头痛的诊疗和治疗专家讲座

头痛诊疗及治疗

福建医科大学从属第一医院许国荣头痛的诊疗和治疗第1页内容提要头痛解剖学基础头痛生理学基础

头痛诊疗及判别诊疗常见头痛治疗头痛分类头痛的诊疗和治疗第2页头痛解剖学基础颅内硬脑膜：小脑幕、前颅凹及中颅凹处硬膜痛觉由三叉神经传导，小脑幕下面和后颅凹主要由颈1～3神经传导。

血管：颈内动脉颅内段，Wilision环，大脑前、中及后动脉近端，硬膜动脉、椎动脉和基底动脉主干，上矢状窦、直窦、乙状窦。神经：三叉神经反应在前头区，面神经反应在耳部，舌咽、迷走神经反应在枕区。头痛的诊疗和治疗第3页头痛解剖学基础颅外动脉

肌肉神经其它结构

头痛的诊疗和治疗第4页头痛生理学基础5-经色胺(5-HT)

P物质和神经激肽A

降钙素基因相关肽(CGRP)

血管活性肠肽(VIP)β-内啡肽儿茶酚胺前列腺素

头痛的诊疗和治疗第5页头痛发病原因颅内痛敏组织受压、牵拉或移位颅内、外动脉扩张颅内炎症和出血刺激痛敏结构神经头颈部肌肉连续收缩压迫痛觉神经末梢神经炎症或受压头部牵涉性痛，又称放射性头痛心因性头痛头痛的诊疗和治疗第6页病史采集程度头痛起病速度部位性质时间诱因伴随症状头痛的诊疗和治疗第7页起病速度：

急性起病：脑血管病、外伤、炎症、偏头痛慢性起病：进行性加重：颅内占位、感染、中毒无颅高压者：担心型头痛、各种病灶性头痛

头痛的诊疗和治疗第8页部位：部位疾病全头部脑肿瘤、担心型头痛、低颅压头痛、感染偏头部偏头痛、五官、颞动脉炎、担心型头痛前头痛后颅窝肿瘤、丛集性头痛、副鼻窦炎、三叉神经痛、小脑幕上肿瘤后头、颈部SAH、颈源性、高血压、枕神经痛、后颅窝肿瘤、担心型头痛头顶部非特异性头痛头痛的诊疗和治疗第9页担心型头痛偏头痛丛集性头痛头痛的诊疗和治疗第10页疼痛性质：

搏动性头痛或者跳痛常见于高血压病、急性发烧性疾病和脑肿瘤等（非器质性头痛偏头痛）阵发性电击样短促剧痛，提醒神经痛紧箍样、压迫感、闷痛，提醒担心型头痛

头痛的诊疗和治疗第11页多样化，描述困难头痛的诊疗和治疗第12页疼痛程度：

重度：神经痛、SAH等脑膜刺激痛、偏头痛中度：五官疾病、肿瘤早中期、担心型头痛轻度：心因性、五官疾病、担心型头痛

头痛的诊疗和治疗第13页数秒钟－数十秒：神经痛数小时—1、2天：偏头痛连续进展：肿瘤、颅高压、硬膜性血肿连续时间：数天：五官疾病、担心型头痛数月：心因性头痛头痛的诊疗和治疗第14页发生时间：

晨间头痛加剧提醒颅内占位有规律晨间或午后头痛则多见于鼻窦炎。长时间阅读后发生头痛者，多为眼源性。夜间睡眠头痛可能为丛集性头痛

头痛的诊疗和治疗第15页诱因：

直立位加重可见于低颅压头痛、颈肌担心性头痛直立位减轻可见丛集性头痛头部活动、咳嗽加重可见于脑肿瘤或颅高压压迫血管可减轻可见于血管性头痛头颈部活动加重可见于颈源性头痛长久服用止痛，骤然停药可出现反跳性头痛提醒药品成瘾性头痛

头痛的诊疗和治疗第16页伴随症状：

猛烈呕吐：颅高压，突发头痛、呕吐，吐后头痛缓解，可见于偏头痛。发烧：脑膜炎眩晕：后颅窝病变、偏头痛眼部症状：青光眼、脑肿瘤、有先兆偏头痛精神症状：额叶肿瘤、神经梅毒慢性头痛突然加剧伴意识障碍：脑疝

