中西医结合月经病专家讲座

第十一章月经病中国中医科学院望京医院丁永芬中西医结合月经病专家讲座第1页月经病概述什么是正常月经？

月经是指子宫内膜在性激素调整下发生周期性脱落和出血，是女性生殖功效成熟标志之一。中西医结合月经病专家讲座第2页什么是正常月经？月经周期为21～35天；平均28天。经期是2～7天；多为3-5天。月经量是30～50ml；超出80ml为月经过多。中西医结合月经病专家讲座第3页什么是月经病？是指以月经周期、经期、经量等发生异常，

或伴随月经周期

或围绕经断前后出现症状

为特征疾病。中西医结合月经病专家讲座第4页发病机理西医：下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调整功效紊乱或发生病变；靶器官子宫或下生殖道异常；或其它内分泌腺功效紊乱所致。中西医结合月经病专家讲座第5页中医病因病机中医学认为本病发生机理：

脏腑功效失常、气血失调，造成冲任二脉损伤所致。

病因：外感邪气、七情内伤、房劳多产、饮食不节；

还要注意体质原因。

中西医结合月经病专家讲座第6页详细哪些病因会造成月经病？1、外感邪气感染湿热邪毒急性盆腔炎，子宫内膜炎：月经提前量多，或经期延长、淋漓不止。2、七情内伤：车祸或疾病痛失至亲，或失恋等。3、房劳多产：自然流产或人工流产（堕胎、小产）4、饮食不节：

过食肥甘厚腻，体重增加快速（肥胖）；

节食或药品减肥，短时间内体重下降过分消瘦。中西医结合月经病专家讲座第7页月经病治疗标准治本以调经。治本大法：补肾、健脾、疏肝、调理气血。补肾-在于补先天之真阴；健脾-补后天，益气血之源；疏肝-调畅气机，气血调畅，经水自调。中西医结合月经病专家讲座第8页月经病治疗注意一、年纪原因：非常主要

青春期

育龄期

围绝经期不一样年纪治疗侧重点不一样：如年纪15岁，30岁，45岁女性都发生月经紊乱，阴道流血半月余未止，怎样治疗？中西医结合月经病专家讲座第9页月经病治疗注意二、经病、他病：

如血液病、甲状腺功效异常造成月经失调，治疗他病，月经自然正常。三、标本缓急：

痛经疼痛时先止痛，月经过多已经贫血，先止血补血。四、月经周期：

经前、经期、经后用药有所不一样。中西医结合月经病专家讲座第10页第一节功效失调性子宫出血中西医结合月经病专家讲座第11页学习目标掌握：1、功血诊疗及判别诊疗关键点。2．功血治疗标准与治疗办法。中西医结合月经病专家讲座第12页学习目标熟悉：功血临床类型，及其临床表现和特征。了解：1．功血主要原因、病理生理。2．无排卵性功效失调性子宫出血子宫内膜病理改变。3．排卵性月经失调（黄体功效不足、子宫内膜不规则脱落）发病机制、病理特点。中西医结合月经病专家讲座第13页学习目标重点：功血治疗标准与治疗办法。难点：功血诊疗及判别诊疗关键点。中西医结合月经病专家讲座第14页概念功效失调性子宫出血，简称功血。

是指由调整生殖神经内分泌机制引发异常子宫出血。

分为两类：排卵性

无排卵性85%中西医结合月经病专家讲座第15页概念因为下丘脑-垂体-卵巢轴功效失调、而非生殖器官或其它系统器质性病变引发异常子宫出血。中西医结合月经病专家讲座第16页西医中医排卵性功血无排卵性功血月经先期月经过多经期延长经间期出血崩漏崩中

漏下中西医结合月经病专家讲座第17页西医病因病理1、病因

精神原因：担心，恐惧，忧伤，忧郁…….体质原因：营养不良，肥胖外界原因：环境，气候、过分运动、代谢紊乱、酗酒或一些药品（如雷公藤）中西医结合月经病专家讲座第18页19低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少许出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢靠，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，造成雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度中西医结合月经病专家讲座第19页子宫内膜出血自限机制缺点组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功效异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常中西医结合月经病专家讲座第20页排卵性月经失调多发生于生育期妇女，患者有排卵，但黄体功效异常。常见两种类型：黄体功效不足；子宫内膜不规则脱落。中西医结合月经病专家讲座第21页子宫内膜病理改变中西医结合月经病专家讲座第22页23无排卵型功血1.子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）单纯性增生（simplehyperplasia）复杂性增生（complexhyperplasia）不经典增生（atypicalhyperplasia）2.增殖期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophicendometrium）中西医结合月经病专家讲座第23页24子宫内膜单纯型增生

