降糖药的使用原则专家讲座

使用降糖药新概念首都医科大学从属北京朝阳医院李经降糖药的使用原则第1页先提出个问题“口服降糖药”定义对吗？（是否有直接降糖作用？）

降糖药的使用原则第2页降糖药药理机制降糖药的使用原则第3页降糖药药理机制噻唑烷二酮类药药理：增加组织细胞对胰岛素敏感性，使细胞在胰岛素作用下开启PPARγ蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开葡萄糖通道，使血中葡萄糖进入细胞内，从而降低胰岛素需要量（好比往生锈车轴里上润滑油）。比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，假如没有胰岛素也不会发挥降糖作用（车轴里上润滑油再多没有马拉车也不会走）。药品：

罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）降糖药的使用原则第4页降糖药药理机制二甲双胍药理：

降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖利用。比喻：该药好比“仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高幅度小，使有限基础胰岛素能发挥降低基础血糖作用，真正起降糖作用还是胰岛素二甲双胍只起到“帮帮胰岛素忙而以”。药品：

二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）降糖药的使用原则第5页降糖药药理机制α－葡萄糖苷酶抑制剂药理：

抑制碳水化合物消化酶（即α—葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖速度，延长吸收时间，降低餐后血糖。小肠大肠胃未用α糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线用α糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线降糖药的使用原则第6页降糖药药理机制α－葡萄糖苷酶抑制剂比喻：小肠前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，α—葡萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收时间），车就拉得动了，不过，没有车（没有胰岛素）货物（餐后血糖矮峰）依然拉不走（不能下降）。药品：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）降糖药的使用原则第7页降糖药药理机制促胰岛素分泌剂：药理：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长期有效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰岛素餐后分泌曲线磺脲类药品刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照格列奈类药品刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照正常人胰岛素曲线2型糖尿病餐后胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线磺脲类药品刺激后胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线格列奈类药品刺激后胰岛素分泌曲线降糖药的使用原则第8页降糖药药理机制促胰岛素分泌剂比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素药品，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车依然是马（胰岛素），不是马鞭子。药品：磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力、万苏欣）

降糖药的使用原则第9页降糖药药理机制回答“口服降糖药”定义对吗？答：不对！

应该叫“口服帮助胰岛素降糖药”！降糖药的使用原则第10页降糖药使用标准（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药品治疗基本条件。（二）血糖测定：要分别了解一天四个时段基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡觉前血糖。表达基础血糖是：三餐前和睡觉前血糖；表达三餐后血糖控制效果（或表达餐后本身胰岛素分泌高峰情况）是：三餐后2小时血糖。测试频率：血糖控制达标且稳定可2周测试一天，血糖未达标或不稳定依据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。

降糖药的使用原则第11页降糖药使用标准（三）降糖药用途分类使用：降低基础血糖药：

二甲双胍（磺脲类药）中（长）效胰岛素超长期有效胰岛素类似物降低餐后血糖药：

α-糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂：

磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或一些磺脲类药品控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长期有效药品（格列美脲）对基础血糖有一定降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。

格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖药品）降低餐后血糖。

短效胰岛素超短效胰岛素类似物

降糖药的使用原则第12页降糖药使用标准胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）

罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）降糖药的使用原则第13页降糖药使用标准（四）降糖药使用方法：1．使体内胰岛素（包含自己分泌和注射）符合生理情况态。即：基础胰岛素分泌状态；进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。

睡觉0781218022早餐午餐晚餐睡觉正常人基础胰岛素正常人餐后胰岛素2型糖尿病基础胰岛素2型糖尿病餐后胰岛素降糖药的使用原则第14页降糖药使用标准降糖药使用标准

2．只有基础血糖高,餐后血糖正常：首选降低基础血糖药。

3．基础血糖和餐后血糖都高：仍首选降低基础血糖药（好比“水落船低”），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖药联合应用（即：降低基础血糖药不能停用）。

4．基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低餐后血糖。降糖药的使用原则第15页降糖药使用标准

