卵巢癌治疗中的几个问题

卵巢癌诊治中几个问题中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院郎景和卵巢癌治疗中的几个问题第1页KeyPorintsof

TherapyinOvarianCancer筛查和早期诊疗手术治疗化学治疗复发癌处理保留生育功效治疗交界性肿瘤处理卵巢癌治疗中的几个问题第2页卵巢癌治疗中的几个问题第3页高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（1）

进入20世纪80年代，卵巢癌筛查从以普通人群为筛查对象，转向筛查高危人群，从使用单一一个筛查伎俩，到各种模式相结合;以期在临床前期就能诊疗卵巢癌，取得良好预后。作为筛查伎俩，血清CA125检测和阴道超声检验(TVS)已经被广泛应用于全部大规模卵巢癌筛查研究中（阳性率50%）。因为CA125和超声都存在一定假阳性率，影响了它们单独用于普通人群筛查。续贯应用CA125和超声筛查方案，能够取得较满意特异性。卵巢癌治疗中的几个问题第4页

高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（2）在制订筛查计划和政策决议时，要充分考虑到健康资源合理应用和卫生经济学等方面原因。卵巢癌筛查应该有放矢，要确定筛查目标人群（targetpopulation）

研究表明在死亡峰值年纪前5年进行筛查是最有效,卵巢癌死亡峰值在55-59岁，所以对卵巢癌筛查应该从50岁开始。有条件者，能够再提前一些。卵巢癌治疗中的几个问题第5页

高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（3）

高危妇女

欧洲家族性乳腺癌协作组（EuropeanFamilialBreastCancerCollaborativeGroup）指出，应该对以下高危妇女提供卵巢癌筛查：

BRCA1和BRCA2突变携带者（HOCS，50%）乳腺癌/卵巢癌家族中组员（5/7%）或者只有乳腺癌家族史，且乳腺癌发病早妇女

即使当前尚缺乏大RCT研究能够证实筛查能够降低卵巢癌死亡率，不过对于以上高危妇女，比较一致推荐应用血清CA125

和TVS进行筛查。

预防性卵巢癌切除（PO）考虑卵巢癌治疗中的几个问题第6页

高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（4）

中等风险妇女有一个一级亲属患卵巢癌妇女，有一个以上远房亲属患卵巢癌妇女，或者本人患乳腺癌妇女。其终生患卵巢癌风险与正常人群相比是升高，但仍处于一个很低水平（<5%）对这部分妇女进行筛查带来一系列负面影响，如过分焦虑、过高假阳性带来无须要手术创伤，远远超出任何可能还未被证实益处。对接收过卵巢刺激治疗，最终没有受孕妇女是否患卵巢癌风险会增高还有争议，能够归结到本组妇女中。

卵巢癌治疗中的几个问题第7页

高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（5）

低风险妇女即普通妇女人群。这部分妇女终生患卵巢癌风险非常低（大约1~1.4%）不应该接收小区服务性筛查，不过能够列为大规模随机性对照性筛查研究对象

卵巢癌治疗中的几个问题第8页

高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（6）

——早期诊疗进展：

质谱分析、生物芯片、基因诊疗及免疫学卵巢癌发生、发展是基因参加、多步骤实现过程，蛋白质是最终功效执行者——差异蛋白质谱（MALDO-TOF-NS）（SELDL-TOF-MF）代谢组学——低分子量代谢物免疫学——CA125敏感性、特异性均在80%左右，联合标识物

系统化分析卵巢癌治疗中的几个问题第9页

高危人群监测和筛查

提升早期诊疗率（7）重视盆腔包块诊疗和治疗粘连性包块囊实性/或实性合并胸腹水合并子宫直肠窝结节肿瘤标识物升高绝经后/或青少年盆腔包块

最基本警觉和认识最基本方法和路径镜腹腔检是最有利诊疗方法组织病理学诊疗是金标准卵巢癌治疗中的几个问题第10页卵巢癌治疗规范化——手术为主、化疗为辅，规范施行 (FIGO,NCCN,EAMO,CGOG)个体化——因人而异：期别，类型，分化，条件人性化——保留生理、生育功效多元化——各种方法、路径选择和联合卵巢癌治疗中的几个问题第11页卵巢恶性肿瘤手术治疗（1）

卵巢癌以手术治疗为主手术应是最初、第一位选择总应该给卵巢癌患者手术机会卵巢癌手术最大失误

是不做手术

--吴葆桢卵巢癌治疗中的几个问题第12页卵巢恶性肿瘤手术治疗（2）

卵巢恶性肿瘤手术有三大类

1.诊疗性手术:目标是（1）术中取活检取得病理诊疗（2）明确分期(3)

