四川省住院病历质量评价标准基本要求

目录病案首页基本要求01入院统计基本要求02病程统计基本要求03出院（死亡）统计基本要求05知情同意书基本要求06辅助检验基本要求0704手术相关统计基本要求08医嘱及病历书写基本要求四川省住院病历质量评价标准基本要求第1页病案首页基本要求1、首页项目填写完整、正确、规范2、患者基本信息完整、正确、规范3、门（急）诊诊疗、出院诊疗、病理诊疗、损伤、中毒外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊疗要有中英文对照4、出院诊疗确切、依据充分，主次排列有序5、手术及操作名称正确、主次排列有序6、入院时情况、出院情况按要求填写四川省住院病历质量评价标准基本要求第2页病案首页基本要求7、药品过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写9、有病理诊疗汇报首页应填写10、医师署名表达三级医师负责制，应由各级医师亲自署名11、首页其它项目填写完整规范，如：诊疗符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。12、首页费用信息准确、完整四川省住院病历质量评价标准基本要求第3页入院统计基本要求1、主诉要突出病人主要症状+体征+连续时间，简明扼要，能导出第一诊疗2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应此次疾病1）发病情况：起病时间、缓急、有没有发病原因和诱因2）主要症状特点、发生部位、性质、连续时间、程度及病情改变发展情况。四川省住院病历质量评价标准基本要求第4页入院统计基本要求3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状关系，以及有判别诊疗意义阴性症状及阳性症状。4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检验，诊疗，治疗以及疗效。5）普通情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。6）描述必须符合规范性语言要求，有判别诊疗资料。四川省住院病历质量评价标准基本要求第5页入院统计基本要求3、既往史：是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。4、个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。四川省住院病历质量评价标准基本要求第6页入院统计基本要求5、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。6、家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。四川省住院病历质量评价标准基本要求第7页入院统计基本要求7、体格检验：项目齐全；要求全方面、系统地进行统计；有专科或重点检验。尤其对诊疗相关阳性体征和阴性体征要有统计。8、辅助检验：与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。四川省住院病历质量评价标准基本要求第8页入院统计基本要求9、初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。10、再次或屡次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。主诉是统计患者此次入院主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。（再次或屡次入院统计评分标准同入院统计）四川省住院病历质量评价标准基本要求第9页入院统计基本要求11、入院诊疗：上级医生首次查房确定诊疗。12、初步诊疗及入院诊疗疾病名称规范，主次排列有序，诊疗有改变应随时修正诊疗。13、有医生亲笔署名（统计者和审阅者），入院统计（或再次入院统计）由经治医生在患者入院后24小时内完成四川省住院病历质量评价标准基本要求第10页病程统计基本要求1、首次病程统计突出病例特点、拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划,统计由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。四川省住院病历质量评价标准基本要求第11页病程统计基本要求2、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。四川省住院病历质量评价标准基本要求第12页病程统计基本要求

3、疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧紧围绕病例特点，写出对诊疗分析思索过程，阐述诊疗依据及判别诊疗，对治疗中难点进行分析讨论。四川省住院病历质量评价标准基本要求第13页病程统计基本要求

4、病程统计及时统计各种检验结果临床意义、有分析、处理意见及效果。5、主要诊疗名称、方法、疗效及反应，主要医嘱修改及其理由要有统计四川省住院病历质量评价标准基本要求第14页病程统计基本要求6、有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。四川省住院病历质量评价标准基本要求第15页病程统计基本要求

7、上级医师首次查房统计在患者入院后48小时内完成，统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉，及时反应上级医师查房和会诊医师意见，对病情分析，对诊疗治疗及预后详细意见，能反应三级医师查房意见。8、长久住院病人每个月应写一次阶段小结9、治疗用药或手术适应症选择合理四川省住院病历质量评价标准基本要求第16页病程统计基本要求10、更改主要医嘱要统计更改原因及效果11、交班统计、接班统计、转入统计、转出统计,交(接)班统计、转科统计可代替阶段小结。会诊统计应在要求时间内填写完整并有会诊标识，住院时间超出30天应有阶段小结。12、新诊疗确实定或原诊疗修改，说明理由并统计四川省住院病历质量评价标准基本要求第17页病程统计基本要求13、有病人委托书填写统计，凡特殊治疗和服务病人（如：输血、放疗、化疗、有创检验、麻醉等）都有病人同意书统计14、有抢救医嘱时应有抢救统计15、自动出院者，应统计注明，并有病人及其委托人或家眷署名四川省住院病历质量评价标准基本要求第18页病程统计基本要求

16、死亡病历有按时间统计抢救经过统计（包含何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见，是否尸检通知。抢救统计、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。四川省住院病历质量评价标准基本要求第19页病程统计基本要求

17、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。已输血病例病程统计中应有输血前9项检验结果统计，明确同意输血次数。输血或使用血液制品应有“输血前评定统计”、“输血中统计”、“输血统计”，内容包含输血原因、输注成份、血型、数量、有没有输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该统计输血量和出血量是否一致。四川省住院病历质量评价标准基本要求第20页病程统计基本要求

18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家眷签字确认。19、产科新生儿应有出生统计。四川省住院病历质量评价标准基本要求第21页手术相关统计基本要求

1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人统计；术前一天必须有病程统计;术前讨论；手术风险评定统计要有主治医师署名；手术统计要求由第一手术者在术后及时完成。术后当日病程统计要及时完成术后需连续统计三天病程统计，此三天内要有手术者或主治医师查房统计。四川省住院病历质量评价标准基本要求第22页手术相关统计基本要求

2、麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。四川省住院病历质量评价标准基本要求第23页手术相关统计基本要求

3、手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。四川省住院病历质量评价标准基本要求第24页出院（死亡）统计基本要求1、出院统计或死亡统计于患者出院或死亡24小时内完成，内容包含主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、出院诊疗、出院医嘱。死亡统计还应统计病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间详细到分，应有死亡证实书，死亡病例讨论内容符合规范，在患者死亡一周内完成，同时应有死亡患者尸体处置以及尸检通知书。四川省住院病历质量评价标准基本要求第25页出院（死亡）统计基本要求

2、出院医嘱要详细，出院带药要统计清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。四川省住院病历质量评价标准基本要求第26页知情同意书基本要求

1、使用自费项目、特殊用药、高值耗材应有患者签署意见并署名知情同意书（应有是否进口、国产和价格范围选择）2、患者病危，应将病情通知患者家眷并发“病危（重）通知书”。3、选择或放弃抢救办法应有患者近亲属签署意见并署名医疗文书。四川省住院病历质量评价标准基本要求第27页知情同意书基本要求

4、每位患者必须签署离院责任书5、患者外出检验应签署患者《外出检验风险通知书》。6、非患者署名应签署授权委托书四川省住院病历质量评价标准基本要求第28页辅助检验基本要求

1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果2、肿瘤病人应有病理汇报单3、手术病例前未完成常规检验（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）四川省住院病历质量评价标准基本要求第29页辅助检验基本要求

4、所开具辅助检验医嘱应与检验汇报单回报一致。5、住院期间检验汇报单完整无遗漏四川省住院病历质量评价标准基本要求第30页医嘱及病历书写基本要求

1、字迹清楚、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。2、病史