5．一天分四个阶段（睡觉～早餐、早餐～午餐、午餐～晚餐、晚餐～睡觉），分别对每个阶段基础血糖和餐后血糖进行药品调整。

227121822睡觉早餐午餐晚餐睡觉夜间早晨下午晚上基础血糖餐后血糖拂晓现象降糖药的使用原则第16页降糖药使用标准6．不能迎合病人“少注射几次”愿望

盲目地使用预混胰岛素。降糖药的使用原则第17页欧美国家人和中国人使用预混胰岛素区分早餐茶歇茶歇茶歇晚餐早餐午餐晚餐欧美国家人饮食习惯中国人饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？血糖降糖药的使用原则第18页大部分中国糖尿病病人不适合使用预混胰岛素早餐午餐晚餐中国人饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？问：假如经过下面前三种方法能处理午餐后高血糖，病人打不打针去注射胰岛素？

1.自己分泌胰岛素？？？2.午餐中加服α-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）？？3.午餐前服磺脲类药或格列奈类药刺激出本身分泌胰岛素？

4.午餐前注射短效胰岛素。5.是否能用于混胰岛素，有血糖监测结果决定！血糖降糖药的使用原则第19页注射短效胰岛素后加餐主要性7．伴随注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），餐后1.5～2小时要加餐，以预防低血糖。低血糖加餐血糖短效胰岛素降糖药的使用原则第20页降糖药使用标准（五）药品调整周期1．降糖药品，不论是口服药还是胰岛素一定要从小剂量开始试用，逐步增加剂量，血糖达标后药品种类和剂量要继续维持，不能随意减量或停用。2．口服（帮助胰岛素）降糖药药品积累作用需要3周左右才是最终效果，普通3～4周调整一次。3．胰岛素可3～7天调整一次。当胰岛β细胞因高糖抑制被缓解后，本身分泌胰岛素功效有所恢复，出现低血糖，需逐步降低外源胰岛素注射剂量。降糖药的使用原则第21页降糖药使用标准二．使用降糖药误区：

（一）任何口服降糖药都是“帮助胰岛素降糖药”，使用前提是本身还有一定分泌胰岛素功效，假如本身胰岛β细胞已经衰竭了，任何口服降糖药都是无效。降糖药的使用原则第22页降糖药使用标准二．使用降糖药误区：

（二）用二甲双胍血糖控制不好改用α-糖苷酶抑制剂，或用α-糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲双胍，是否正确？答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖，α-糖苷酶抑制剂（如拜糖苹、卡博平）使碳水化合物消化速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰，因迟缓消化迟缓吸收对基础血糖还有升高作用。所以二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂交换使用是概念错误。降糖药的使用原则第23页降糖药使用标准

（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后2小时血糖都高用格列奈类药是否正确？答：格列奈类药品（如瑞格列奈：诺和龙；那格列奈：唐力）是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素药品，其特点是：刺激得快，使刺激出来胰岛素模拟餐后生理胰岛素分泌。药品作用时间短（半衰期短），2个小时后作用基本消失，不能降低基础血糖。餐前血糖高表达基础血糖未控制，格列奈类药无作用；基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来（好比水不落船不会低）。所以当基础血糖正常只有餐后血糖高时才是使用格列奈类药品适应症，当餐前血糖和餐后2小时血糖都高时，格列奈类药品须与降低基础血糖药品联合应用（二甲双胍、中效胰岛素或长期有效胰岛素类似物）。降糖药的使用原则第24页降糖药使用标准

以上三个问题是临床最需要注意问题或常见错误概念，怎样明确哪些人能用口服帮助胰岛素降糖药治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基础血糖，用哪些药是降低餐后血糖，怎样分别正确地使用，分别控制一天中每个时段基础血糖和餐后血糖、为何眼睛首先盯在降低“基础血糖”上，基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制道理（水位与船关系），要举一反三指导治疗中其它问题。降糖药的使用原则第25页糖尿病高危人群、血糖调整受损、2型糖尿病治疗次序

糖尿病高危人群

血糖调整受损（IGR）

2型糖尿病

只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍

基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖药降糖药的使用原则第26页糖尿病高危人群、血糖调整受损、2型糖尿病治疗次序

糖尿病高危人群

血糖调整受损

２型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍

基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖药注：1．对糖尿病高危人群（有代谢综合征非糖尿病病人）在患糖尿病之前进行生活干预（包含科学饮食、科学运动、心理卫生教育、降压、调脂、降体重等）、使用噻唑烷二酮药品和二甲双胍可使这些人发展成为糖尿病降低或延缓。

