抗高血压药专业知识讲座

抗高血压药专业知识讲座抗高血压药专业知识讲座第1页诊疗标准：国际上统一标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊疗为高血压。

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

理想血压<120<80

正常高值120-13980-901级高血压(“轻度”)140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(“中度”)160-179100-1093级高血压(“重度”)≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界收缩期高血压140-149<90抗高血压药专业知识讲座第2页高血压病病生理改变：早期：全身细小动脉平滑肌张力增加，管腔变小，血压升高。长久：血压连续升高引发全身细小动脉增生硬化，管壁弹性下降，管腔狭窄，使高血压深入加剧。并发症：左心室肥厚、动脉硬化、小动脉痉挛和退变，引发心、脑、肾等器官损伤,造成冠心病、心力衰竭、脑中风和肾功效不全和猝死等。抗高血压药专业知识讲座第3页高血压治疗药品控制血压，推迟动脉粥样硬化形成和发展，降低脑、心、肾等并发症发生，最大程度降低心血管病死率和病残率控制体重，合理膳食，适当运动锻炼抗高血压药专业知识讲座第4页抗高血压药分类：（一）交感神经阻滞药1．中枢性降压药:可乐定、莫索尼定等。2．神经节阻断药:樟磺咪吩等。3．抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶等。4．肾上腺素受体阻断药（1）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。（2）α受体阻断药：哌唑嗪等。（3）α和β受体阻断药：卡维地洛、拉贝洛尔等。抗高血压药专业知识讲座第5页抗高血压药分类：（二）血管扩张药1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠等。2.钙通道阻断药：硝苯地平等。3.钾通道开放药：米诺地尔等。（三）影响血管担心素Ⅱ形成和作用药1．血管担心素转化酶抑制药：卡托普利等2．血管担心素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等。3．肾素抑制药：阿利吉伦等。（四）利尿药如氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。抗高血压药专业知识讲座第6页

常见抗高血压药

一、交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药可乐定clonidine莫索尼定moxonidineα-甲基多巴α-methldopa抗高血压药专业知识讲座第7页可乐定（氯压定、二氯苯胺咪唑啉）降压作用：舒张小动脉，降低外周血管阻力；减弱心肌收缩力，减慢心率；中等偏强降压作用机制：1、激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜α2受体，造成外周交感神经活动抑制，血压下降。2、激动延脑吻侧端腹外侧核I1-咪唑啉受体，抑制NA释放，致外周交感神经活性降低，血压下降。3、激动外周血管平滑机α2受体和咪唑啉受体，引发NA释放负反馈作用，NA释放降低抗高血压药专业知识讲座第8页可乐定其它作用：抑制胃肠道分泌和运动用于高血压伴溃疡者更适当。中枢神经系统镇静作用与激动中枢α2受体相关。临床应用：中度高血压，尤其高血压伴溃疡者，肾性高血压。通常在其它降压药无效时应用。静脉滴注用于高血压危象嗜铬细胞瘤判别诊疗降低吗啡成瘾者戒断症状抗高血压药专业知识讲座第9页不良反应多见有嗜睡、口干、恶心、眩晕等，久用可引发水钠潴留（使肾血流量降低引发），适用利尿药可反抗。停药过快可引发交感神经亢进症状，如血压↑，心悸等。抗高血压药专业知识讲座第10页α-甲基多巴（甲多巴，爱道美）降压作用与可乐定相同，降压时伴有心率减慢、心输出量降低。肾血管阻力降低显著，对肾血流量和肾小球滤过率无显著影响。机制：在脑内转化为α-甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢突触后膜α2受体，使交感神经传出冲动降低，外周阻力降低而降压。治疗中、重度高血压，适合用于肾性高血压或肾功效不良高血压患者。不良反应较重（溶血性贫血、粒细胞降低、肝脏损伤），现已少用。抗高血压药专业知识讲座第11页选择性激动中枢咪唑啉受体，降低外周交感活性对α2受体亲和力仅是咪唑啉受体亲和力1/40-1/200，无心率减慢和中枢镇静作用。抑制左心室肥厚，逆转血管重构，防治肾硬化。降压效能略低于可乐定，不良反应较少莫索尼定抗高血压药专业知识讲座第12页（二）神经节阻断药降压作用强大快速作用广泛，副作用多，维持时间短仅在重度高血压或高血压危象，或在麻醉中发挥控制性降压作用（如脑外科和血管手术时）时使用。药品常见有：美加明，樟磺咪芬抗高血压药专业知识讲座第13页（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平reserpine胍乙啶guanethidine抗高血压药专业知识讲座第14页利血平（降压灵）降压作用