评价治疗效果

2.治疗性手术：目标是尽可能彻底切除肿瘤

3.姑息性手术：目标是解除患者症状，改进生活质量卵巢恶性肿瘤手术目标、范围和操作应依据肿瘤组织学类型、临床分期以及病人之详细情况而有所不一样。卵巢癌治疗中的几个问题第13页卵巢恶性肿瘤手术治疗（3）对早期(临床I期)卵巢癌应进行全方面分期探查术或再分期手术,主要目标是准确分期。这对判断预后,指导术后治疗都有主要意义。肿瘤细胞减灭术主要适合于晚期卵巢癌,满意肿瘤细胞减灭术(残余瘤<1cm)可显著改进患者预后。对卵巢恶性生殖细胞肿瘤,不论期别早晚,均应施行保留生育功效手术.但对于上皮性卵巢癌施行保留生育功效(保留子宫和对侧附件)手术应该慎重和严格选择。卵巢癌治疗中的几个问题第14页卵巢恶性肿瘤手术治疗（4）中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术可促使减灭术之成功,提升肿瘤细胞减灭术质量,但并不改进患者预后.“二探”手术临床价值,近年来也有较多争论.尽管普遍认为,对晚期卵巢癌,“二探”结果可用来指导今后治疗,不过“二探”阴性卵巢癌还会有50%复发卵巢癌治疗中的几个问题第15页卵巢恶性肿瘤手术治疗（5）

—腹腔镜应用早期病例分期手术先期化疗前“决议性腹腔镜检验”

（DecisionalLaparoscopy）再分期手术“二探”恐难周全晚期卵巢癌不适合腹腔镜手术卵巢癌治疗中的几个问题第16页卵巢恶性肿瘤化疗（1）化疗是卵巢癌基本治疗：

不要期望不做手术而靠化疗处理问题，但不做化疗，手术价值也会大减，对晚期者尤其主要。卵巢癌化疗经历了三个里程碑时代

70年代烷化剂80年代顺铂

90年代紫杉醇及时、足量、规范

卵巢癌治疗中的几个问题第17页卵巢恶性肿瘤化疗（2）以铂类为主联合化疗曾是早期卵巢癌首选辅助治疗（如PC、PAC）。晚期卵巢癌对一线化疗化疗反应率可达70%-80%.紫杉醇（泰素）/卡铂(TC)联合化疗推荐为卵巢癌首选一线化疗方案。卵巢癌治疗中的几个问题第18页卵巢恶性肿瘤化疗（3）

腹腔化疗：理论上是卵巢癌最为理想化疗路径。但它确切临床价值还有待于循证医学证据来确定.

先期化疗：价值主要是在于它能够改进卵巢癌肿瘤细胞减灭术手术质量,能否提升患者生存率还有待于深入证实。

毒副作用：化疗时,不但要观察疗效,还要注意化疗毒副反应。只有高效低毒化疗才是理想化疗方案。

价值医学：高昂费用化疗即使有效但并非理想选择,重视病人依从性.卵巢癌治疗中的几个问题第19页卵巢癌治疗中的几个问题第20页复发性卵巢癌处理（1）“四定”定性(质)：是否复发定(部)位：位置，单发孤立或多发弥散定(类)型：化疗敏感或耐药定治(法)：手术、化疗，或放射，或生物学，

姑息疗法卵巢癌治疗中的几个问题第21页复发性卵巢癌处理（2）复发迹象和证据：（1）肿瘤标识物↑；（2）胸腹水；（3）体检发觉肿块；（4）影象学检验+；（5）肠梗阻盆腔检验影像学检验：超声检验,CT和MRI等,都有一定不足.PET对卵巢癌病情监测有很好效果,有望成为卵巢癌病情监理想方法。血清CA125：异常或上升趋势。卵巢癌治疗中的几个问题第22页复发性卵巢癌处理（3）为了正确合理治疗复发卵巢癌及客观评价不一样单位治疗疗效，GOG提议将复发卵巢癌患者进行以下分类:1.化疗敏感型（停药>6个月）

2.耐药型（停药<6个月）

3.连续型（有残余，“二探”+）

4.难治型（化疗无效）在众多研究和临床实践中，经常把耐药性、连续性、难治性病人归为一组，与铂类敏感患者分开考虑。卵巢癌治疗中的几个问题第23页复发性卵巢癌处理（4）何时治疗较为恰当，还未定论。为了选择适宜治疗时机，提出三点：1）不论CA125是否上升，出现症状和临床或影像学检验有复发证据；2）无症状，CA125升高、临床或影像学检验提醒复发灶大于2-3厘米；3）出现症状，CA125升高，但临床或影像学检验无复发证据。卵巢癌治疗中的几个问题第24页复发性卵巢癌处理（5）复发性卵巢癌手术最大失误是贸然手术