头痛的诊疗和治疗第17页临床体格检验体温升高提醒炎症

呼吸节律改变提醒可能脑干病变或脑疝

血压升高提醒原发或继发性高血压病

生命征：普通内科检验：淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症

颈部或后枕有压痛可能为筋膜炎或枕神经痛

颈动脉触痛可能为颈动脉痛或夹层动脉瘤

头痛的诊疗和治疗第18页普通内科检验：

老年人颞浅动脉增厚、变硬、搏动减弱或者消失，应考虑颞动脉炎。暂时性颞颌关节触痛，而且关节有咔哒声或活动受限，应疑诊为颞颌关节病变。眼压增高提醒眼源性头痛，如青光眼。鼻腔脓性分泌物、受累鼻窦区压痛则可能为鼻源性头痛。耳部流脓或乳突压痛提醒耳源性头痛。头痛的诊疗和治疗第19页神经系统检验：

视乳头水肿可能为脑肿瘤、颅高压、静脉窦血栓高血压脑病等。脑膜刺激征阳性可能为SAH、脑膜炎等。动眼神经麻痹可能为动脉瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏瘫或偏身感觉异常可能为脑实质病变。触发点见于神经痛：三叉神经、舌咽神经痛。外展神经麻痹可能为鼻咽癌。头痛的诊疗和治疗第20页辅助检验腰穿测压脑脊液检验血液学检验血常规、血沉头颅影像学检验CT、MR全脑血管造影合理选择，先无创后有创检验头痛的诊疗和治疗第21页头痛分类原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛头痛的诊疗和治疗第22页头痛预警信号Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma头痛的诊疗和治疗第23页头痛诊疗思绪头痛预警信号病史及检验原发性头痛继发性头痛紧张型头痛偏头痛丛集性头痛颅内颅外头痛的诊疗和治疗第24页

（1）头痛发作形式伴随时间推移可有改变。头痛诊疗主要依据是当前或一年内头痛表现，若为了遗传研究或其它目标，可追溯有生以来全部头痛情况。头痛诊疗标准和策略ICHD-2诊疗标准应用标准：头痛的诊疗和治疗第25页（2）原发性头痛诊疗主要依据临床症状，然而不是每次头痛发作都能（或必需）做出评价和诊疗。头痛的诊疗和治疗第26页尽可能要求患者描述经典、未经治疗头痛发作，不过在计算头痛频率时，须算上那些不够经典发作。提议患者做头痛日志，统计每次头痛时间及主要特征，这么不但能够准确计算头痛频率，还有利于分辨头痛类型。头痛的诊疗和治疗第27页（3）有时对照某类头痛诊疗标准只差一项，但又不符合其它头痛诊疗标准，这时可诊疗为可能某类头痛，如可能偏头痛（1.6）。头痛的诊疗和治疗第28页（4）假如患者同时符合两种以上头痛疾患诊疗标准，应依据病史资料，结合诊疗标准，判断诊疗正确性和主要性。头痛的诊疗和治疗第29页同一位患者身上能够并存一个以上头痛疾患，此时应分别给出诊疗，并按主要性依次排列。如能够做出下面诊疗：药品滥用性头痛（8.2），无先兆偏头痛（1.1），频发性担心型头痛（2.2）。头痛的诊疗和治疗第30页原发性头痛和继发性头痛诊疗原发性头痛须除外任何可能继发性头痛疾患，即需要满足以下其中一项：

（1）病史和体检不提醒存在有任何能够引发继发性头痛疾病存在；

（2）即使提醒有患该疾病可能，不过深入检验排除了此病；头痛的诊疗和治疗第31页（3）虽有此疾病，不过头痛首次发作与该病在时间上没有亲密关系。有时，原发性头痛患者在罹患某一个能够引发头痛疾病后，原有头痛症状恶化，此时诊疗较为困难，这时显然有两种可能：头痛的诊疗和治疗第32页一个可能是原发性头痛恶化，另一个可能是原有原发性头痛之外又患上了新继发性头痛。普通来说，假如存在下述情况更倾向于新患继发性头痛可能：头痛的诊疗和治疗第33页（1）在时间上二者关系非常亲密；

（2）头痛恶化非常显著，或与原有原发性头痛性质不一样；

（3）有充分其它证据表明该疾病可造成头痛恶化；

（4）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。头痛的诊疗和治疗第34页大多数继发性头痛诊疗标准中最终一条都是“引发头痛病因解除后一段时间内头痛改进或消失”，符合这条是确认因果关系主要一环。不过，临床上常需要在早期便作出诊疗，此时可诊疗为可能缘于（该疾病）头痛。头痛的诊疗和治疗第35页原发性头痛头痛的诊疗和治疗第36页偏头痛1、什么叫偏头痛？

