甲亢病人的麻醉

甲亢病人的麻醉甲亢病人的麻醉第1页甲状腺功效亢进症定义：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引发甲状腺毒症。（甲状腺毒症：是指血液循环中甲状腺激素过多，引发以神经、循环、消化、等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组临床综合征。）甲亢病人的麻醉第2页

引发甲状腺毒症病因包含：㈠甲状腺功效亢进原因：弥漫性毒性甲状腺肿(最多见)、甲状腺自主高功效腺瘤、滤泡状甲状腺癌等。㈡非甲状腺功效亢进原因：亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

甲亢病人的麻醉第3页临床表现1.甲状腺毒症高代谢综合征：T4分泌增多造成交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降等。精神神经系统：多言好动、担心焦虑、焦躁、失眠、记忆力减退、手和眼睑震颤。心血管系统：心悸气短、心动过速90-120次/min、脉压增大、心率失常（房颤）、心脏增大、心力衰竭。消化系统：排便次数增多、稀便，重者可有肝大、肝功效异常。造血系统：贫血、白细胞总数偏低、血小板寿命缩短造成皮肤，黏膜紫癜。甲亢病人的麻醉第4页2.甲状腺肿甲状腺呈弥漫性肿大，质软，可随吞咽上下移动，通常不压迫气管。甲亢病人的麻醉第5页3.眼征包含突眼、凝视、睑裂变宽、睑迟滞、睑退缩、不经常眨眼、不能会聚。甲亢病人的麻醉第6页下丘脑垂体甲状腺严寒、过分担心等促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素（TSH）甲状腺激素（T3、T4）＋＋－－下丘脑---垂体---甲状腺轴调整图甲亢病人的麻醉第7页试验室检验血清总甲状腺素（TT3、TT4）升高血清游离甲状腺素（FT3、FT4）升高促甲状腺激素（TSH）正常或降低甲状腺摄碘率，24小时大于50％（正常值24小时20%-45%）基础代谢率=（脉率+脉压）－111。正常值为±10%;20%-30%为轻度甲亢；30%-60%为中度；60%以上为重度。（测量要在完全平静、空腹时进行）△FT4、FT3诊疗价值高于TT4、TT3（因为妊娠、急性病毒性肝炎、先天性原因等都会引发血清TT4、TT3升高）甲亢病人的麻醉第8页**血清游离甲状腺素（FT4、FT3）是循环血中甲状腺激素活性个别，它不受血中甲状腺结合球蛋白（TBG）改变影响，直接反应甲状腺功效状态。其敏感性和特异性均显著超于总TT3、TT4，正常值FT4：9—25pmol/L；FT3：3—9pmol/L血清总甲状腺素（TT3、TT4）易受雌激素、病毒性肝炎等原因影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降，分析时应引发注意。甲亢病人的麻醉第9页治疗方法包含两类主要方法，均意在限制甲状腺本身产生甲状腺激素数量。1.应用抗甲状腺药品（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）产生化学阻滞，从而抑制甲状腺合成甲状腺激素。不良反应：白细胞降低，皮疹，中毒性肝病。2.除去或破坏甲状腺组织以限制甲状腺激素生成，包含手术治疗和碘131放射治疗。这两种治疗方法都会造成甲状腺解剖学永久性改变，即使复发率比较低，不过轻易引发甲状腺功效减退。甲亢病人的麻醉第10页**甲亢病人麻醉围手术期处理甲状腺功效亢进症不论是施行甲状腺手术还是非甲状腺部位手术均会极大地增加手术危险性,必须给予主动干预。围手术期处理关键是尽可能在术前从临床上和生物学上使甲状腺功效恢复正常,以降低手术治疗风险甲亢病人的麻醉第11页**

对甲状腺功效准备：口服相对较大剂量硫脲类(丙基硫氧嘧啶200mg,每日3次)或咪唑类药品(甲巯咪唑15~20mg,每日2次)以快速抑制TH合成,耗竭甲状腺腺体中TH储存量,直至恢复正常代谢状态,在甲状腺功效到达正常或正常上限以后,应在继续服用ATD基础上,开始加服复方碘溶液5滴每日3次或饱和碘化钾溶液(SSKI)1~2滴每日3次,连续10d,直至术前。术前准备阶段甲状腺功效判断指标以血清游离甲状腺素（FT4、FT3）以及血清总甲状腺素（TT3、TT4）为主,促甲状腺激素(TSH)低于正常并不是手术禁忌证,因为TSH分泌往往会受抑较长时间。甲亢病人的麻醉第12页**