降糖药的使用原则第27页糖尿病高危人群、血糖调整受损、2型糖尿病治疗次序

糖尿病高危人群

血糖调整受损

２型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍

基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖药注：2．血糖调整受损（IGR：空腹血糖受损或/和糖耐量受损）和2型糖尿病都有可能出现“只有基础血糖高”、“基础血糖和餐后血糖都高”、“只有餐后血糖高”等三种情况。降糖药的使用原则第28页糖尿病高危人群、血糖调整受损、2型糖尿病治疗次序

糖尿病高危人群

血糖调整受损

２型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍

基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖药注：3．当病人发展到血糖调整受损阶段或糖尿病阶段可主动用胰岛素强化治疗，很快将血糖降至正常水平，保护胰岛β细胞，其功效会有一定恢复，对今后减缓病情发展和降低糖尿病并发症及不良事件会大有益处。降糖药的使用原则第29页糖尿病高危人群、血糖调整受损、2型糖尿病治疗次序

糖尿病高危人群

血糖调整受损

２型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍

基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖药注：4．用胰岛素治疗依然按照只有基础血糖高、基础血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高用药标准选择用药。降糖药的使用原则第30页糖尿病高危人群、血糖调整受损、2型糖尿病治疗次序

糖尿病高危人群

血糖调整受损

２型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高

生活干预＋噻唑烷二酮类药＋二甲双胍

基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖药注：5．不论用口服（帮助胰岛素）降糖药治疗还是用胰岛素治疗，眼睛首先盯在降低基础血糖上，基础血糖达标后餐后血糖仍高再使用降低餐后血糖药，总之要使体内胰岛素（包含本身分泌和注射外源）符合生理状态。降糖药的使用原则第31页2型糖尿病病理转归及用药时机

动脉粥样硬化微血管病变生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍α-糖苷酶抑制剂格列奈类药磺脲类药胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素糖尿病高危人群血糖调整受损期

2型糖尿病临床期

高胰岛素血症期胰岛β细胞代偿期胰岛β细胞不全代偿期

低胰岛素血症期胰岛β素细胞功效胰岛β细胞功效失代偿期衰竭期胰岛素抵抗糖尿病胰岛素正常人胰岛素降糖药的使用原则第32页PPGFPG胰岛素抵抗胰岛β细胞功效降糖药的使用原则第33页调整胰岛素次序首先设计主食剂量：三顿主餐，三次加餐（1/4—1/2两）设计胰岛素“投石问路剂量”测一天7次血糖只有基础血糖高餐后2小时血糖≤下餐前血糖先除外加餐过多增加中效胰岛素剂量或超长期有效胰岛素类似物剂量基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食过多基础血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量基础血糖过低餐后血糖低先除外主食过少降低短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量降低中效胰岛素剂量或超长期有效胰岛素类似物剂量如此重复下去至血糖正常先除外没加餐先除外加餐或/和主食过多降糖药的使用原则第34页降糖药临床应用实例分析降糖药的使用原则第35页用口服帮助胰岛素降糖药实例降糖药的使用原则第36页口服帮助胰岛素降糖药病例1病例：患者女，身高165cm，体重64kg，刚才发觉糖尿病，嘱其：主食4两/天（1、1.5、1.5）暂不用降糖药，待观察。监测：分析：血糖改变有高有低无规律，饮食控制不严格所致。处理：严格控制饮食（所谓严格，病人体会：多吃指“核桃大一口”。要向曾经经历过“60年代困难时期”老人学习和用过粮票人学习，严格定量）。日期早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L18.27.85.17.05.26.44.828.09.05.512.010.011.19.8310.07.37.014.012.09.05.044.79.06.67.55.513.011.059.711.28.67.15.010.38.0降糖药的使用原则第37页口服帮助胰岛素降糖药病例2病例：2型糖尿病，治疗：患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍1片，监测：分析：一天7次血糖只有晚餐后高。晚餐后运动少，血糖消耗少。处理：晚餐后增加运动量。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.27.65.47.84.88.97.0段尿糖－－－－降糖药的使用原则第38页口服帮助胰岛素降糖药病例3病例：2型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各1片。监测：

分析：只有早餐前血糖高，要搞清楚夜间血糖高还是拂晓时血糖升高所致。不论是夜间血糖高还是拂晓现象，都是夜间基础血糖未控制好。处理：1.测夜间2点、4点、6点血糖，搞清夜间血糖高还是拂晓现象

