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文档简介

一例液体渗漏PDCA循环分析

新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第1页案例回顾7月17日，新生儿病室，N班护士接班时发觉：6床、**之女，头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm×4cm,马上拔出留置针后发觉穿刺点有一0.5cm×1cm水泡。当班护士马上更换手背重新穿刺输液，并给予酚妥拉明湿敷等对应应急处理。新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第2页事件调查What:液体渗漏When:7月17日夜班12点Where:新生儿室Who:P班护士How:液体输注过程中发生渗漏后续处理:发生渗漏后，未汇报，按药品外渗流程作应急处理。新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第3页鱼骨图分析新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第4页找真因新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第5页找到真因新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第6页新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第7页新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析第8页标

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