包括腺体和间质，是弥漫性，细胞与正常增生期内膜相同。细胞无异型性。恶变率1%。中西医结合月经病专家讲座第24页25子宫内膜复杂型增生

只包括腺体，通常是局灶性。腺体增生显著，拥挤，结构复杂，间质降低，细胞无异型性。恶变率3%。中西医结合月经病专家讲座第25页26子宫内膜不经典增生

只包括腺体，通常是局灶性，也可能是多灶性或弥漫性。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著降低。腺上皮细胞呈不经典性增生，恶变率23%。中西医结合月经病专家讲座第26页排卵性月经失调月经过多黄体功效不足子宫内膜不规则脱落排卵期出血中西医结合月经病专家讲座第27页三峡医专中医系28肾气不足肾阴虚损、阴虚内热肾阳虚损、封藏渎职脾气损伤、中气下陷血分有热、热伤冲任瘀阻冲任、血不循经外感湿热、热扰血海中医病因病机冲任损伤，不能制约经血中西医结合月经病专家讲座第28页临床表现中西医结合月经病专家讲座第29页30无排卵性功血子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其它不适继发贫血：出血多、时间长，伴头晕乏力、心悸大量出血可造成休克第一节功效失调性子宫出血中西医结合月经病专家讲座第30页31排卵性月经失调1.黄体功效不足：周期缩短，有时周期正常，卵泡期长，黄体期缩短，伴不孕或早期流产。2.子宫内膜不规则脱落：经期延长9-10天，或伴月经量多。3.月经过多4.排卵期出血：3-5天可伴小腹隐痛。第一节功效失调性子宫出血中西医结合月经病专家讲座第31页基础体温（BBT）测定单相型基础体温中西医结合月经病专家讲座第32页中西医结合月经病专家讲座第33页中西医结合月经病专家讲座第34页诊疗与判别诊疗中西医结合月经病专家讲座第35页

依据患者病史、临床表现及辅助检验，排除器质性病变后可初步确定诊疗。中西医结合月经病专家讲座第36页一、诊疗关键点1．病史异常子宫出血类型、发病时间出血前有没有停经史及以往治疗经过患者年纪、月经史、婚育史、避孕办法、激素类药品使用史全身疾病：肝病、血液病、糖尿病、甲亢或甲减中西医结合月经病专家讲座第37页一、诊疗关键点2、临床表现症状：不规则子宫出血：月经周期、经期、

经量异常或排卵期出血。体征：妇科检验和全身检验，排除生殖器

官及全身性器质性病变中西医结合月经病专家讲座第38页393．辅助检验（1）诊疗性刮宫目标：止血，明确子宫内膜病理诊疗适应证：年纪大于35岁、药品治疗无效或存在子宫内膜癌高危原因患者子宫内膜活组织检验第一节功效失调性子宫出血一、诊疗关键点中西医结合月经病专家讲座第39页40一、诊疗关键点3．辅助检验（2）盆腔超声检验：子宫大小、形态、宫腔内有没有赘生物、内膜厚度等（3）宫腔镜检验（4）基础体温呈单相型（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功效以排除其它内分泌疾病中西医结合月经病专家讲座第40页一、诊疗关键点3．辅助检验（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检验（8）血常规（9）凝血功效测定中西医结合月经病专家讲座第41页42判别诊疗异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药品使用不妥及宫内节育器或异物引发子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功效衰竭、甲状腺功效亢进或减退等中西医结合月经病专家讲座第42页43西医治疗治疗标准青春期及生育年纪无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、降低经量，预防内膜病变中西医结合月经病专家讲座第43页

药品治疗是功血一线治疗，常采取性激素止血和调整月经周期。出血期可辅助应用止血药品。中西医结合月经病专家讲座第44页1、无排卵性功血止血-性激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停顿，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊疗。中西医结合月经病专家讲座第45页止血-性激素1）雌孕激素联适用药：联适用药止血效果优于单一药品。2）单纯雌激素：大剂量雌激素可快速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血；3）单纯孕激素：使雌激素作用下连续增生子宫内膜转化为分泌期，到达止血效果；4）丙酸睾酮：降低盆腔充血和增加子宫血管张力。

中西医结合月经病专家讲座第46页47止血-辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。矫正贫血抗炎治疗中西医结合月经病专家讲座第47页48止血-性激素应注意激素治疗禁忌证！！！禁用于血液高凝或有血栓性疾病史患者。中西医结合月经病专家讲座第48页492.调整月经周期青春期及生育年纪无排卵性功血患者

--恢复正常内分泌功效，建立正常月经

周期。对绝经过渡期患者

--控制出血、预防子宫内膜增生症发生。中西医结合月经病专家讲座第49页502.调整月经周期-雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢内分泌改变，序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d中西医结合月经病专家讲座第50页512.调整月经周期-雌、孕激素联正当开始即用孕激素，限制雌激素促内膜生长作用，降低撤药性出血。惯用口服避孕药，能够很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程。

