早产儿机械通气策略专家讲座

早产儿机械通气策略广州医学院第二从属医院新生儿科早产儿机械通气策略专家讲座第1页机械通气目标保持适当气体交换降低对生理功效，尤其是血液动力学影响使肺损伤最小呼吸做功最小使患儿处于舒适状态早产儿机械通气策略专家讲座第2页影响早产儿机械通气

效果主要原因肺发育状态呼吸系统解剖生理特点肺部疾病性质、严重程度全身状态通气指征、时机、模式选择与参数调整早产儿机械通气策略专家讲座第3页早产儿机械通气策略专家讲座第4页3－7周5－17周13－25周原始肺泡期胎儿后期－8岁胚胎期假腺期小管期24周－新生儿期肺泡发育期肺发生与发育早产儿机械通气策略专家讲座第5页A~C:4weeksD~E:5weeksF:6weeksG:8weeks早产儿机械通气策略专家讲座第6页胎儿肺发育假腺期：为胚胎5～17周，所以期肺组织切片与腺体相同而得名。全部气管、支气管分支均形成，通气系统逐步建立，但气体交换部分还未建立，故无气体交换功效。早产儿机械通气策略专家讲座第7页胎儿肺发育小管期：为胚胎17～25周，毛细血管和肺呼吸部分生长为本期特点;形成原始气体交换单位，故在这个阶段已基本具备呼吸可能性。早产儿机械通气策略专家讲座第8页胎儿肺发育原始肺泡期：胎儿24周至新生儿阶段，又称终末囊泡期。原始肺泡数目较少，肺泡囊逐步成熟，间质组织降低，毛细血管增生，肺泡气体交换能力及表面活性物质仍不足。早产儿机械通气策略专家讲座第9页胎儿肺发育肺泡阶段：胎儿后期到生后8岁。肺泡发育主要在生后，肺泡体积增加主要由原始肺泡数增加和每个原始肺泡体积增大;足月时为小而浅原始肺泡，直径约150µm，至8岁时肺泡直径约300µm，数量较出生时增加12.5倍。早产儿机械通气策略专家讲座第10页早产儿肺发育特点肺泡已发育，数量少，体积较小毛细血管快速增殖I型细胞-膜-内皮细胞组成气血屏障已形成II型细胞已分化，数量少，表面活性物质不足早产儿机械通气策略专家讲座第11页早产儿机械通气策略专家讲座第12页早产儿呼吸系统

解剖生理特点呼吸中枢发育还未完善。咳嗽反射弱。肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维百分比极低，轻易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。肺表面活性物质不足。早产儿机械通气策略专家讲座第13页鲁迈萨，女，年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约拉大学医疗中心胎龄：26W体重：243.8G身长：24.7CM世界上存活最小体重早产儿早产儿机械通气策略专家讲座第14页阿米利娅

，女，年10月24日出生于美国迈阿密儿童浸礼医院。胎龄：21＋6W体重：280.0G身长：24.0CM世界上存活胎龄最小早产儿早产儿机械通气策略专家讲座第15页早产儿机械通气适应证

早产儿原发性和继发性呼吸暂停，药品治疗无效时。各种原因引发心跳、呼吸骤停，经心、肺、脑复苏后仍未建立规则自主呼吸者。呼吸系统疾病如早产儿HMD、MAS、肺出血和肺炎等引发呼吸衰竭。严重呼吸性酸中毒或高碳酸血症：PaCO2>9.3kPa(70mmHg)。早产儿机械通气策略专家讲座第16页早产儿机械通气适应证

严重低氧血症：CPAP状态下，FiO2≥0.6，或压力≥0.78kPa(8cmH2O)时，PaO2<6.67kPa(50mmHg)。中枢神经系统疾病引发呼吸衰竭。心力衰竭、休克、多脏器功效衰竭需要呼吸支持者。早产儿连续肺动脉高压。外科术后需要呼吸支持者。早产儿机械通气策略专家讲座第17页早产儿机械通气时机

显著呼吸困难，其它治疗（如CPAP）无效严重呼吸暂停FiO2≥0.6，PaO2<6.67kPa(50mmHg)或SPO2<85％。PaC02>75mmHg,pH<7.20。开始出现循环衰竭

