主动脉夹层的早期诊断与治疗

主动脉夹层早期诊疗与治疗河南科技大学第一从属医院心外科曹劝省主动脉夹层的早期诊断与治疗第1页概述定义：主动脉夹层(aorticdissection,AD)是指血液渗透主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离一个心血管系统疾病。发病率5-10/100万，我国每年新增在1万例在我国，近年来AD发病率呈显著增加趋势，主要原因是民众对高血压认识不够，高血压发病率高，知晓率及控制率低造成了AD发病率显著增加。主动脉夹层的早期诊断与治疗第2页AD其特点发病急，进展快，病死率高3%猝死,急性期每小时增加1%死亡率发病2d内死亡者占37%-50%,发病1周内死亡者占60%-70%AD临床症状多样、复杂,早期诊疗较困难,误诊、漏诊率均高。初诊误诊率高达14%---54%早期诊疗及时治疗，能够为AD抢救和治疗赢得时间,从而降低AD患者死亡率。主动脉夹层的早期诊断与治疗第3页AD发病机制动脉内膜撕裂、管壁剥离和血肿在动脉壁中层蔓延扩大，是夹层动脉瘤基本病剪发展过程。夹层可沿着主动脉顺行剥离到任一处。因为假腔压迫或其剥离片有时可阻塞真腔，可造成主动脉分支阻塞血流动力学改变；升主动脉夹层逆行可致主动脉瓣脱垂及冠脉起始端阻塞。严重并发症包含主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、主动脉及其主要分支阻塞产生脏器功效障碍。主动脉夹层的早期诊断与治疗第4页主动脉夹层的早期诊断与治疗第5页AD临床分型DeBakey分型分为三型：Ⅰ型累及升主和降主动脉；Ⅱ型累及升主动脉；Ⅲ型病变只累及降主动脉Stanford分型分为二型：A型：病变累及升主动脉；B型：累及左锁骨下动脉以远主动脉。。©byClevelandClinic主动脉夹层的早期诊断与治疗第6页AD分期AD依据症状出现时间长短分为急性主动脉夹层，病程<2周慢性主动脉夹层，病程>2周急慢性病程对于选择治疗和判断预后有主要意义。主动脉夹层的早期诊断与治疗第7页AD病因与易感原因危险因子：A型AD在冬季发病率最高,而B型AD在春季发病率最高。冬季发病率高可能与血压周期相关,而春季发病率高机制尚不清楚。性别是影响AD发病另一个原因,多中心研究证实发病率男女百分比为2-5:1。近端夹层发病高峰年纪是50-55岁,而远端发病年纪是60-70岁,易感原因：高血压是主要原因，70%有高血压,遗传结缔组织病Marfan综合症15%主动脉疾病,主动脉二叶畸形，大动脉炎10%外伤或医源性AD约占5%。主动脉夹层的早期诊断与治疗第8页AD临床表现主动脉夹层的早期诊断与治疗第9页AD临床表现疼痛是最常见首发症状，急性AD患者80-90％病人有疼痛，疼痛位置和性质与夹层发生部位，发展急慢相关。可表现为胸痛，背痛，胸背痛，腹痛，胸腹痛，腰痛，腰背痛，腰腹痛，腿痛等，升主动脉、主动脉弓夹层以前胸痛为主，降主动脉以后胸、背和腹部痛为主，假如疼痛位于背部、腹部及大腿，则预示夹层位于远侧主动脉。经典疼痛多位于胸部正前后方，呈撕裂刀割样痛，难以忍受，常为突然发作，比较轻易诊疗，不轻易漏诊。主动脉夹层的早期诊断与治疗第10页AD临床表现有资料显示10-15%AD患者尤其是慢性AD患者，年纪较大Ⅲ型病变患者或者女性患者可能无明确胸痛或腹痛病史。