__郎景和手术目标：（1）切除或减灭病灶；（2）解除症状（肠梗阻）再次肿瘤细胞减灭术：（1）完成一线化疗>12个月复发；（2）普通情况尚好；（3）孤立、清楚、明确病灶；（4）年纪<50岁；（5）预计可完成减灭术卵巢癌治疗中的几个问题第25页复发性卵巢癌处理（6）复发卵巢癌治疗通常是姑息性不是治愈性。生存质量是再次治疗时最应该考虑原因。在选择卵巢癌二线化疗方案时,对所选择方案预期毒性作用及其对整个生活质量影响都应该加以重点考虑.综合相关原因,选择某二线方案化疗，两个疗程后就应该认真评价疗效，假如连续两次治疗失败，就无须再盲目尝试。不主张在临床试验之外，采取超大剂量化疗治疗复发卵巢癌；也无证据表明有效二线化疗药品经过腹腔给药优于静脉路径。卵巢癌治疗中的几个问题第26页复发性卵巢癌处理（7）姑息性治疗标准要时刻切记，不然会因为过于迷信新药、迷信手术，而严重影响患者生存质量。卵巢癌二线治疗中，极少去正式评价生存质量，经常是想当然地认为肿瘤缩小与症状改进相关。在未来临床试验中，重视复发卵巢癌患者生存质量研究是有主动意义。卵巢癌治疗中的几个问题第27页复发性卵巢癌处理（8）

——重视生命质量“生命质量”在1975年才出现在医学文件上，是一个多维概念，包括心理和社会多个学科妇科肿瘤问题显然不只是一个生物学问题，在评价治疗时，引入生命质量能够愈加客观地描述治疗结局经济学评价也将是一个主要方面。经济方面原因能够影响病人对治疗策略接收程度，一个有很好疗效昂贵治疗方案并不是最正确方案卵巢癌治疗中的几个问题第28页复发性卵巢癌处理（9）

——心理治疗针对患者进行心理保健和治疗，将极大改进病人整个治疗状态妇科肿瘤医生治疗对象不但是病人，还包含她配偶和孩子首先，年轻妇科肿瘤医生应该在社会心理学方面得到专门训练；另首先，也需要心理医生进入到妇科肿瘤研究和临床工作中来卵巢癌治疗中的几个问题第29页卵巢癌治疗中的几个问题第30页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（1）

卵巢是女性生育主要器官，卵巢患了恶性肿瘤能否保留患者生育功效是妇科肿瘤医生必须面正确问题。伴随治疗方法改进和治愈率提升，对卵巢患了恶性肿瘤患者能否保留生育功效观念有了很大改变。不一样组织学类型卵巢恶性肿瘤临床上处理亦不尽相同。保留生育功效治疗主要依赖于患者年纪、组织学类型及分期。卵巢癌治疗中的几个问题第31页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（2）

卵巢恶性生殖细胞肿瘤(OMGCT)（A）

可行性

----几乎不受期别限制！多发于年轻妇女或幼女(17~21岁)多为单侧无性细胞瘤双侧10%~20%，其余均<5%化疗高度敏感(PVB或PEB)复发多不累及子宫及双侧附件切除对侧卵巢和子宫并不改进预后有很好肿瘤标识物(AFP、HCG)未成熟畸胎瘤可向成熟逆转卵巢癌治疗中的几个问题第32页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（3）

卵巢恶性生殖细胞肿瘤（B）卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功效治疗合理性和依据。手术可行一侧附件切除术，保留另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫分期手术，尽可能将转移灶切除洁净，术后辅以化学治疗。卵巢癌治疗中的几个问题第33页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（4）

卵巢恶性生殖细胞肿瘤（C）北京协和医院报道保守手术后生存率:I期88％III、IV期73％

妊娠率

75～78.9％。卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功效治疗对预后无不利影响；对于年轻需要生育患者，不论其临床期别怎样，只要有正常卵巢组织存在，均可保守治疗。卵巢癌治疗中的几个问题第34页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（5）

上皮性卵巢癌（A）

可行性

----慎重选择！患者年轻，渴望生育Ia期细胞分化好(G1)对侧外观正常，活检阴性“高危区域”探查及活检均阴性子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、大网膜及腹膜后淋巴结有随诊条件完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件卵巢癌治疗中的几个问题第35页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（6）