妈富隆、达英-35、优思明第一节功效失调性子宫出血中西医结合月经病专家讲座第51页522.调整月经周期-孕激素法适合用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10~14天，3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一节功效失调性子宫出血中西医结合月经病专家讲座第52页532.调整月经周期-促排卵青春期、围绝经期患者不用促排卵药品有生育要求无排卵不孕患者可采取促排卵治疗中西医结合月经病专家讲座第53页543.手术治疗刮宫术—急性大出血或存在子宫内膜癌高危原因子宫内膜切除术--破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经降低甚至闭经。经量多围绝经期或无生育要求育龄期妇女。子宫切除术：年纪大，无生育要求、出血严重、久治不愈或不便随访者。

中西医结合月经病专家讲座第54页55排卵性月经失调1、黄体功效不足；2、子宫内膜不规则脱落。中西医结合月经病专家讲座第55页56排卵性月经失调-黄体功效不足诊疗：月经周期缩短、不孕或早孕期流产妇科检验无生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相<11天子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日中西医结合月经病专家讲座第56页57排卵性月经失调-黄体功效不足治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗；促进LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素；黄体功效刺激疗法：黄体期使用绒促性素；黄体功效替换疗法：黄体期给予外源性孕激素10-14天；人工周期：口服避孕药。中西医结合月经病专家讲座第57页58排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落诊疗：月经周期正常，但经期延长；基础体温呈双相型，但下降迟缓；在月经第5～6日行诊疗性刮宫，病理检验能见到呈分泌反应内膜，与增生期内膜并存。中西医结合月经病专家讲座第58页59排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治疗：孕激素：黄体期补充孕激素--排卵后1-2天或下次月经前10-14天，每日口服黄体酮胶丸或地屈孕酮；单相口服避孕药：无生育要求抑制排卵；绒促性素：黄体期给予绒促性素中西医结合月经病专家讲座第59页中医治疗中西医结合月经病专家讲座第60页治疗标准按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情况，采取“急则治其标,缓则治其本”治疗标准，灵活利用

塞流澄源治崩三法复旧中西医结合月经病专家讲座第61页塞流-止血澄源-正本清源复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。明代方约之提出治崩三法中西医结合月经病专家讲座第62页(二)肾阳虚妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀全身兼症：肾阳虚证治法：温肾益气，固冲止血。方药：右归丸《景岳全书》加党参、黄芪。中西医结合月经病专家讲座第63页肾阴虚证妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠。全身兼症：肾阴虚证治法：滋肾益阴，固冲止血。方药：左归丸合二至丸中西医结合月经病专家讲座第64页辨证论治-脾虚妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；全身证候：脾虚证治法：补气摄血，固冲调经。方药：固本止崩汤《傅青主女科》

举元煎中西医结合月经病专家讲座第65页

（1）虚热证妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；全身兼症：虚热证治法：养阴清热，止血调经。方药：保阴煎（三）辨证分型—血热中西医结合月经病专家讲座第66页(2)实热妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，色红，质稠全身兼症：实热证治法：清热凉血，止血调经。方药：清热固经汤《简明中医妇科学》中西医结合月经病专家讲座第67页妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不停，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。治法：活血化瘀，固冲止血。方药：逐瘀止血汤。

（四）辨证分型—血瘀中西医结合月经病专家讲座第68页排卵性月经失调中西医结合月经病专家讲座第69页一、月经过多气虚证-补气升提、固冲止血-安冲汤血热证-清热凉血、固冲止血-保阴煎血瘀证-活血化瘀、固冲止血-桃红四物汤中西医结合月经病专家讲座第70页二、月经先期脾气虚弱-补中益气、固冲调经-补中益气汤肾气不固-补肾益气、固冲调经-固阴煎阳盛血热-清热降火、凉血调经-清经散肝郁血热-疏肝解郁、清热调经-丹栀逍遥散阳盛血热-养阴清热、固冲调经-两地汤中西医结合月经病专家讲座第71页经期延长气虚证-补气摄血、固冲调经-举元煎虚热证-养阴清热、凉血调经-两地汤合二至丸湿热蕴结-清热利湿、止血调经-固经丸血瘀证-活血化瘀、固冲调经-桃红四物汤合失笑散中西医结合月经病专家讲座第72页经间期出血肾阴虚-滋肾养阴、固冲止血-加减一阴煎湿热证-清热除湿、凉血止血-清肝止淋汤脾气虚-健脾益气、固冲摄血-归脾汤血瘀证-活血化瘀、理血调经-逐瘀止血汤中西医结合月经病专家讲座第73页病案举例（一）：赵某，女，46岁，已婚，患者月经紊乱1年，2个月前月经来潮后至今淋漓不止，时而量多如注，时而量少淋漓，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦暗。舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。中西医结合月经病专家讲座第74页病案举例（二）：董某，女，15岁，学生该患者六个月前月经初潮，规律行经2次，后又有三个月未行经，一个月前开始淋漓下血不止至今，色淡质稀，面色淡黄，神疲体倦，气短懒言，四肢不温。舌淡胖，苔薄白，脉缓弱中西医结合月经病专家讲座第75页76病例讨论主诉：停经4个月，阴道出血20天。现病史：女，25岁,近4个月没有月经来潮，20天前开始阴道出血，量时多时