轻易漏诊误诊主动脉夹层的早期诊断与治疗第11页AD临床表现不经典腹痛腰痛或背痛常被误诊急性胰腺炎（1.7%），急性胆囊炎（1.3%），急性胃肠炎（1.7%），输尿管肾结石（1.2%）。尤其是夹层累及腹主动脉影响腹腔干及其它分支，轻易出现急性胰腺炎胃肠炎诊疗。少数患者因急腹症表现接收剖腹探查发觉腹膜后出血方得以确诊AD。主动脉夹层的早期诊断与治疗第12页AD临床表现3-9%AD患者首发症状为晕厥，轻易误诊为脑中风或神经系统疾病；2%患者表现为轻度低血压，没有内出血，其原因不明确，被误诊为原因不明休克，于是提升血压抗休克治疗，其结果是造成AD病情加重Ⅲ型病变主动脉夹层可压迫肺血管、肺实质，造成单侧肺水肿、肺不张或咯血等，可误诊为肺部感染；夹层累及降主动脉，其漏液轻易积聚在左侧胸腔，出现无痛性、无创伤性左侧胸腔积液，易误诊为肿瘤性血性胸腔积液，这类患者假如进行胸腔引流，造成胸腔内压改变可能造成夹层破裂大出血。主动脉夹层的早期诊断与治疗第13页AD临床表现心脏影响：主动脉瓣急性关闭不全和血肿压迫冠状动脉开口是主要原因。Ⅰ型夹层向近心端剥离可累及冠状动脉开口，出现冠状动脉开口移位开口于假腔，尤其是右冠状动脉开口更为常见，临床常误诊为急性冠脉综合症，高达7%，因为这类患者多伴有心电图和心肌酶学改变，出现急性胸痛多数首先考虑心肌梗死，假如没有心脏超声和CTA，很轻易误诊为单纯心梗，一旦使用抗凝治疗，后果不堪构想。误诊急性冠脉综合症

主动脉夹层的早期诊断与治疗第14页AD临床表现血压脉搏改变：38％病人可产生两上肢血压、脉搏不一致。早期大部分病人有高血压，后期血压<120mmHg低血压、休克常是由严重主动脉瓣反流、主动脉破裂、冠脉栓塞或左心收缩乏力、急性心包填塞造成。心包填塞是造成AD死亡独立危险原因。主动脉瓣反流有l8％～50％急性严重反流是第二大死因，常并发心功效失代偿和休克。这是因为主动脉根部瓣环扩张或撕裂，因为假腔压力作用及其瓣叶受到漂移内膜影响。主动脉夹层的早期诊断与治疗第15页AD临床表现对肾脏影响：夹层累及腹主动脉下段可造成肾动脉开口移位，影响肾血供出现其对应头痛、头昏、血尿，少尿甚至及严重肾功不全症状。影响脊髓血供可出现周围神经系统损伤约有10％左右，能够造成一系列症状，如脊髓炎、进行性脊髓退变病、脊髓梗死、脊髓前角细胞损伤综合征、麻木等。主动脉夹层的早期诊断与治疗第16页AD试验检验

急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检验尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞，但不是特异性，对早期诊疗意义不大。血清生化学检验：血中平滑肌肌球蛋白重链增高，对于早期判断相当有用。Suzuki发觉主动脉夹层病人出现疼痛等症状6h后，血中平滑肌肌球蛋白重链即可增高，而且心肌和骨骼肌之间交叉反应小于0．05％。在症状出现后3h到达高峰，在起病30rain内即可作诊疗。即使该项目有助早期诊疗，但当前在国内还未开展，临床意义不大。D2-聚体在急性AD患者血浆中升高,尽管特异性很差,但敏感性高(约100%),阴性结果有利于排除急性AD诊疗.主动脉夹层的早期诊断与治疗第17页ＡＤ辅助检验心电图：普通无异常表现，主要用于排除心肌梗死诊疗；全部胸痛患者应常规行心电图检验，即使心电图对AD诊疗无特异性，但合并冠脉开口移位或剥离患者可出现类似心梗改变心电图。