2.睡前加服二甲双胍1片，以降低夜间糖输出，降低夜间基础血糖。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L6.87.85.17.05.27.65.0段尿糖－－－－降糖药的使用原则第39页口服帮助胰岛素降糖药病例4病例：2型糖尿病，主食３.5两／日（1、1.5、1）三餐中各服二甲双胍1片。监测：分析：除早晨外，一天基础血糖和餐后血糖基本正常，只有早餐后血糖高，使午餐前血糖受影响。因为肾上腺糖皮质激素分泌高峰在早晨所致，故对上午血糖影响较大，但首先除外早餐是否喝粥或吃小颗粒食物所致。处理：方法1：降低早餐主食量，减低早餐后血糖，因晚餐后血糖不高，故可将

早餐降低主食加到晚餐（0.5、1.5、1.5），一天总摄入量不变。

方法2：早餐中加服拜唐苹1片（因下餐前血糖高，要观察拜唐苹有提升基础血糖效应）。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.19.06.57.65.26.44.8段尿糖－±－－降糖药的使用原则第40页口服帮助胰岛素降糖药病例5病例：2型糖尿病，主食严格，二甲双胍1片/次，4次/天监测：分析：1.三餐前及睡前血糖偏高，说明基础糖输出还多，受基础血糖高影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍剂量不够所致。2.早餐前血糖不高提醒夜间血糖不高，说明睡前二甲双胍剂量适当，能控制夜间基础血糖。处理：增加三餐中二甲双胍剂量，降低白天基础血糖（餐前及睡前血糖），因三餐后血糖高得不多，基础血糖下降后餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。

早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.57.56.58.56.78.26.6段尿糖－－－－降糖药的使用原则第41页口服帮助胰岛素降糖药病例6病例：2型糖尿病，主食严格，文迪雅(罗格列酮)1片/日监测：分析：只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，说明基础血糖正常，应加用降低餐后血糖药，不适于加用双胍类药。处理：三餐中加用ɑ-糖苷酶抑制剂（拜唐苹），减缓糖吸收速度，降低餐后血糖。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.08.45.59.35.08.74.8段尿糖－－＋－降糖药的使用原则第42页口服帮助胰岛素降糖药病例7病例：2型糖尿病，身高152cm.，体重60kg，饮食控制严格，文迪雅１片／天，二甲双胍0.25g/三餐前、睡前服。监测：

早餐前血糖高，午餐前、晚餐前和睡前血糖正常，餐后血糖高且与餐前血糖差值较大。分析：1.二甲双胍用到中等剂量，基础血糖尚能控制，白天二甲双胍剂量适当。2.早餐前血糖高，说明夜间基础血糖控制不理想，应加大睡前二甲双胍剂量。3.因基础血糖于餐后血糖差值较大，应加用降低餐后血糖药品，首选α-糖苷酶抑制剂，因午餐前、晚餐前和睡前基础血糖还不太高，该药对基础血糖影响不大，因患者肥胖不应选择与磺脲类药联合使用。处理：1.加大睡前二甲双胍剂量0.5g。2.与拜唐苹联合应用，降低餐后血糖。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L7.010.05.89.86.09.66.1段尿糖－±±±降糖药的使用原则第43页口服帮助胰岛素降糖药病例8病例：2型糖尿病，身高152cm.，体重60kg，饮食控制严格，文迪雅１片／天，二甲双胍0.25g/三餐前、睡前。监测：早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高，餐后血糖高且与餐前血糖差值较大。分析：1.二甲双胍用到中等剂量，基础血糖还未控制，应加大二甲双胍剂量，2.全天基础血糖控制不理想，应加大二甲双胍剂量。3.因基础血糖于餐后血糖差值较大，应加用降低餐后血糖药品，α-糖苷酶抑制剂对基础血糖有升高作用，不宜使用，应选择与磺脲类药联合使用，在加强降低餐后血糖同时它长期有效作用对基础血糖也会有所降低。处理：1.加大二甲双胍剂量，三餐前和睡前0.5g。2.与达美康:格列奇特联合应用，从小剂量开始试用：40mg/早餐前、晚餐前半小时服（每日1片起适用）。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L8.010.06.89.87.09.67.1段尿糖－±±±降糖药的使用原则第44页口服帮助胰岛素降糖药病例9病例：2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅1片/日、二甲双胍0.5/三餐中，拜唐苹1片/三餐中。监测：分析：文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血糖，需再与磺脲类药联合应用，加强对餐后及基础血糖控制。因基础血糖高，不适于用格列奈类药品，早餐前血糖高，可在睡前增加二甲双胍控制夜间基础血糖。处理：1.睡前加用二甲双胍0.5g。2.与优降糖:格列笨脲联合应用，从小剂量开始使用，１.25mg/次（0.5片/次），２次／天（每日１片）。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L8.010.08.711.29.89.08.0段尿糖－±±±降糖药的使用原则第45页口服帮助胰岛素降糖药病例10病例：2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅1片/日、二甲双胍0.5g/三餐中及睡前、拜唐苹1片/三餐中、优降糖2.5mg/三餐前半小时服。监测：分析：四类口服帮助胰岛素降糖药已用到最大剂量，而且睡前二甲双胍已用到2片早餐前血糖仍未控制，其它血糖尚还正常，又因晚餐后血糖不高及睡前血糖不低，所以能够将晚餐前１片优降糖分２次服，半片在晚餐前服，半片在睡前服，以加强后午夜优降糖作用。处理：将晚餐前服优降糖２.5mg（１片）改成１.25mg(1/2片)，睡前再服１.25mg(1/2片)，总量未变。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L8.07.65.47.05.06.65.0段尿糖－－－－降糖药的使用原则第46页口服帮助胰岛素降糖药病例11病例：2型糖尿病，控制饮食严格，三餐前服1/2小时服优降糖，三餐中服二甲双胍及拜唐苹，血糖控制得好，但段尿总是阳性。监测：分析：依据监测结果刻画出优降糖刺激分泌胰岛素与血糖关系：

