如何书写查房记录专家讲座

怎样书写查房统计7月22日如何书写查房记录专家讲座第1页如何书写查房记录专家讲座第2页关于主治医师查房内容：写什么？普通病人：1.直接写查房相关内容：今晨，***主治医师查房，患者诉……。查体：T,BP，心肺未及显著阳性体征。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及异常包块，墨菲氏征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音每分钟5次。辅助检验结果回报：…。分析病情指出：如何书写查房记录专家讲座第3页关于主治医师查房内容：写什么？分析病情指出：综合患者症状、阳性体征和辅助检验结果，该患者诊疗考虑（或明确）为：1.2.3…；需要深入检验电子胃镜（举例），因为电子胃镜含有一定不舒适，需要向患者说明并知情同意后安排；治疗方案以下：1.抑酸，因病情较重，需要给予强效抑酸药品，给予静滴艾司奥美拉唑（40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，2次/日）/或给予口服抑酸药品（不再陈说理由）；2.胃粘膜保护药品…3.促进胃动力药品；4.补液支持治疗……如何书写查房记录专家讲座第4页关于主治医师查房内容：写什么？该患者有**（循环及心脑血管）方面风险，可能出现***（大出血、心脑缺血）等病情改变，需要重点关注血压/尿量/大便情况…同时，向患者及其亲属通知病情、诊疗方案及病情演变。遵医嘱执行。向患者亲属通知病情后，表示了解，愿意主动配合治疗/或要求转院治疗。如何书写查房记录专家讲座第5页关于主治医师查房内容：写什么？诊疗不清楚病人：

重点在分析起始部分，以诊疗分析为主，切忌不要写：改患者诊疗为发烧待查…：

分析病情指出：患者以间断发烧为主要表现入院，病程超出2周，辅助检验未发觉经典病变，常规抗感染治疗疗效不佳；为明确病变，需要深入完善以下检验办法：1.微生物培养，2.支气管镜检验，3.申请远程会诊，请教授指导；治疗方面，暂经验性给予光谱耐霉抗菌药品，提议选择三代头孢，同时给予清热类中药注射剂痰热清注射液以加强治疗……如何书写查房记录专家讲座第6页关于主治医师查房内容：写什么？急危重病人

必须要统计入院后至查房这一段时间内病情改变！

如：患者入院后经给予强效抑酸药品、补液支持治疗后，未见活动性出血征象，血压恢复至正常水平，12小时尿量累计800ml。今晨，***主治医师查房：……

如何书写查房记录专家讲座第7页关于副主任医师或科主任查房内容：写什么？首先：不要重负主治医师查房内容，除非是危重病人。其次，查房重点在于对诊疗和治疗评价和补充，对该病人重点治疗办法强调，如会诊和远程会诊意见等。。再次，要说明该疾病最新治疗指南方面内容。举例以下：如何书写查房记录专家讲座第8页科主任查房前半部分内容同主治医师…分析病情指出：该患者经胃镜明确诊疗为胃溃疡（活动期或A期），C14呼气试验阳性，按照常规方案治疗，总体疗程6周左右，住院治疗7-10日，需嘱患者注意饮食控制和休息；同时，该患者超声检验提醒存在胆囊结石，应安排外科会诊；消化性溃疡是较为严重消化道疾病，属于癌前病变，幽门螺旋杆菌感染是主要病因之一，早诊早治是防治病情深入加重有效伎俩。遵医嘱执行……如何书写查房记录专家讲座第9页关于写病历要求一.正确认识：法律文书，终