x线平片：即使不能做出确定性诊疗，但对AD诊疗有极大地提醒作用。胸部x线平片上显示纵隔阴影向右侧增宽，累及降主动脉者则向左侧增宽。主动脉弓成不足隆起。主动脉壁增厚，致内膜钙化斑与主动脉外缘间距增宽。有时主动脉展现双腔阴影。有患者可显示胸腔积液，心影增大。主动脉夹层的早期诊断与治疗第18页主动脉夹层的早期诊断与治疗第19页AD辅助检验超声心动图该检验：是当前临床上开展较多无创性检验，能够显示出瘤体大小、范围、部位以及并发症。显示分离内膜、假腔、真腔以及附壁血栓。但心脏超声对AD漏诊也时有发生，尤其是对弓降部远端血管，显象受到一定限制，食管超声心电图(TEE)能够填补，但患者清醒状态行TEE可能造成患者血压突然升高，产生夹层破裂危险，所以，TEE检验在早期诊疗中受到显著限制。麻醉状态TEE优势显著。主动脉夹层的早期诊断与治疗第20页主动脉夹层的早期诊断与治疗第21页AD辅助检验CT：当前确诊该病主要伎俩之一。它能显示瘤体大小、部位及范围。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤CT扫描特有征象。CT平扫仅有半数能够显示出增宽主动脉腔内密度不一样真腔和假腔；增强扫描，尤其是薄层动态扫描，真假两腔均能显示，还可显示破口位置。检验普通可在15分钟内完成。其对降主动脉夹层诊疗敏感性为83～94，特异性为87～1O0％。主动脉夹层的早期诊断与治疗第22页主动脉夹层的早期诊断与治疗第23页AD辅助检验核磁共振是当前诊疗夹层动脉瘤主要检验伎俩，含有与CT一样价值。MRI对几乎全部类型主动脉夹层准确性最高,敏感性和特异性亦最高(几乎达100%)。但该检验耗时间，对危重急性患者很不利，所以，不作为早期常规检验伎俩，但对于病情较轻，诊疗困难患者能够选择。主动脉夹层的早期诊断与治疗第24页早期诊疗及判别诊疗包含病史、体征、胸片等三部分Vonkodolitsch等提出一套AD预警病史中胸痛、背痛或都有,性质为突然发作,撕裂样;体征为两侧脉博、血压不一致或都有,胸片为主动脉影、纵膈增宽或都有。假如这三个指标均阳性,患AD可能性为96%,两侧脉博,血压不一致或都有加另二项指标中一项,其可能性为83%,纵膈增宽加胸痛,可能性为39%;突然发作撕裂样胸痛,连续较久或缓解后再发作,可能性为31%,三个指标将阴性,可能性为7%。这个简单判断方法有利于对AD作出早期诊疗,尤其对于基层医院相当主要,可为患者赢得宝贵时间。主动脉夹层的早期诊断与治疗第25页早期诊疗及判别诊疗因为AD临床表现多样性,早期诊疗主要把握是确定否是AD，出现胸背痛或腹背痛患者，均要考虑AD可能性，常规进行血压（双上肢测定）测定和心肺查体，进行心电图，胸片，和心肌酶学检验。假如心电图正常，心肌酶学正常,但胸痛显著经典，应高度怀疑AD，需要深入行心脏超声检验和CT检验。假如CT诊疗明确,需要了解几个问题：夹层累及位置,尤其是升主动脉是否受累,内膜撕裂破口部位，弓部是否有破口,主动脉瓣情况怎样,大血管分支怎样,无名动脉及左颈总和左锁骨下动脉是否受累,夹层向远侧剥离部位及远侧血管情况(肾动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,双侧髂动脉及股动脉受累情况；明确真假腔大小。