优降糖刺激出胰岛素分泌高峰落后餐后血糖高峰，餐后早期血糖不能有效控制，此时尿糖阳性（＋＋），餐后1.5小时以后能有效控制血糖，尿糖阴性，混合段尿糖为（＋）。处理：再提前服优降糖，使刺激出胰岛素高峰提前，与餐后血糖高峰同时，比如餐前40分钟服药试试，不行再提前试试，总能找到适当服药时间。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.57.75.17.45.37.05.3段尿糖－±±±降糖药的使用原则第47页口服帮助胰岛素降糖药病例12病例：饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到3片/日，血糖还未控制。监测：分析：在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到3片/日，血糖未能控制，说明该病人胰岛β细胞已衰竭，应该改用胰岛素治疗。处理：依据胰岛素使用标准：按照“早用”标准，促胰岛素分秘剂用到3片/日血糖不能控制，就应该改用胰岛素治疗。按照“少用”标准，用非促胰岛素分泌剂帮助注射胰岛素降低血糖能够降低胰岛素剂量，尽可能防止高胰岛素血症带来副作用，故保留文迪雅、二甲双胍和拜唐苹，停用促胰岛素分泌剂优降糖。按照注射胰岛素要“符合生理状态”标准，天天三餐就应该注射三次短效胰岛素，为加强夜间基础血糖控制，于睡前注射中效胰岛素。午餐前、晚餐前和睡前血糖高不太多，暂不用加强白天基础胰岛素，待观察降低早餐前基础血糖和三餐后血糖对白天个时段餐前基础血糖影响。主食量及分配须按胰岛素治疗要求变更为：三顿主餐、三顿加餐。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L7.610.06.79.36.611.06.9段尿糖±＋＋＋降糖药的使用原则第48页口服帮助胰岛素降糖药病例13病例：饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到3片/日，血糖还未控制。监测：分析：在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到3片/日，血糖未能控制，说明该病人胰岛β细胞已衰竭，应该改用胰岛素治疗。处理：依据胰岛素使用标准：“早用”、“少用”标准同病例12。按照注射胰岛素要“符合生理状态”标准，因一天四个时段餐前基础血糖太高，应首先提升基础胰岛素水平降低餐前血糖，故早餐前和睡觉前注射中效胰岛素，因餐前基础血糖和餐后血糖差值较大，故三餐前应使用短效胰岛素天天三餐就应该注射三次短效胰岛素降低餐后血糖。主食量及分配须按胰岛素治疗要求变更为：三顿主餐、三顿加餐。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L7.611.08.712.38.611.88.9段尿糖±＋＋＋降糖药的使用原则第49页用胰岛素治疗实例降糖药的使用原则第50页降糖药使用标准首都医科大学从属北京朝阳医院李经降糖药的使用原则第51页胰岛素分类从起源分类猪胰岛素：从猪胰脏提取。