迟缓、温和而持久，1周显效，2-3周高峰，停药后可维持3-4周。降压时伴有心率减慢、心输出量降低，水钠潴留机制：与囊泡膜上胺泵长时间结合，使囊泡功效丧失，降低对NA再摄取，使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭。镇静、安定作用抗高血压药专业知识讲座第15页利血平（降压灵）应用：与其它药品组成复方制剂（如：北京降压0号）治疗轻中度高血压不良反应：常见有鼻塞、乏力、胃酸分泌↑、腹泻；中枢神经系统反应如嗜睡、抑郁症等。抗高血压药专业知识讲座第16页胍乙啶降压作用强大而持久，口服后3-4天达高峰，停药后连续1-2周舒张阻力血管和容量血管，外周阻力↓↓，静脉回心血量和心输出量降低，同时伴有主要脏器供血不足及水钠潴留。无中枢抑制作用（不透过血脑屏障）机制：作为假递质被主动转运至神经末梢囊泡内，并代替NA储存于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释放抗高血压药专业知识讲座第17页胍乙啶应用：用于中、重度高血压及其它抗高血压药无效严重高血压患者不良反应体位性低血压最常见，也有眩晕、恶心、呕吐、腹泻、水钠潴留等症状。禁用于伴有严重动脉硬化及心、脑、肾供血不足者。抗高血压药专业知识讲座第18页（四）肾上腺素受体阻断药1.β受体阻断药普萘洛尔propranolol美托洛尔metoprolol比索洛尔bisoprolol阿替洛尔atenolol吲哚洛尔pindolol纳多洛尔nadolol抗高血压药专业知识讲座第19页β受体阻断药：作用机制心脏β1受体阻断→心率↓，心收缩力↓→心输出量↓→血压↓肾小球旁细胞β1受体阻断→肾小球旁细胞分泌肾素↓→血管担心素↓，醛固酮↓→血管扩张，水钠潴留↓→血压↓交感神经突触前膜β2受体阻断→递质释放正反馈作用↓→NA释放↓→血压↓心血管中枢β受体阻断→外周交感神经张力↓→血压↓抗高血压药专业知识讲座第20页β受体阻断药降压作用显效快且强，连续时间长。抑制应激和运动状态时血压急剧增高适适用于各型高血压。对伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢、慢性心力衰竭者效果更加好。可降低病死率、脑卒中和心力衰竭发生率。与利尿药适用可加强降压作用。选择性β1受体阻断药能降低血浆胆固醇水平，改进LDL颗粒大小和密度，改进血管内皮损害，降低胆固醇在动脉壁积聚。抗高血压药专业知识讲座第21页β受体阻断药不良反应：减慢心率阻断血管β2受体，组织血流降低阻断β2受体，抑制胰岛素释放，阻滞肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高TG水平中枢症状：疲乏、头痛、睡眠障碍、抑郁性功效障碍反跳现象：长久应用该类药品不能突然停药，以免诱发或加重心绞痛，停药前10～14天宜逐步减量。抗高血压药专业知识讲座第22页β受体阻断药普萘洛尔：脂溶性非选择性β受体阻断药；美托洛尔：脂溶性选择性β１受体阻断药；可降低高血压患者心脑血管事件发生率，对2型糖尿病高血压患者也可应用。倍他乐克（缓释片）比索洛尔：强效选择性β１受体阻断药阿替洛尔：水溶性选择性β１受体阻断药；缺乏对心脏保护作用，不能降低心血管事发生率。不主张用于高血压治疗抗高血压药专业知识讲座第23页2.α１-受体阻断药哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪(doxagosin)乌拉地尔(urapidil)抗高血压药专业知识讲座第24页哌唑嗪(prazosin)作用及机制

α1受体阻断→小动脉、小静脉扩张→血压↓药品特点：中等偏强降压作用①因不影响突触前膜α2受体，NA释放负反馈作用依然存在，所以普通不增加心率和肾素活性；②降压时对肾血流量影响不大③长久应用可改进脂类代谢，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。④松弛膀胱颈及尿道平滑肌，减轻前列腺增生患者排尿困难抗高血压药专业知识讲座第25页哌唑嗪(prazosin)应用轻、中度高血压，对肾功效不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系统疾病高血压患者无不良影响。适合伴有前列腺肥大老年患者不良反应鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等

