恶性淋巴瘤宣教专家讲座

恶性淋巴瘤

Lymphoma

肿瘤教研室李国亮恶性淋巴瘤宣教专家讲座第1页一概念淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织恶性肿瘤，机体免疫应答过程淋巴细胞增殖分化产生某种免疫细胞恶变，是免疫系统恶性肿瘤。恶性淋巴瘤是一类侵犯广泛，表现多样恶性肿瘤，能够遍布全身各个系统或组织。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第2页二流行病学恶性淋巴瘤是我国十大恶性肿瘤之一，全国每年发病25000例以上，男性年发病率约1.39/10万人口，女性约0.84/10万。全国地域差异不显著。全世界以欧洲、美洲、澳大利亚等西方国家最高，约11—18/10万人口。非洲Burktt淋巴瘤呈地域流行趋势，尤其是儿童。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第3页

依据1984—1988年我国不完全统计，每年约0人死于恶性淋巴瘤，城市高于农村，近几年发病率有显著上升趋势。在儿童恶性淋巴瘤发病次于白血病、中枢神经系统肿瘤，占第三位。

恶性淋巴瘤宣教专家讲座第4页三病因及发病机制恶性淋巴瘤病因不完全清楚。1EB病毒霍奇金淋巴瘤（HL）及Burkitt淋巴瘤病人，一部分血清中EB病毒抗体阳性，一部分病人淋巴结在电子显微镜下可发觉EB病毒颗粒。非洲儿童Burkitt淋巴瘤以及艾滋病相关淋巴瘤病人都显示与EB病毒关系。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第5页2一部分T细胞淋巴瘤，淋巴结外淋巴瘤显示有遗传趋势，及地域流行性。3幽门螺杆菌感染与胃粘膜相关淋巴瘤发病相关，抗幽门螺杆菌感染可有效治疗胃粘膜相关淋巴瘤。4免疫功效低下，遗传性或取得性免疫缺点，长久服用免疫抑制剂，恶性淋巴瘤发病率显著升高。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第6页四病理及分型1霍奇金淋巴瘤(HL)淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞降低型恶性淋巴瘤宣教专家讲座第7页2非霍奇金淋巴瘤（NHL）1982年美国国立癌症研究所制订国际工作分型，分为10个类型。年WHO分型边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤

恶性淋巴瘤宣教专家讲座第8页血管原始免疫性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里综合症恶性淋巴瘤宣教专家讲座第9页LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons恶性淋巴瘤宣教专家讲座第10页霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)HL是一个独特淋巴瘤类型，其瘤细胞成份复杂,多呈肉芽肿改变,当前采取Rye会议方法分型恶性淋巴瘤宣教专家讲座第11页霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，年）经经典霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤宣教专家讲座第12页经经典霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤宣教专家讲座第13页NHL命名和分类极不一致。当前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功效上都有不一样，淋巴细胞中B和T细胞也是两类不一样功效细胞，加上NHL显著异质性，使分类复杂多变。当前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中非霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤宣教专家讲座第14页RapportKielIWFREALWHO形态学+++++表型+±++临床±++细胞遗传学±+基因组学恶性淋巴瘤宣教专家讲座第15页

WHO年新分类B细胞淋巴瘤前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（B-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核样B细胞淋巴瘤（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III)套细胞淋巴瘤(MCL)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC）变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（BL）恶性淋巴瘤宣教专家讲座第16页

T细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤／白血病（ATCL/L）（SMZL）结外NK／T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤覃样肉芽肿／Sezary综合征间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型外周T细胞淋巴瘤，无其它特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型恶性淋巴瘤宣教专家讲座第17页WHO年分类

——结合侵袭程度，能更加好地了解分类

B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病／SS淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤(T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 恶性淋巴瘤宣教专家讲座第18页组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均<2%恶性淋巴瘤宣教专家讲座第19页NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%恶性淋巴瘤宣教专家讲座第20页主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）

淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤(SMZL)淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）

恶性淋巴瘤宣教专家讲座第21页套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊疗时已处于晚期，可出现结外病变包含多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有本身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，Sjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤其它淋巴瘤恶性淋巴瘤宣教专家讲座第22页

尽管近年来，对淋巴瘤分类（型）进行了不停探索，提出了一些新分型，不过这些分类依然很繁杂。当前较普遍作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再经过系列单抗免疫组化染色及染色体检验了解免疫表型与细胞遗传特征等。方便深入了解本病本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据