人胰岛素：用细菌制造（基因重组）。降糖药的使用原则第52页胰岛素分类按纯度分类单组份纯（进口、国产人胰岛素）单峰纯（徐州万邦产猪胰岛素）标准品（国产猪胰岛素）杂质胰岛素降糖药的使用原则第53页胰岛素分类按药品作用时间长短分类短效胰岛素（六聚体）超短效胰岛素类似物（双聚体）门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐速秀霖）人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒霖、万邦林）短效胰岛素或超短效胰岛素类似物——降低餐后血糖降糖药的使用原则第54页胰岛素分类中效胰岛素或超长期有效胰岛素类似物——降低基础血糖中效胰岛素长期有效胰岛素超长期有效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时、长秀霖）（诺和平）鱼精蛋白锌胰岛素降糖药的使用原则第55页怎样使用短效胰岛素

1、三餐前注射胰岛素剂量分配：

早餐前注射量最多：因要反抗早晨升糖激素（皮质醇）分泌高峰作用和早餐后高血糖。午餐前注射量最少：早餐前注射胰岛素午餐前在体内剩下较多，需补充量少。晚餐前注射量其次：早餐前注射胰岛素已代谢掉，午餐前注射胰岛素少，晚餐前剩下量也少，需补充量比午餐前多。降糖药的使用原则第56页2、怎样调量（依据监测结果分析调量）

A、段尿糖（+）餐后2小时血糖（PPG）正常，下餐前血糖（FPG）正常分析:注射胰岛素时间晚，剂量适当，胰岛素作用高峰落后血糖高峰，餐后1小时左右血糖未控制，尿糖会(++)，以后血糖控制良好，尿糖(-)，本段尿糖为混合尿糖(+)。调整：注射胰岛素时间再提前，使胰岛素作用高峰与餐后血糖高峰同时。降糖药的使用原则第57页B、段尿糖（-），餐后2小时血糖（PPG）正常，

下餐前血糖（FPG）高。

分析：注射胰岛素时间剂量适当，餐后血糖控制理想，尿糖（-），因胰岛素有效作用时间短，本段后期胰岛素作用差，餐前血糖升高，本段尿糖为（-）。

调整：加用中效或长期有效胰岛素。

降糖药的使用原则第58页C、段尿糖（+），餐后2小时血糖（PPG）高，

下餐前血糖（FPG）高。

分析：四种可能情况：调整1、吃得多,胰岛素剂量适当。按要求量吃。2、吃适当,胰岛素剂量不足。增加胰岛素剂量。3、吃得多,胰岛素剂量不足。按要求量吃，增加胰岛素剂量。4、处于应激状态,暂时血糖升高。暂时加大胰岛素剂量，随应激状态好转与消失，降低胰岛素剂量逐步恢复原剂量。

降糖药的使用原则第59页怎样使用中效或长期有效胰岛素

1、何为中效或长期有效胰岛素

中效胰岛素

长期有效胰岛素

注:

鱼精蛋白锌

短效胰岛素用等量鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为中效胰岛素。用超量鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为长期有效胰岛素。降糖药的使用原则第60页短效胰岛素与长期有效胰岛素混合后改变长胰中胰岛+岛+效素效素

短效胰岛素短效胰岛素

短效胰岛素（RI）20单位短效胰岛素（RI）14单位比如：+6单位（约PZI量75%）+长期有效胰岛素（PZI）8单位中效胰岛素（NPH）14单位降糖药的使用原则第61页晚餐晚餐睡觉睡觉早餐早餐短效胰岛素短效胰岛素中校胰岛素长期有效胰岛素晚餐后2小时血糖夜间及早餐前血糖短效胰岛素中、长期有效胰岛素高高高高正常正常不足不足不足适当适当不足应激暂不足暂不足A．晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中校胰岛素；晚餐前注射短效胰岛素和长期有效胰岛素。短效胰岛素和中、长期有效胰岛素联合应用剂量调整降糖药的使用原则第62页B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素适当中校胰岛素不足PPG（－）