首剂效应（firstdosephenomenon）首次用药后出现严重体位性低血压、眩晕、出汗、心悸，甚至晕厥、意识消失，尤其在首剂大于1mg时出现。防止方法：首剂减半；睡前服用抗高血压药专业知识讲座第26页特拉唑嗪口服吸收完全，生物利用度>90%。作用连续24h，首剂效应较少见乌拉地尔阻断a1受体；作用于中枢，激动5-HT1A受体，降低延脑心血管调整中枢交感反馈调整抗高血压药专业知识讲座第27页3.α、β受体阻断药卡维地洛（carvedilol）阻断α1和β受体，阻断β受体作用强。高浓度含有钙拮抗作用阻断α1受体，扩张血管，降低外周血管阻力阻断β受体，抑制肾素分泌，拮抗RAAS。降压作用快速，连续时间长。对心功效、肾功效、血脂影响较少。抗氧化应激作用，改进内皮细胞功效，对糖脂代谢有益抗高血压药专业知识讲座第28页卡维地洛应用：适适用于各型高血压，可单独用药，也可与其它降压药适用。轻中度CHF，合并应用强心苷、利尿剂和ACEI不良反应：头晕、头痛、乏力。心动过缓、体位性低血压禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功效低下、孕妇及哺乳期。抗高血压药专业知识讲座第29页二、血管扩张药（一）直接舒张血管药肼屈嗪(hydralazine)直接松弛小动脉，降低外周阻力而降压；对静脉无作用。反射性兴奋交感神经引发心率↑，心输出量增多；直接促进NA释放，心收缩力↑；提升肾素活性，水钠潴留应用中、重度高血压，联适用药效果更加好不良反应较多，有头痛、头晕、心悸、体位性低血压、心动过速、心绞痛、代偿性水钠潴留等，长久使用还可发生全身性狼疮样综合征，严重者引发死亡。类风湿性关节炎。妊娠早期禁用（ames试验阳性）抗高血压药专业知识讲座第30页硝普钠

