急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座专家讲座

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第1页概念改变第一次世界大战Pasteur创伤相关大片肺不张第二次世界大战Brewer创伤性湿肺Mallory病剪发觉越南战争休克肺1964AshbaughAdultRespiratoryDistressSyndrom1976美国NIH，包含左心衰90年代AcuteRespiratoryDistressSyndrom1992欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI）ARDS=严重ALI

急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第2页1992年欧美ARDS联席会议ARDS并非仅发生于成人，儿童也可发生，“A”由“adult”改为“Acute”ALI是创伤感染后出现以肺部炎症和通透性增加为主要表现临床综合症强调包含从轻到重，较宽广连续病理生理过程急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第3页定义因为炎症反应所致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增加引发临床综合症，其一系列临床、影像和生理学异常表现不能用左房压获肺毛细血管压力升高解释多病因急性起病非静水压引发肺水肿以顽固低氧血症为特征急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第4页流行病学美国1972年15万／年美国1983年25万／年美国为75/10万英国则为4.5/10万，相差16倍以上我国没有确切统计资料急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第5页死亡率近十年死亡率45-92%各种病因死亡率10%-90%其中Sepsis引发ARDS90%年上海地域ICU50％30年进步总体死亡率下降死于低氧血症百分比越来越低急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第6页诊疗标准改变Shoemaker标准:（1985）Fio2=40%时，Pao2<55mmHg需机械通气支持>24小时除外慢性肺疾病、心源性肺水肿及液体过量X-ay：肺透亮度↓急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第7页诊疗标准改变Brandstetter标准（1986）有致病病因Fio2≥60%时，Pao2≤50mmHg总呼吸顺应性≤50ml／cmH2O（mv）时肺嵌压<12mmHgX-ray两肺弥散性阴影急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第8页诊疗标准改变Cryer标准（1989）需建立MVX-ray：突然出现两肺广泛浸润阴影肺嵌压<18cmH2O总肺动态顺应性<50ml／cmH2O肺泡-动脉氧分压差(PAO2-PaO2)>200mmHgPaO2／FiO2＜150无慢性心肺疾病急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第9页诊疗标准改变欧美ARDS讨论会病程：急性起病低氧血症：PaO2／FiO2≤200mmHg，不考虑PEEP水平X-ray—双肺弥漫性浸润肺嵌压≤18mmHg，或没有左心房高压证据ALI诊疗标准PaO2／FiO2≤300mmHg，其余同ARDS急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第10页欧美ARDS联席会议诊疗标准特点ALI和ARDS现有联络，又有区分，表达了一个从轻到重连续病理过程氧合指数(PaO2/FiO2)较动脉氧分压(PaO2)更能反应吸氧时呼吸功效障碍，而且与肺内分流量有良好相关性，计算简便。排除PEEP水平作为诊疗条件不强调肺毛细血管楔压(PCWP)测定，直接从临床角度即可将ARDS与左心衰肺水肿相判别，既防止了患者有创检验痛苦，又降低了血源性感染危险急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第11页国内ARDS诊疗标准改变1981—ARDS第一次会议标准1988：ARDS第二次会议标准（广洲）呼吸f≥30／分吸空气PaO2＜60mmHgPaO2／FiO2＜300mmHg急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第12页1997：ARDS第三次会议标准（沈阳）呼吸窘迫、急性起病氧合指数＜200mmHgX-ray：间质性浸润，点片状阴影肺嵌压≤18mmHg或排除左心衰1999年:中华医学会呼吸病学会推荐标准增加“应含有发病高危原因”急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第13页欧美新标准研究Moss1995年经236例前瞻性研究发觉：1992年新标准优于以往标准，用于有高危原因患者，准确率高达97%，对于无高危原因者，准确率下降Garber等1996年分析了83篇临床研究文件，发觉：最常引发ARDS原发病或诱因是：Sepsis，多发伤，大量输液，胃内容物吸入，肺挫伤，重症肺炎和淹溺。急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第14页ARDS早期发觉应强调严密监测有常见ARDS高危原因患者，多主张收进ICU重点监护24～48h应警觉症状体征：呼吸困难，频率36次/分以上，伴轻度紫绀，吸氧后无显著改进动态监测动脉血气，计算氧合指数，仍是较早发觉ARDS有效方法新试验室指标，如C5b～9，呼气乙烷等脂质过氧化代谢产物，Ⅶ因子相关抗原和乳酸脱氢酶-3等，尚需处理敏感性和特异性问题。急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第15页三种肺水肿判别类别ARDS心源性稀释性