偏头痛是各种原因引发颅内外血管收缩舒张功效异常造成单或双侧头痛。偏头痛还有以下特点：1.头痛多从一侧眼眶深部或额颞部开始，可涉及整个头部。2.为搏动性头痛。3.头痛时影响到生活。4.活动后加重头疼。5.多伴有恶心呕吐，畏光畏声。6.连续4-72小时。7.睡眠可缓解。头痛的诊疗和治疗第37页无先兆偏头痛诊疗标准

A.最少5次疾病发作符合标准B-DB.头痛发作连续4-72小时C.头痛最少有以下特点中两项1.单侧2.搏动性3.中至重度（影响日常活动）4.日常体力活动可加重（如行走或上楼梯）D.头痛期间最少出现以下之一：1.恶心和/或呕吐2.畏光和怕声E.病史和体格检验提醒，无器质性和其它系统代谢性疾病证据或经相关检验已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛首次发作与该病无亲密关系。头痛的诊疗和治疗第38页偏头痛2、偏头痛发病率怎样？

偏头痛一年患病率为12％；男女患病百分比为1:3；平均每个月发作2-4天；10%患者每七天发作3天以上；在WHO列出因残疾造成生命年丢失常见原因中，偏头痛位居第12位。头痛的诊疗和治疗第39页偏头痛3、偏头痛能够根治吗？

不能根治。但规范治疗能够降低发作次数，减轻发作程度，甚至可长时间不发作。

头痛的诊疗和治疗第40页偏头痛4、偏头痛诱因是什么？

偏头痛经常在一定诱因作用下发作，这些诱因各种多样，有些是不可防止，如月经期、天气改变（严寒、酷热、气压改变）。大多数是可防止，如1.睡眠：睡眠过少、睡眠过多；2.情绪：担心、激动、性生活；3.饮食：饮酒、喝咖啡、浓茶、冰冻食物、大量味精摄入、过量果汁；4.抽烟；5.环境：强光照射、噪音、空气不新鲜；6.高血脂；7.猛烈运动等等。

头痛的诊疗和治疗第41页偏头痛5、偏头痛怎样治疗？

偏头痛治疗分为发作期治疗与间歇期预防性治疗。发作期治疗主要是止痛、止吐等对症治疗。预防性治疗是天天应用一些药品，让头痛发作降低、疼痛程度减轻，或不发作。

头痛的诊疗和治疗第42页偏头痛6、是不是全部偏头痛病人都要进行预防性治疗？以下情况需要预防治疗：

1.每个月发作超出2-3次。

2.每次发作严重影响日常生活。

3.急性发作时止痛及曲坦类药品治疗无效

4.月经期偏头痛头痛的诊疗和治疗第43页偏头痛7、偏头痛病人要不要经常做脑部影像学检验？

偏头痛患者脑部影象学检验经常是阴性结果，所以做过头部影像检验（如CT\MRI），没有必要经常检验。但假如疼痛性质与程度有改变，应咨询医师后考虑是否安排适当检验。头痛的诊疗和治疗第44页偏头痛8、偏头痛发作越来越频繁怎么办？

1.是否有其它疾病

2.是否长久存在诱因

3.是否伴有焦虑-抑郁状态

4.是否有药品滥用性头痛头痛的诊疗和治疗第45页偏头痛9、偏头痛是不是除了痛以外，对身体没有其它影响？

研究报道，偏头痛严重者可并发脑梗死、脑白质变性，可诱发癫痫。头痛的诊疗和治疗第46页非甾体类抗炎药(轻、中度偏头痛)

-奈普生/布洛芬/双氯酚酸止吐药-吗丁啉/胃复安特异性治疗偏头痛药品-麦角类-曲坦类（口服剂、栓剂、鼻喷雾剂等）偏头痛治疗发作期治疗头痛的诊疗和治疗第47页选择性5-HT1B/1D受体激动剂-作用于脑血管5-HT1B受体

→脑血管收缩-作用于三叉神经末梢突触前5-HT1D受体

→抑制神经肽释放、血浆蛋白外渗和炎症反应对肾上腺素受体和多巴胺受体无作用副作用较麦角类少对有/无先兆偏头痛都有很好疗效曲坦类头痛的诊疗和治疗第48页预防性治疗β受体阻滞剂■血管担心素抑制剂-普萘洛尔-ACE抑制剂:赖诺普利-倍它乐克-AGT-II受体阻滞剂:坎地沙坦-拉贝洛尔■抗抑郁药-阿替洛尔-阿米替林-/？-噻吗洛尔■非甾体抗炎药钙通道阻滞剂-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-维拉帕米-/?■其它药品抗癫痫药-维生素类(核黄素)??-丙戊酸钠-微量元素(镁)-/？-妥泰

-中草药(菊蒿)?-加巴喷丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗剂-美西麦角-