对甲亢性心脏病准备：指甲亢时，甲状腺素对心脏直接或间接作用所致心脏扩充、心功效不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死症状。围术期普通以ATD联合碘剂,合并使用B受体阻滞剂(普萘洛尔为10~60mg,每6~8h口服一次)降低基础代谢率,控制甲亢症状,尤其是心动过速、心律失常等心血管系统症状。与其它心脏疾病不一样是，甲亢性心脏病普通是可逆，伴随甲亢控制而恢复。甲亢病人的麻醉第13页术前评定㈠手术时机1.临床症状基础消失、情绪稳定、睡眠良好2.体重增加3.心率﹤90次/分以下4.基础代谢率﹤+20%5.血中甲状腺激素水平降至正常甲亢病人的麻醉第14页㈡除碰到危及病人生命情况，未经充分治疗甲亢病人也不应接收急症手术。对必须接收急症手术而症状未控制甲亢病人，可使用B受体阻滞剂，如艾司洛尔50-500微克/kg控制较快心室率。如病人曾有过充血性心衰，在使用B受体阻滞剂时,应格外小心，应在亲密监测肺动脉嵌压情况下，进行输注剂量调整。如艾司洛尔50微克/kg可减慢心率，不加重心衰，则可适量增加。同时还应注意体液及电解质平衡。甲亢病人的麻醉第15页㈢对有巨大甲状腺肿大和呼吸道梗阻病人，术前颈、胸部X线或CT扫描有利于确定气管压迫程度，做好困难插管准备；气管插管前端应经过气管狭窄部位，预防气管塌陷堵塞气道；拔管应待病人充分恢复，亲密观察病人，做好再次插管准备，必要时需行气管切开。甲亢病人的麻醉第16页术前准备1.麻醉前用药：对这类病人，术前防止担心及情绪波动显得更为主要。应防止使用可能增快心率药品如阿托品；长托宁不引发心率增快，适合用于甲亢病人。镇静药品包含咪唑安定或哌替啶。保持病人处于中等镇静状态。同时应防止用量过大造成呼吸抑制，尤其对巨大甲状腺病人、已经有气管移位及压迫症状者更应注意用药剂量问题。甲亢病人的麻醉第17页麻醉方式对术前准备很好，甲状腺功效已基础控制正常，腺体组织不过分增大病人，可按常规手术要求选择麻醉方法。对一些特殊病人，如甲状腺显著肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢症状控制不满意等，最好选取全麻插管，便于术中管理，以防不测。甲亢病人的麻醉第18页术中管理麻醉中，应防止使用可能增强交感神经活性药品，同时提供足够深麻醉，以抑制交感神经对外科刺激过分反应。氯胺酮可增快心率不宜使用。异氟醚、地氟醚、七氟醚等吸入麻醉剂，可抑制手术刺激引发交感神经反应，且不增加心脏儿茶酚胺敏感性，是比较理想麻醉剂。在使用肾上腺素能受体激动药纠正低血压时，应考虑到甲亢病人对内源性或外源性儿茶酚胺有过分反应可能。当病人术前合并有骨骼肌无力时，应适量降低肌松药用量。突眼症状显著病人易于发生角膜干燥和溃疡，术中应注意保护。甲亢病人的麻醉第19页常见并发症防治1.甲状腺危象

★术前准备不充分，甲亢症状控制不满意是危象发生根本原因，与以下诱因相关：担心、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。★危象可在术中或术后发生，术中发生特点为突然高热，很快达40°C以上，心动过速，血压增高，严重者可出现心率失常如室早、房颤。如不是全麻，病人还常合并有呼吸深快及烦躁不安。★术后危象多在术中已经有预兆，早期表现为体温急剧升高、心动过速可达140-200次/分，常合并心率失常，多在术后6到8小时发生。危象如得不到及时缓解控制，常使病人快速死亡，死亡率约20%-30%。甲亢病人的麻醉第20页甲状腺危象防治以对症处理为主包含：吸氧物理降温镇静冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪与哌替啶组成合剂碘剂：10%碘化钠5-10ml稀释至500ml静滴降压药品、普萘洛尔1-5mg稀释至100ml静滴肾上腺皮质激素：氢化可松100mg/6h静滴合并心衰时，加用洋地黄制剂★麻醉前充分准备，镇静完全，防止麻醉过浅,不使用氯胺酮和阿托品等，是预防关键。★为尽早发觉危象发生，术中必须注意观察病人体温改变。甲亢病人的麻醉第21页2.气道梗阻引发气道梗阻常见原因之一是术后出血；另一个原因是损伤一侧或双侧喉返神经。对因出血、渗出、水肿引发梗阻，应做好重新插管准备。单侧喉返神经损伤，因为对侧声带代偿，普通临床症状不显著；双侧喉返神经损伤，会发生气道完全梗阻，必须马上给病人重新插管并行气管切开。甲亢