恶性淋巴瘤宣教专家讲座第23页图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大淋巴瘤细胞弥漫侵犯,正常淋巴结结构消失(HE染色,×100倍;右下角插图为高倍镜视野×400倍)恶性淋巴瘤宣教专家讲座第24页五临床表现一HL临床表现1儿童及青少年多见。2无痛性淋巴结肿大。3发烧、消瘦、盗汗。4皮肤瘙痒。5不一样组织器官受累相关表现。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第25页淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引发上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引发吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引发肠梗阻，压迫输尿管可引发肾盂积水，甚至产生尿毒症临床表现恶性淋巴瘤宣教专家讲座第26页NHL临床表现1成年人多见2无痛性淋巴结肿大3组织器官受累各种各样多样化临床表现。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第27页六辅助检验1血常规2骨髓穿刺3血液生化4影像学检验确定淋巴结肿大范围，包含全部淋巴结分布区域。应用CT、MIR、B超、PET—CT、E—CT等检验。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第28页5病理学检验确立诊疗，活检技术应用要适当，以不影响疗效及预后为标准。6剖腹探查要慎重应用。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第29页七诊疗诊疗依据1淋巴结肿大病史。2体格检验发觉肿大淋巴结及肝脾肿大。3影像学检验确立淋巴结肿大及累及范围。4组织学活检及免疫组化确定病理学类型。5中晚期做骨髓穿刺确定是否骨髓有侵犯。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第30页八判别诊疗1急慢性淋巴结炎。2淋巴结结核。3淋巴结转移癌。4白血病。5淋巴结外淋巴瘤判别。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第31页九临床分期一期：病变仅限于1个淋巴结区域，或单个淋巴结外器官局部受累。二期：病变累及横膈同侧两个或更多淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个或更多淋巴结区。三期：横膈上下都有淋巴结病变，可伴有脾或其它结外器官局限受累，或同时受累。四期：1个或多个结外器官受到广泛性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝脏或骨髓受侵犯。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第32页十治疗治疗标准:依据病理类型、临床分期、年纪、本人及家眷对治疗要求确定。以化疗为主配合放射治疗、生物治疗、骨髓移植、中草药。治疗方案综合化，个体化。

恶性淋巴瘤宣教专家讲座第33页霍奇金淋巴瘤治疗1联合化疗：6—8个疗程MOPP方案ABVD方案2放射治疗：恶性淋巴瘤宣教专家讲座第34页非霍奇金淋巴瘤治疗1联合化疗：COP方案CHOP方案2放射治疗：3生物治疗：对B细胞淋巴瘤用利妥昔单抗（美罗华）配合化疗在发达国家已作为标准治疗方案，疗效显著。4骨髓移植：对综合治疗效果不理想病人，或治疗后复发病人，成功率约40%。恶性淋巴瘤宣教专家讲座第35页近年已经有近70%霍奇金淋巴瘤患者取得长久生存。其治疗成功主要归功于准确分期，以及掌握了本病播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应该与化疗联用或单用化疗治疗霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤宣教专家讲座第36页HD治疗标准：ⅠA期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)IB期、IIB期：首选全淋巴结照射IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2以后酌情进行放射治疗。IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2〜4)恶性淋巴瘤宣教专家讲座第37页直线加速器剂量：根治剂量45Gy/4～6周预防剂量40Gy/4～5周放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野次全淋巴结照射，全淋巴结照射韦氏环野注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期,为预防放疗引发发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要尤其注意保护肺肾等主要器官HL放疗恶性淋巴瘤宣教专家讲座第38页主要适合用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块病例。当前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用方案MOPP方案(28天重复疗程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：长春新硷

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基苄肼100mg/m2pod1〜d14P：泼尼松40mg/m2pod1〜d14

HL化疗恶性淋巴瘤宣教专家讲座第39页约有半数以上病例经适当治疗可到达理想效果。所以应尤其强调首次治疗主要性。当前仍以联合化疗为主综合治疗，通常认为放疗为化疗辅助伎俩，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤宣教专家讲座第40页依据病理组织类型选择不一样化疗方案低度恶性组：该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定时亲密观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗NHL治疗方案选择恶性淋巴瘤宣教专家讲座第41页中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采取以多柔比星（阿霉素，ADM）为主化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域放疗高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采取白血病样治疗方案恶性淋巴瘤宣教专家讲座第42页难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者，标准上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽可能降低肿瘤负荷，还可加用免疫调整剂以增强免疫功效恶性淋巴瘤宣教专家讲座第43页CHOP方案环磷酰胺750mg／m2，iv，d1阿霉素50mg／m2，iv，d1长春新碱l.4mg／m2，iv，d1泼尼松100mg／m2，pod1～d5（每3周为一周期）NHL治疗方案恶性淋巴瘤宣教专家讲座第44页m-BACOB方案（每3周为一周期）博来霉素4mg／m2,iv,d1阿霉素45mg／m2，iv，d1环磷酰胺600mg／m2，iv,d1长春新碱lmg／m2，iv，d1地塞米松6mg／m2，po，d1～d5甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15四氢叶酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始

恶性淋巴瘤宣教专家讲座第45页MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8四氢叶酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15环磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15长春新碱1.4mg／m2，iv，d8,d22泼尼松75mg，po，共4周博来霉素10mg／m2，iv,d22（每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周）恶性淋巴瘤宣教专家讲座第46页干扰素及其它生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性NHL在８个疗程CHOP化疗中如再加干扰素(IFN-α2a)可显著提升五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如CD20,美罗华）治疗CD20阳性B细胞淋巴瘤取得了