特点高渗透性高静水压低渗透性发病史创伤感染等心脏疾病大量液体复苏PCWP正常升高正常水肿液/血浆蛋白>0.7<0.7<0.7对MV反应差很好很好急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第16页发病机理新进展ARDS是SIRS在肺部一个较突出表现，ARDS已经有MODS倾向，或者是MODS首发器官补体系统激活肺泡表面活性物质：活力↓肺泡稳定性↓气体分布不均肺内外压力不易引主持，肺泡陷闭顺应性↓急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第17页发病机理新进展凝血／纤溶系统失衡感染，创伤＞纤溶系统受抑制，高凝状态血中纤维蛋白降解产物“D片段”↑毛细血管通透性↑炎症介质细胞因子作用粘附分子作用氧自由基作用PAF作用花生四烯酸类介质（AA）急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第18页ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张肺小动脉内微血栓这一时期肺功效↓与肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第19页ARDS病理改变肺含水量增加，可达80％，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变特点：不均一性急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第20页ARDS病理生理肺容积降低，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功效↓通气/血流百分比失调肺循环改变肺毛细血管通透性↑肺动脉高压氧动力学障碍DO2↓VO2O2R↓氧耗病理性氧供依赖急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第21页ARDS临床分期Ⅰ期（创伤早期）低氧血症，过渡通气、呼吸快Ⅱ期（表面“稳定时”）循环稳定，呼吸困难加重，CO↑，PaO2↓到60-75mmHgⅢ期（进行心肺功效不全期）三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2二低：低肺顺应性、低氧血症一困难：呼吸困难Ⅳ期（终未期）低血压、高碳酸血症→心脏停博急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第22页ARDS预防强调主动防治感染：严重感染是ARDS首位高危原因，也是其高病死率主要原因。预防院内感染，尤其呼吸道感染严格无菌操作，尽可能降低留置导管，必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素防止长时间(＞15h)高浓度氧吸入过量输血(液)，尤其是库存已久血尽快纠正休克，使骨折复位、固定预防误吸急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第23页原发病治疗尤其强调感染控制休克纠正骨折复位和伤口清创等尽早去除造成ARDS原发病或诱因，是ARDS治疗首要办法急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第24页ARDS治疗策略(perret,1991)增加氧输送量(DO2)=CIX(1.39XHbXSaO2+0.003XPaO2)X10通气支持FIO2、PEEP增加CO（α、β阻滞剂）增加血红蛋白改进氧摄取（O2Ext）防止硷中毒纠正磷缺乏增加PaCO2降低代谢率抗发烧剂抗炎药品抗感染药品轻度低体温（？）急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第25页液体治疗多数病人存在有效容量相对不足多个研究表明，液体复苏，增加CO，增加氧输送，改进病人预后PAWP＝14-18mmHg，较理想液体复苏后，氧输送不理想可加正性肌力药品超正常氧输送作用还有争议急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第26页液体治疗同时多项研究表明，降低血管外肺水有效改进ARDS病人预后Mitchell和Schuller回顾分析提醒液体负平衡是生存唯一独立影响因子36小时内，及液体净入>1L者,死亡率74％,<1L者死亡率50％急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第27页液体治疗目标让ARDS病人肺毛细血管压尽可能低同时，取得尽可能理想循环容量、CO和氧输送伎俩多参数监测未来研究方向最正确液体管理策略最正确监测策略急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第28页液体治疗监测有些人提出应以末梢器官灌注好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)，来评定补液量在血液动力学状态稳定情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更加好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第29页体外生命支持（ECLS）肺休息有利于恢复，并最终存活利用动－静脉或静－静脉短路，体外膜氧合NHLBI，1979多中心研究表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率10％）1994年随机对照研究，表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率38％）1987－1999年，10研究汇报ECLS用于严重ARDS使生存率从46％提升到66%急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第30页液体通气是完全不一样于传统机械通气治疗伎俩。向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon,PFC,3ml/kg)，使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高携氧和二氧化碳能力，是较理想肺内气体交换媒介，改进V/Q比值。一些临床试验表明，治疗后患者平均肺泡-动脉氧分压差下降，肺顺应性上升，存活率(11/19，58%)改进急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第31页液体通气多中心前瞻随机对照临床研究一组：潘氟隆做部分液体通气（n＝65）二组：常规机械通气（n＝25）死亡率42％vs36％其它通气参数无差异低氧血症，呼吸性酸中毒，心动过缓增加结论：部分液体通气治疗ARDS无益处急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第32页目标确保足够通气量和氧供，改进PaO2使萎陷肺泡复张，调整／气血百分比降低呼吸运动能量消耗和氧耗负作用呼吸机肺损伤“剪切力”加重炎症反应机械通气指征FiO2＞0.50，PaO2＜8.0kPa，动脉血氧饱和度＜90%时，应予机械通气ARDS机械通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第33页小潮气量策略大潮气量：16—20ml／kg中潮气量：8—15ml／kg小潮气量：6—8ml／kg大潮气量优点防肺不张取得较大压力有利氧交换大潮气缺点ARDS，顺应性↓气道压增高↑呼吸机相关肺损伤，（容积伤）深入恶化通气／血流比过分通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第34页容积伤机理过渡充气，上皮损害，通透性↑肺泡破裂，纵膈气肿表面活性物质丢失细胞间牵拉，炎性反应策略低潮气量（6—8ml／kg）潮气量限制性通气（4—7ml／kg）“允许性碳酸血症”急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第35页肺保护通气策略作者年代病例数常规通气死亡率(%)保护通气死亡率(%)比较p值Amato，19952853.833.30.45Amato，1998537138<0.001Brochard，199811637.946.60.38Stewart，199812047500.72Ranieri，19994438580.19Brower，1999525031.30.01NIHARDSnet86139.831.30.01急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第36页最正确PEEP优点能纠正进行性肺泡不张能用较低FiO2，取得较理想PaO2肺泡液体均匀分布在泡壁上，形成薄膜增加静水压，降低渗出急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第37页最正确PEEP静态曲线：低位拐点加2cmH2O动态曲线：低位拐点加4cmH2O策略：普通用5～10cmH2O，尽可能不超出15cmH2O急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第38页最正确PEEP缺点使肺嵌压↑，妨碍肺毛细血管通畅对体循环影响，CO↓回心血量↓BP↓支气管，冠脉血流↓有时出现肺内分流增加肺顺应性↓继发于过渡膨胀未期：肺泡内积液肺气压伤对肾水钠储留，上腔V回流↓急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第39页吸/呼比调整：反比呼吸(PC-IRV）优点：Ti↑气体分布更均匀，充分混合Ti↑气体交换时间延长Te↓产生PEEPi，有利于肺泡复张Ti↑，PPlat↓能够预防气压伤缺点与自主呼吸不协调，要抑制自主呼吸Ti延长，平台时间长，心肺功效影响PEEPi难以监测和调整急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第40页PC-IRV对ARDS病人预后影响Abel等78例ARDS病人应用PC-IRV,与既往41例比较死亡率从66％下降到34％Papadakos等30例ARDS病人应用PC-IRV，死亡率仅为10％策略：适应延长Ti