上皮性卵巢癌（B）7～8％上皮性卵巢癌I期患者年纪小于35岁，患者经常要求保留生育功效。保留生育功效手术及治疗最大危险是对侧卵巢存在隐匿性转移，有文件报导浆液性和粘液性卵巢癌双侧发生率分别为33％和15％。卵巢癌治疗中的几个问题第36页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（7）

上皮性卵巢癌（C）Zannetta报道了1982～1999年56例I期卵巢癌患者行保守治疗经验，平均随诊96月，2例(3.5％)对侧卵巢复发，其预后与根治性手术预后无显著差异。56人中共有20人怀孕，17次为正常妊娠。最近有两组报道分别对I期及Ic期患者进行保守治疗和根治性治疗对照研究，结果表明：不论是I期还是Ic期患者保守治疗与根治性治疗后其复发率两组相近。卵巢癌治疗中的几个问题第37页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（8）

上皮性卵巢癌（D）对于Ib期患者假如肿瘤分化程度好，能够保留部分正常卵巢组织，但应对任何可疑病变进行活检。Ic期患者在卵巢包膜破裂或表面外有侵润时，仔细检验肿瘤转移至整个腹腔潜在危险，并不意味必须切除双附件；因为假如在术后进行主动治疗，将比手术切除双附件更有意义。卵巢癌治疗中的几个问题第38页卵巢恶性肿瘤

保留生育功效治疗（9）

上皮性卵巢癌（E）现今观点较之Disaia严格有所“宽容”I期上皮癌保守术后是否应该进行辅助性治疗仍有争议，因为放疗或化疗会造成卵巢功效衰竭，其危险性主要与年纪、用药种类、及剂量相关。GnRH-a应用将带来希望。期别晚上皮性卵巢癌患者预后差且复发机率高，化疗后易造成卵巢衰竭而怀孕机率降低，所以II期以上上皮性卵巢癌不适于保守治疗。卵巢癌治疗中的几个问题第39页只要草原上还有女人和孩子，草原就有希望。

———《嘎达梅林》卵巢癌治疗中的几个问题第40页卵巢交界性肿瘤（1）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)卵巢交界性肿瘤亦称“低度恶性潜能卵巢瘤(LMP)”，1973年被WHO列为卵巢上皮性肿瘤独立病理类型。1999年WHO新分类为之权威性命名，病理诊疗标准是：细胞核异常，有丝分裂相介于显著良性及必定恶性之间；复层不经典细胞团脱离原位；缺乏显著间质浸润。无破坏性间质浸润是区分交界瘤与浸润癌最主要标准。卵巢癌治疗中的几个问题第41页卵巢交界性肿瘤（2）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)卵巢交界性瘤占卵巢上皮性癌10%~20%，平均发病年纪为39~53岁，比卵巢浸润癌早9~10岁，更倾向于生育年纪。肿瘤常是偶然发觉，多局限于卵巢。肿瘤常表示雌激素受体，不育、未产及卵巢过分刺激综合征为高危原因，妊娠、哺乳和口服避孕药有保护作用。接收促排卵药品者患病危险增加1倍。卵巢交界瘤可能是体内激素改变引发，与基因突变诱发卵巢浸润癌不一样，所以大多数交界瘤不会进展为卵巢癌。卵巢癌治疗中的几个问题第42页卵巢交界性肿瘤（3）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)卵巢交界性瘤组织类型浆液性黏液性子宫内膜样透明细胞移行细胞（Brenner）混合型上皮性

卵巢癌治疗中的几个问题第43页卵巢交界性肿瘤（4）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)卵巢浆液性交界肿瘤（SBT）浆液性交界瘤为多中心化生起源，不一样于单中心起源浸润性上皮癌，较少发展为癌；浆液癌主要是由正常卵巢上皮直接发生。SBT中约30%伴腹腔种植，多数非浸润性，少数浸润。非浸润种植随诊10年几无复发，仅2-6%死亡；而浸润种植50%复发，10年生存率仅33%。所以浸润性种植是SBT主要预后原因。