FPG降糖药的使用原则第63页B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素不足中校胰岛素适当PPGFPG（－）降糖药的使用原则第64页B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素适当中校胰岛素过量PPG（－）FPG降糖药的使用原则第65页B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素过量中校胰岛素适当PPGFPG（－）降糖药的使用原则第66页调整胰岛素次序首先设计主食剂量：三顿主餐，三次加餐（1/4—1/2两）设计胰岛素“投石问路剂量”测一天7次血糖只有基础血糖高餐后2小时血糖≤下餐前血糖先除外加餐过多增加中效胰岛素剂量或超长期有效胰岛素类似物剂量基础血糖高＋餐后血糖高只有餐后血糖高先除外主食过多基础血糖正常后餐后血糖仍高增加短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量基础血糖过低餐后血糖低先除外主食过少降低短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量降低中效胰岛素剂量或超长期有效胰岛素类似物剂量如此重复下去至血糖正常先除外没加餐先除外加餐或/和主食过多降糖药的使用原则第67页胰岛素治疗病例14病例：２型糖尿病，三餐前注射短效胰岛素（早16、午12、晚14），拂晓时血糖开始升高至早餐前血糖偏高，并影响早餐后血糖升高。监测：分析：拂晓时血糖升高原因是肾上腺糖皮质激素凌晨以后分泌增多使肝脏和肌肉细胞中糖原分解，糖输出增多所致，晚餐前注射短效胰岛素控制不了拂晓时高血糖。处理：方案１：睡觉尽可能晚一些，睡前增加中（长）效胰岛素。

方案２：睡前加用1-2片二甲双胍（无禁忌情况下）。早餐前血糖降低后，早餐后血糖也会随之降低。0点2点4点早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L6.55.15.96.78.55.57.85.47.15.2段尿糖－－－－降糖药的使用原则第68页胰岛素治疗病例15病例：2型糖尿病，肥胖（BMI=30），胰岛素用量比较大(R：早40、午30、晚36；N：早16、睡前12)，又与大剂量二甲双胍（天天4次，每次2片）和拜唐苹（天天3次，每次1片）联合应用血糖未控制。监测：分析：与口服帮助胰岛素降糖药联合应用已到最大量，胰岛素剂量也很大，但血糖仍未控制，说明患者肥胖胰岛素抵抗严重，即使还能够增加胰岛素剂量，但会加重高胰岛素血症副作用。处理：加用文迪雅（噻唑烷二酮类药）即胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗，并鼓励减肥，也是为减轻胰岛素抵抗。0点2点4点早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L7.07.37.88.89.07.810.07.011.07.7段尿糖－±＋＋降糖药的使用原则第69页胰岛素治疗病例16病例：2型糖尿病，主食5两/天（分配：1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）；短效胰岛素（早24、午10、晚14），中效胰岛素（早10、睡前10）。监测：分析：早餐前注射胰岛素剂量较大，早餐后2小时血糖及午餐前血糖仍偏高，但午餐后血糖都正常。早餐前注射短效胰岛素不能有效地控制早餐后血糖及基础胰岛素高峰不足；午餐后2小时血糖和晚餐后2小时血糖正常，说明午餐前和晚餐前注射短效胰岛素剂量适当，三餐前和睡前血糖正常，说明中效胰岛素剂量适当。处理：方案1：降低早餐主食摄入量（0.5两）以降低早餐后血糖，因晚餐后血糖在正常中线以下，早餐降低部分加入到晚餐中（1.5两），晚餐后血糖不会升得高太多，一天总量不变。方案2：增加早餐前短效胰岛素剂量（26）以降低早餐后血糖，要考虑到早餐前注射短效胰岛素对午餐后血糖影响，因午餐后血糖不高，午餐前注射短效胰岛素应适当降低剂量（8），以防止低血糖。