应用PC—IRV，尚需深入评价急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第41页气流模式选择减速气流更有益于ARDS吸气早期高气流有益于肺泡复张气道压比恒流高，有益于氧合与生理条件下气流类似可预防气道压过高急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第42页机械通气模式选择容量控制通气压力预设通气PCVPSVAPRV部分通气支持模式PSVSIMVBiPAP急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第43页ARDS开放策略控制肺膨胀(SI)叹息（sigh）简易球囊法呼吸机控制法俯卧位通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第44页ARDS其它治疗探索免疫调整血管活性药品表面活性物质连续大流量CVVH急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第45页糖皮质激素糖皮质激素作用调整SIRS补体激活抑制磷胺酶A2抑制白细胞，血小板粘附多个多中心随机研究表明，糖皮质激素对早期ARDS，感染性休克没有益处ARDS后期应用有待ARDSnet，糖皮质激素多中心前瞻随机对照研究结果急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第46页酮康唑血栓素A2（ThromboxaneA2）肺血管收缩，血小板和中心粒细胞聚集酮康唑是特异性血栓素合成酶抑制剂，降低血栓素A2，LTB4产生Slotman等，71例高危外科病人，酮康唑降低ARDS发生率（6%vs31%）ARDSnet(1997),多中心随机临床研究表明，酮康唑在死亡率、机械通气时间和肺功效方面并无益处不推荐用于ARDS治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第47页血管活性药品多巴胺、多巴酚丁胺：正性肌力，改进血液动力血DO2＝CI×CaO2×10CI＝CO／体表面积CaO2＝1.39×Hb×SaO2＋0.003×PaO2

血管扩张药：前列腺素PGE1、PGI2、酚妥拉明减轻肺血管痉后肺A高压，肺水肿减轻减轻体循环阻力，左右心前区负荷肺水肿减轻正性肌力作用（＋），CO↑扩张外周小A血管急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第48页一氧化氮（NO）吸入NO作用在各种模型中证实选择性扩张肺动脉，通气良好尤其区域，改进通气/血流比值，改进氧合NO快速与血红蛋白结合，失活，防止全身血管扩张NO减轻肺水肿，降低中型粒细胞渗透急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第49页NO临床研究结果作者（年代）病例数抚慰组死亡率NO组死亡率Lun’din，19972603845Dellinger，19981773030Michael，1998404555Troncey，19983033.340NO吸入不推荐作为ARDS标准治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第50页前列环素（PGI2）由内皮细胞产生血管调整因子扩张肺血管，降低肺动脉压降低右心后负荷，改进全身氧输送能够与NO，PGE1同时吸入但尚无大宗、前瞻随机对照研究不推荐作为ARDS标准治疗急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第51页前列腺素E1（PGE