花苷丙 cedilanid p.oiv

毒毛花苷K极性最大 iv

1、甾核上只有一个羟基…

2、digitoxin、digoxin(t1/2)13治疗慢性心功能不全药第13页III.EffectandMechanisms

1、PositiveInotropicAction

1)加紧心肌缩短速度 2)CHF病人心肌耗氧降低 3）CHF病人CO增加，并因为CO增加，而降低过高交感神经张力。

14治疗慢性心功能不全药第14页决定心肌耗氧原因15治疗慢性心功能不全药第15页①室壁张力②心肌收缩力③每分射血时间＝每博射血时间×心率决定心肌耗氧原因16治疗慢性心功能不全药第16页Mechanism：InhibitsNa+,K+-ATPase 17治疗慢性心功能不全药第17页

强心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+交换↓

C内Na+短暂↑ C内Na+超负荷，失K+

↓ ↓ ↓

影响Na+-Ca2+交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点

↓↓自律性↑

Na+外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极

Na+内流↓，Ca2+外流↓ ↓

C内[Ca2+]i↑ 心律失常 ↓

正性肌力治疗量中毒量18治疗慢性心功能不全药第18页

2、负性频率(Negativechronotropicaction)

1) benefittoCHF：

O2consumption

舒张期O2supply

2) mechanism：

CO

反射性vagus 直接vagus 直接sinus(highdose)19治疗慢性心功能不全药第19页3、负性传导 Mechanism:

(1)(2)同上

(3)直接A-Vnode(highdose)20治疗慢性心功能不全药第20页4.对心肌电生理作用电生理特征窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短21治疗慢性心功能不全药第21页5、InfluencestoECG

a、ST段下降，T波低平或倒置

b、Q－T间期缩短（复极加紧，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）

c、P－P间期延长（心率）

d、P－R间期延长（房室传导减慢）22治疗慢性心功能不全药第22页（二）对肾脏作用

强心苷CO肾血流量

Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性（三）对血管作用

正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流降低，心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加23治疗慢性心功能不全药第23页二、体内过程

吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环

(%)时间失时间方式(%)洋地黄毒苷90-100

2-4h

3-10d

5-7d肝为主26

地高辛60-85

1-2h

1-2d

33-36h

60-90%

肾排

毛花苷C

20-30

10-301-1.5d33h90-100%少min毒毛花苷K2-55-106h19h100%少min肾排24治疗慢性心功能不全药第24页IV.Uses:1、CHF （正性肌力和负性HR）

不一样病因造成CHF，疗效不一样。2、CertainArr.（负性传导）房颤（传导

心室率）房扑室上性阵发性心动过速

25治疗慢性心功能不全药第25页V、Adverseeffects

1、GIeffect:厌食、恶心、腹泻 （最常见早期症状，但需判别）2、CNSreactionandvisualeffect

眩晕、头痛、失眠、谵妄； 黄视、绿视、视物含糊 （视觉障碍–Indicationof

withdrawal）26治疗慢性心功能不全药第26页3、cardiacreaction

1)Tachyarrhythmias(正性自律性、迟后去极）：室早、二联律是最常见早期症状-withdrawal

2)房室传导阻滞：

3)窦性心动过缓：<60次/分-

withdrawal27治疗慢性心功能不全药第27页Preventionoftoxicity：1) 注意先兆症状2) 测血药浓度防止中毒易促原因：

低血K＋、高血Ca2+、低血Mg2+、心肌缺血、甲低、肾功效低下等。4) 注意药品相互作用

28治疗慢性心功能不全药第28页Treatmentoftoxicity：过速型Arr: 钾盐、*苯妥因钠、利多卡因2）迟缓型Arr: Atrop.DigoxinAntibody： 治疗洋地黄类中毒

29治疗慢性心功能不全药第29页VI、Methodofadministration

1、Typical：

2steps：loadingdose

“digitalization”

maintenancedose

2、每日维持量法

30治疗慢性心功能不全药第30页地高辛全效量0.25mgtid×2维持量0.25mg/天每日维持量0.25mg/天，6－7天达稳态浓度31治疗慢性心功能不全药第31页Sympathomimetics1、-ragonist：多巴酚丁胺dobutamine

因CHF时1-r、2-r下调或脱偶联，缓解作用有限，不宜使用。2、新DA受体激动药

异波帕胺 ibopamine:

1: 正性肌力

2： 扩张血管

D1: 扩张血管

D2: NA释放

32治疗慢性心功能不全药第32页

氨力农 amrinone

米力农 milrinone

Commonness:

PDEI

33治疗慢性心功能不全药第33页1、Effect:正肌扩管药（Inodilator)2、Mechanism：

PDEIIIcAMP降解

C内cAMP

开放电压依赖Ca2+通道，使Ca2+内流增加，正性肌力； 刺激心肌和VSMC肌浆网摄钙，正性 心肌松弛性，扩张血管。3、Uses：

急性HF和对其它药无效CHF。34治疗慢性心功能不全药第34页氨力农 Amrinone：

口服易致血小板和肝损坏； iv可致Arr.米力农 Milrinone

口服给药毒性<Amr.； 但死亡率。35治疗慢性心功能不全药第35页

ACEI

Drugs

卡托普利 captopril

依那普利 enalapril

缓解或消除CHF症状 提升生活质量 逆转心室肥厚 降低病死率

36治疗慢性心功能不全药第36页37治疗慢性心功能不全药第37页

氯沙坦losartan

1、选择性AT1受体阻断剂

（AT1受体:VSM、心肌、脑、肾、

肾上腺皮质球状带）

2、

不引发咳嗽和血管神经性水肿， 但可致高血钾。AIIReceptorBlocker(ARB)38治疗慢性心功能不全药第38页

临床应用评价：没有足够证据证实ARBs比ACEI优越。可作为不能耐受ACEI替换治疗。

原因： 1)ARBs对缓激肽无影响；

2）拮抗AT1受体，AngⅡ可能转而主要激动能引发细胞凋亡AT2受体.39治疗慢性心功能不全药第39页-BlockerEffectandMechanism:1、 拮抗CHF时过高交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌）2、 久用上调受体40治疗慢性心功能不全药第40页Uses:

各种原因造成HF，效最好为扩张性心肌病或缺血性心肌病造成心衰。 用于已采取了标准利尿剂+ACEI+digoxin治疗非卧床、稳定心衰患者。

注意：

应用早期可出现（第3-5周内）心功恶化，须小量给药，逐步增量到最大耐受剂量（数月内）。

不能突停。41治疗慢性心功能不全药第41页Drugs:1、美托洛尔（Metoprolol) 不2，不造成血管阻力增加。

2、卡维地洛（Carvedilol）

1、2、1

扩血管，降低后负荷；改进心肌重构。（Car.较Met.为好原因之一）。42治疗慢性心功能不全药第42页Aldosteroneantagonist螺内酯spironolactone1、醛固酮在心衰发病机制中作用

1）

水、电解质紊乱（水钠、Arr）；2）

心肌重构；心肌细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞中存在大量醛固酮受体，

43治疗慢性心功能不全药第43页2、Clin