卵巢癌治疗中的几个问题第44页卵巢交界性肿瘤（5）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

卵巢黏液性交界肿瘤（MBT）卵巢黏液性交界瘤（MBT）分:肠型（IMBT85%）和苗勒管型（MMBT15%）IMBT可发展为肠型黏液癌。间质浸润是否>5mm是区分IMBT和浸润性黏液癌分界。30%MMBT合并子宫内膜异位症；20%MMBT有腹膜种植或淋巴结转移，但即使有腹膜种植预后也很好。10-15%MBT伴有腹膜假黏液瘤（PMP），原发瘤多位于阑尾（腹膜散发黏液腺病）或胃肠道（腹膜黏液性癌病），而非卵巢起源。卵巢癌治疗中的几个问题第45页卵巢交界性肿瘤（6）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)卵巢子宫内膜样交界瘤少见，预后好，其中30%-34%合并内异症10%合并子宫内膜癌卵巢交界性透明细胞瘤罕见，恶性潜能最高，亦常合并内异症卵巢交界性移行细胞瘤又称增殖性Brenner瘤，预后很好卵巢癌治疗中的几个问题第46页卵巢交界性肿瘤（7）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

手术是卵巢交界性瘤最主要最基本、最有效治疗伎俩（A）Ia期年轻渴望生育者可行保留生育功效手术，包含单侧附件切除或肿瘤切除、腹腔冲洗液细胞学检验和腹膜多点活检Ia期年纪大、无生育要求及Ib、Ic期者行全子宫及双附件切除，大网膜、阑尾切除和全方面分期手术（淋巴切除）II、III和IV期采取肿瘤细胞减灭术卵巢癌治疗中的几个问题第47页卵巢交界性肿瘤（8）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

手术是卵巢交界性瘤最主要最基本、最有效治疗伎俩（B）三种术式术后复发率分别为：肿瘤细胞减灭术：4.7-5.7%

附件切除术：15-18.5%

肿瘤切除术：36.3%卵巢交界性瘤复发多限于腹腔，多数仍是交界瘤，极少是癌（2%）,再次手术对远期预后无显著影响。

卵巢癌治疗中的几个问题第48页卵巢交界性肿瘤（9）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)交界性卵巢肿瘤易发生于生育年纪妇女，常为I期，通常可切除一侧附件而保留生育功效，术后几乎不需用化疗。交界性卵巢肿瘤双侧发生率为38％。对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功效。研究表明，单纯行卵巢肿瘤切除术后复发率为12-15％，与一附件切除复发率相近。卵巢癌治疗中的几个问题第49页卵巢交界性肿瘤（10）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)期别晚交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及侵润种植均可考虑保守治疗。Seidman报道51例无侵润种植患者，5年内复发率为16％，只有2例发展为侵润癌。而14例现有侵润种植又有外生小乳头样结构交界肿瘤复发率为64％。当前尚无证听说明怀孕会加速交界性卵巢肿瘤进展，交界性卵巢肿瘤诊疗不论发生于妊娠期间还是妊娠前均不影响预后。卵巢癌治疗中的几个问题第50页卵巢交界性肿瘤（11）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

淋巴结切除和对侧卵巢活检为2.8%，腹主动脉旁淋巴结为3.2%；而且淋巴结阳性与预后无关。所以淋巴去除不宜作为常规步骤，有不良预后原因时可行。SBT为多中心起源，易复发，期别高（41%双侧性，55%有卵巢外转移，21%-50%有淋巴结转移）；应单侧附件切除及对侧卵巢楔切活检。MBT仅5-10%为双侧性；而卵巢楔切可致生育力下降，不孕发生率达10-20%，所以对侧卵巢楔切似无必要。卵巢癌治疗中的几个问题第51页卵巢交界性肿瘤（12）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

卵巢交界瘤是否要化疗I期患者不用化疗。晚期患者术后10-30%复发，10%死于肿瘤，不过化疗是否仍有争议。术后化疗未能证实提升生存率，反而可能有严重副作用。只有晚期、首次手术肿瘤残留、浸润性腹膜种植和非整倍体DNA核型者才考虑化疗。卵巢癌治疗中的几个问题第52页卵巢交界性肿瘤（13）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

卵巢交界瘤预后（A）卵巢交界性瘤恶性程度低，存活时间长，复发晚,预后好.北京协和医院总结生存率5年为94%~96%

10年为84%~86%交界瘤相关预后原因：年纪

DNA倍体手术分期手术残留与浸润性种植等卵巢癌治疗中的几个问题第53页卵巢交界性肿瘤（14）

(BorderlineTumororLowPotentialMalignantTumoroftheOvary)

卵巢交界瘤预后（B）≤44岁5年生存率为99%，≥75岁者85%。DNA核型为二倍体者多见，预后良好；少数非整倍体者,预后差。Chamber等总结5年生存率:I期80%~100%，III期64%~96%复发或连续进展率：I