（sodiumnitroprusside）药理作用：速效、强效、短效静滴30秒内起效，2分钟内可获最大降压效应，停药5分钟内血压回升。对小动脉、小静脉及微静脉都有扩张作用。临床应用：主要用于高血压危象，适合用于伴有心力衰竭高血压患者，也用于外科手术麻醉时控制性降压以及难治性心衰。不良反应：呕吐、出汗、头痛、心悸等。连续大剂量应用，因血中代谢产物硫氰酸盐过高而发生中毒。甲状腺功效低下。抗高血压药专业知识讲座第31页（二）钙通道阻滞药Ⅰ类：选择性作用于L-型钙通道药品Ⅰa类：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平Ⅰb类：地尔硫卓类：地尔硫卓、克伦硫卓Ⅰc类：苯烷胺类：维拉帕米Ⅱ类：选择性作用于其它电压依赖性钙通道药品作用于T型钙通道：米贝地尔作用于N型钙通道：芋螺毒素作用于P型钙通道：一些蜘蛛毒素Ⅲ类：非选择性钙通道调整剂：普尼拉明、苄普地尔、氟桂利嗪抗高血压药专业知识讲座第32页（二）钙通道阻滞药硝苯地平nifedipine(心痛定)硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平控释片（拜新同）氨氯地平amlodiping(洛活喜)非洛地平felodipine尼群地平nitrendipine尼卡地平nixardipine阻断钙通道，使进入细胞内Ca2+降低，松弛小动脉，对多数静脉血管无显著作用。抗高血压药专业知识讲座第33页药理作用作用特点降压同时，不降低主要器官血流扩张冠状动脉作用强，增加心脏血流量，对高血压伴有冠心病者有益降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率，对高血压伴有糖尿病及缺血性肾病患者有益脂溶性高药品（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪类）可改进脑循环抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力、降低血液粘滞度，改进组织血流逆转左心室肥厚和血管壁肥厚，对缺血心肌有保护作用含有抗动脉粥样硬化作用作用内皮细胞释放NO，恢复受损血管舒张功效抗高血压药专业知识讲座第34页二氢吡啶类药品优点降压效果和降压幅度相对较强，个体差异较小对老年人降压效果很好，显著降低SBP，降低死亡率、卒中发生率和心梗发生率对低肾素活性高血压疗效好高钠摄入、非类固醇类抗炎药不影响降压效果几乎能够和每类抗高血压药品联合应用抗高血压药专业知识讲座第35页临床应用用于治疗轻、中、重度高血压老年高血压单纯收缩期高血压外周血管病合并高血压妊娠高血压抗高血压药专业知识讲座第36页常见钙通道阻滞药第一代二氢吡啶类：硝苯地平不良反应：眩晕、头痛、反射性心率过快、面部潮红等短效片剂不宜用于高血压合并有心肌缺血患者控释片（拜新同、欣然）防止短效制剂一过性血药浓度上升和激活交感神经作用，不良反应显著减轻，安全性良好。促进内皮祖细胞（EPC）形成，修复损伤内皮细胞，亦可形成新血管壁抗高血压药专业知识讲座第37页常见钙通道阻滞药第二代二氢吡啶类：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平血管平滑肌选择性更强突出作用于一些部位血管，对冠状动脉选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要选择性舒张脑血管，对外周血管作用较弱长期有效制剂（氨氯地平、拉西地平），显效迟缓，降压平稳，可防止快速降压所致交感神经活性增强抗动脉粥样硬化作用更强抗高血压药专业知识讲座第38页（三）ATP敏感性钾通道开发药米诺地尔(minoxidil)机制：ATP敏感性钾通道（KATP）开放→钾离子外流↑→细胞膜超极化→使电压依赖性钙通道难以开放→平滑肌细胞内钙↓→平滑肌松弛→血压↓。降压作用强大、持久（24-75h）。增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及皮肤血流量降压时反射性交感神经兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加抗高血压药专业知识讲座第39页米诺地尔(minoxidil)应用主要用于严重原发性或肾性高血压及其它降压药无效时。不单独应用，与利尿药和β-受体阻断药适用可防止水钠潴留和交感神经反射性兴奋。不良反应水肿发生率高（25-50%），多毛症（80%），交感神经系统激活可致心率、心肌收缩力、心肌耗氧量增加。二氮嗪：强效、速效降压药抗高血压药专业知识讲座第40页三、影响血管担心素Ⅱ形成和作用药抗高血压药专业知识讲座第41页（一）血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利（captopril，开博通）贝那普利（benazepril,洛汀新）培哚普利（perindopril,雅施达）西拉普利（cilazapril）福辛普利（fosinopril,蒙诺）抗高血压药专业知识讲座第42页（一）血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）药理作用抑制循环ACE（短期降压作用）：扩张小动脉、静脉，降低血压，无反射性交感神经兴奋抑制组织ACE（长久降压作用）：可降低醛固酮所引发水钠潴留、排钾、排镁作用；降低交感神经活性；舒张脑血管，降低肾及冠状血管阻力。抑制激肽释放酶-激肽（KKS）系统，升高BK、NO、PGI2、EDHF和tPA，扩张血管、抗增殖、抗氧化应激抗高血压药专业知识讲座第43页（一）血管担心素转化酶抑制剂药理作用器官保护作用逆转心室肥大保护血管内皮细胞，防止血管重构和动脉粥样硬化发生降低肾小球内压，改进肾血流；降低尿蛋白排出；抑制细胞增殖、肥大，延缓肾纤维化进展降低脑卒中发生危险对代谢影响：降低CHO及TG，增加HDL。对于合并糖尿病患者可改进胰岛素抵抗作用，降低糖尿病并发症抗高血压药专业知识讲座第44页临床应用1.适合用于各型高血压降压同时，无反射性心率加紧．２．预防和逆转高血压引发心、脑、血管结构改变，能降低或不增加心血管危险原因，适合用于伴有糖尿病、冠心病、肾功不全病人急性高血压：卡托普利（首选）逆转左室肥厚：福辛普利、雷米普利高血压伴有CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利肝肾功不全和老年高血压：福辛普利、苯那普利肾脏保护：贝那普利稳定性心绞痛：西那普利抗高血压药专业知识讲座第45页不良反应低血压咳嗽：5-20%，与缓激肽、P物质/PG蓄积相关高血钾：对胎儿影响：羊水降低、胎儿颅盖及肺发育不全，生长延缓，胎儿死亡其它：发烧、皮疹、味觉障碍、白细胞降低。抗高血压药专业知识讲座第46页（二）血管担心素Ⅱ受体阻断药（ARB）AT1受体：血管平滑肌、心肌、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质。AngII介导全部病理和生理功效AT2受体：肾上腺髓质AT1受体阻断药：不影响缓激肽体内代谢，极少出现咳嗽、血管神经性水肿从受体水平阻断两种路径生成AngII抗高血压药专业知识讲座第47页氯沙坦（losartan）强效选择性AT1受体可逆性阻断药。平稳降压，最大效应出现于3-6周。作用阻断AngII介导血管收缩、肾小管对水和钠重吸收及醛固酮释放作用，降压作用显著拮抗AngII促细胞生长作用，降低血管平滑肌和心肌细胞增生，改进血管重构，恢复血管内皮功效降低中枢和外周交感神经活性抑制近曲小管对尿酸重吸收，促进尿酸排泄。肾脏保护作用：扩张出入球小动脉，GFR增加抗血小板聚集：活性代谢产物（EXP-3179）抗高血压药专业知识讲座第48页氯沙坦（losartan）临床应用：高血压：靶器官保护作用（糖尿病、肾脏