方案3：早餐中口服拜唐苹1片。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.510.07.07.65.16.86.5段尿糖－＋－－降糖药的使用原则第70页胰岛素治疗病例17病例：2型糖尿病，主食6两/天（分配：1、0.5、2、0.5、1.5、0.5）；注射短效胰岛素(早18、午12、晚16)，中效胰岛素（早10、晚12）。监测：分析：即使三餐后均加餐，下餐前血糖还偏低，说明基础血糖控制过低，应考虑中效胰岛素剂量过大。三餐后2小时血糖为正常高限，假如降低三餐前短效胰岛素剂量，基础血糖会有所升高，但餐后血糖会超出理想水平。处理：方案1：三餐中加服拜唐苹，既降低餐后血糖高峰又提升餐后2小时以后基础血糖水平，防止三餐前血糖过低。方案2：降低中效胰岛素剂量（早6、晚8），使胰岛素基础水平降低，会升高基础血糖，使三餐前血糖升高，同时要注意适当增加短效胰岛素剂量（早20、午14、晚18）防止餐后血糖升高。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.57.83.68.04.07.63.8段尿糖－－－－降糖药的使用原则第71页胰岛素治疗病例18病例：2型糖尿病，主食5两/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）注射短效胰岛素（早20、午12、晚16）中效胰岛素（睡前12）。监测：分析：早餐前血糖正常说明睡前注射中效胰岛素剂量适当，夜间基础血糖控制得好，三餐后2小时血糖控制理想，说明三餐前注射短效胰岛素剂量适当，但午餐前、晚餐前及睡觉前血糖控制不佳，说明白天基础胰岛素剂量不足。处理：早餐前加用中效胰岛素（10），提升白天胰岛素基础量，因餐后2小时血糖正常，加用中效胰岛素后，要适当降低短效胰岛素剂量（早18、午10、晚14），因早餐前血糖不高，睡前注射中效胰岛素剂量和时间不变。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.56.46.66.86.46.36.6段尿糖－－－－降糖药的使用原则第72页胰岛素治疗病例19病例：2型糖尿病，主食5两/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）注射短效胰岛素（早20、午12、晚16）中效胰岛素（睡前12）。监测；分析：三餐前、三餐后2小时及睡前血糖均正常，但三餐后对应段尿糖（+）（无低肾糖阈）。依据尿糖和血糖监测结果可将胰岛素作用曲线和餐后血糖曲线画成图表以下：

三餐前注射短效胰岛素作用高峰落后于餐后1小时血糖高峰，造成三餐后1小时以前血糖未控制好，此阶段尿糖（++），三餐后1小时以后血糖控制得好，此阶段尿糖（－），段尿将尿糖稀释为（+）。处理：注射短效胰岛素时间再适当提前，使胰岛素作用高峰与餐后血糖高峰同时。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.57.45.27.84.97.35.2段尿糖－＋＋＋降糖药的使用原则第73页胰岛素治疗病例20病例：2型糖尿病,主食5两/天（分配:1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）注射短效胰岛素（早16、午4、晚12）中效胰岛素（早14、睡前12）。监测：分析：午餐前短效胰岛素需要量极少，午餐后血糖正常可考虑撤掉午餐前注射短效胰岛素，且早餐前、晚餐前和睡觉前注射短效胰岛素与中效胰岛素剂量靠近1∶1。，可改用R∶N=1∶1（50R）预混胰岛素于早餐前和晚餐前注射。处理：1．原主食分配早餐改为1.5两，午餐改为1两，晚餐量不变，午餐后加餐能够撤掉，只需早餐后及晚餐后加餐各0.5两（1.5、0.5、1.5、1、0.5）。2．改用R∶N=50%∶50%预混胰岛素，早餐前和晚餐前所注射剂量靠近原短效胰岛素加中效胰岛素剂量，依据监测结果再调整。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.56.85.06.65.06.25.5段尿糖－－－－降糖药的使用原则第74页胰岛素治疗病例21病例：2型糖尿病，主食5两/天（分配:1、0.5、1.5、、1.5、0.5）用R∶N=30%∶70%（30R）预混胰岛素。监测：分析：早餐后、晚餐后血糖控制好，只有午餐后血糖高。此预混胰岛素，中效百分比较大。早餐后和晚餐后血糖控制良好说明早餐前和晚餐前注射预混胰岛素中短效胰岛素剂量适当，午餐后血糖未控制说明本身分泌胰岛素不足以控制午餐后高血糖，若加大早餐前预混胰岛素剂量易造成早餐后低血糖，故需用其它方法处理午餐后高血糖问题。处理：方案１：午餐中加用拜唐苹，降低餐后血糖，使本身分泌胰岛素够用。方案２：午餐前半小时加用磺脲类药品，以刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低午餐后血糖。方案３：午餐前加用格列奈类药品，以刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低午餐后血糖。方案４：午餐前加用一次短效胰岛素，降低午餐后血糖。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.56.85.58.87.87.25.5段尿糖－－－－降糖药的使用原则第75页胰岛素治疗病例22病例：2型糖尿病，主食5两/天（分配:1、0.5、1.5、、1.5、0.5）用R∶N=30%∶70%（30R）预混胰岛素。监测：分析：早餐后和晚餐后血糖控制良好说明早餐前和晚餐前注射预混胰岛素中短效胰岛素剂量适当，午餐后血糖未控制说明本身分泌胰岛素不足以控制午餐后高血糖，睡前血糖正常，但早餐前血糖高说明晚餐前注射预混胰