主动脉夹层的早期诊断与治疗第26页AD判别诊疗急性AD几乎能够误诊为全部内外科疾病,所以必须警觉本病存在。在同时有多器官急性症状而没有一个诊疗能够解释这么情况,应该考虑AD仔细分析症状及体征能够作出准确判别诊疗，包含心肌梗死,脑血管意外,肺栓塞和急腹症。主动脉夹层应该和急性心梗判别,因为对急性夹层患者进行溶栓治疗,可能造成严重后果.主动脉夹层的早期诊断与治疗第27页AD早期处理家眷沟通：在对高度怀疑AD诊疗过程及确认AD诊疗后,医生必须随时与家眷进行沟通，将病情危险性与预后既明确有委婉通知家眷，取得家眷了解与支持，从而防止医疗纠纷，也为下步治疗争取家眷最大支持。在安排各项检验过程尽可能快捷及时，防止患者等候过久。主动脉夹层的早期诊断与治疗第28页AD早期处理心电血压监护让患者防止用力，保持平卧平静尽可能少移动搬动患者，降低无须要检验暂时禁食，为可能手术作准备在无禁忌情况下，能够先行镇痛镇静后再去完成检验。主动脉夹层的早期诊断与治疗第29页AD早期治疗目标是控制疼痛及血压以预防夹层血肿继续发展，既要有效地镇痛镇静，降低心脏收缩力降低收缩压，又要确保心脑肾灌注最低水平。指标：疼痛缓解血压低于100—120mmHg心率低于80/min主动脉夹层的早期诊断与治疗第30页AD早期治疗—镇痛吗啡10mg,或杜冷丁100mg假如效果差给予异丙嗪50mg+杜冷丁100mg强调镇痛镇静主要性是血压控制前提。主动脉夹层的早期诊断与治疗第31页AD早期处理--β受体阻滞剂适合于轻度高血压患者β2受体阻滞剂,则可降低左心室射血力量。口服心得安10mg或贝他乐克25mg惯用静脉β2阻滞剂有:⑴普萘洛尔(prop2ranolol):每3～5min静注1mg,直至奏效。通常,以不超逾0.15mg/kg体重(或10mg)为宜。⑵拉贝洛尔(labetalol,柳胺苄心安)为一个兼具α及β肾上腺素能受体阻滞剂,能在下降dp/dt同时,降低动脉血压,尤适于主动脉夹层治疗。首剂用量为20mg,迟缓(>2min)静脉注入。随即,每10～15min给40～80mg,至心率及血压控制为度(总量<300mg)。维持疗效需连续静脉滴注,2mg/min,可迟缓递增至5～10mg/min[3]。⑶艾司洛尔(esmolol,艾司心安)为一个超短作用β2阻滞剂,可用于动脉血压不稳定者治疗。鉴于本品可在特殊状态下骤然停药优点,故适合用于有手术意向病人治疗。静脉用药需严密观察血压心率。主动脉夹层的早期诊断与治疗第32页AD早期治疗血管扩张剂：正确方法是在应用血管扩张剂之前服用β2受体阻滞剂,不然血管扩张剂会因降低心脏后负荷而使心室收缩率提升,造成夹层扩展。硝普钠首选，硝普钠开始剂量为20μg/min,依据血压测量值迟缓递增,可用至100μg/min。硫氮酮及维拉帕米兼具血管扩张及负性肌力作用,可酌情选取并迟缓静脉输注。乌拉地尔为α受体阻滞剂降压效果快。主动脉夹层的早期诊断与治疗第33页AD早期治疗—低血压处理低血压、休克常是由严重主动脉瓣反流、主动脉破裂、冠脉栓塞或左心收缩乏力、急性心包填塞造成。使用升压药,选择去甲肾上腺素或间羟胺,防止使用倍他受体兴奋剂.如伴血色素下降,提醒破裂.主动脉夹层的早期诊断与治疗第34页AD早期处理—转诊对基层医院病人需要及时转运对于当地医院不具备开展介入性治疗和外科手术治疗AD条件,一旦明确AD诊疗或高度怀疑AD诊疗,需要考虑及时将患者转送上级医院深入诊疗治疗.经