早产儿机械通气策略专家讲座第18页早产儿惯用机械通气方式

早产儿呼吸机选择：含有微机处理、流量触发装置，提供潮气量最小可达10ml以下，有准确肺力学监测。除惯用通气模式外，还可提供各种病人触发通气（PTV），如A/C、SIMV、PSV等。可提供压力调整容量控制（PRVC）通气，可自动调整供气流速来维持压力和容量相对稳定，可自动调整潮气量，无须考虑需用多大压力，但压力限制在安全范围内。早产儿机械通气策略专家讲座第19页惯用呼吸机早产儿机械通气策略专家讲座第20页惯用呼吸机早产儿机械通气策略专家讲座第21页早产儿惯用机械通气方式早产儿惯用机械通气模式：通气模式选择：通常依据患儿病因、临床特点及病理生理改变，以及自主呼吸等选择。要求机械通气与患儿自主呼吸相适应，使人-机达最正确协调状态，以取得最正确通气效果。惯用机械通气模式：A/C、SIMV、CPAP/PEEP、PSV等，PRVC也是适合于早产儿一个新通气模式。早产儿机械通气策略专家讲座第22页早产儿肺保护性通气策略目标：是到达和维持适当气体交换重视各主要脏器功效保护尽可能防止呼吸机所致肺损伤(ventilatorinducedlunginjury，VILI)发生降低患儿呼吸做功使患儿处于最舒适状态。早产儿机械通气策略专家讲座第23页早产儿肺保护性通气策略内容：尽可能利用患儿自主呼吸和采取自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症早产儿机械通气策略专家讲座第24页早产儿肺保护性通气策略自主呼吸和采取自主或部分辅助通气模式：自主辅助通气模式（Auto，Spont）：CPAP尤适合用于肺泡萎陷性疾病如HMD、肺不张等引发轻至中度I型呼吸衰竭和轻度II型衰竭以及早产儿呼吸暂停。部分辅助通气模式：SIMV、PSV、PAV等。在患儿无自主呼吸或自主呼吸很差情况下，才使用A/C，包含压力控制通气（PCV）或容量控制通气（VCV）。早产儿机械通气策略专家讲座第25页早产儿肺保护性通气策略低容量通气：足月儿理论潮气量6～8ml/kg，早产儿8～10ml/kg。传统机械通气普通将潮气量设置在10～15ml/kg。在VCV模式下，当前多主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg，并使气道压保持在安全范围，以防止呼吸机所致气道与肺损伤。早产儿机械通气策略专家讲座第26页早产儿肺保护性通气策略低容量通气：低容量通气标准：以较小潮气量到达肺适当通气，保持肺适当充氧，以降低肺容量损伤。低容量通气常需配合较高频率，主要用于限制性肺部疾病尤其是肺间质气肿、气漏、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。早产儿机械通气策略专家讲座第27页早产儿肺保护性通气策略低压力通气：低压力通气标准：在PCV模式下，以较低压力到达肺适当通气，保持肺气体交换，以降低肺压力损伤（barotrauma）。在患儿气道、肺顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压高低与潮气量成正比，从这一意义上看，低压力通气也可降低肺容量损伤。低压力通气因为潮气量降低，为了确保适当每分钟通气量，一样需要配合较高呼吸频率。主要用于肺间质气肿、气漏、频发呼吸暂停等。早产儿机械通气策略专家讲座第28页早产儿肺保护性通气策略允许性低氧血症：新生儿正常PaO2范围为80～100mmHg，低于80mmHg称低氧血症，但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不至于造成组织和器官损伤。为防止容量损伤、压力损伤和氧毒副作用，早产儿机械通气要到达PaO2目标值为：50～70mmHg，而不是到达其PaO2正常范围。早产儿机械通气策略专家讲座第29页早产儿肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：新生儿正常PaCO2为30～35cmH2O，治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度升高，以防止大潮气量、过分通气引发肺损伤。PHY在新生儿尚无统一标准，有学者将PaCO2>45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿普通能耐受PaCO2高限值为55～60mmHg，机械通气使PaCO2降至45～55mmHg即可。早产儿机械通气策略专家讲座第30页早产儿肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：优点：降低肺损伤，缩短呼吸机使用时间，防止低PaCO2副作用，增加血红蛋白氧释放。潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响。早产儿机械通气策略专家讲座第31页早产儿常见疾病

机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停早产儿机械通气策略专家讲座第32页新生儿呼吸窘迫综合征

（RDS）早产儿机械通气策略专家讲座第33页病因与病理生理改变因PS缺乏，引发肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成相关早产儿机械通气策略专家讲座第34页RDS病理特点早产儿机械通气策略专家讲座第35页机械通气策略轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效（FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗。早产儿机械通气策略专家讲座第36页Ⅰ级RDS早产儿机械通气策略专家讲座第37页Ⅱ级RDS早产儿机械通气策略专家讲座第38页Ⅲ级RDS早产儿机械通气策略专家讲座第39页Ⅳ级RDS早产儿机械通气策略专家讲座第40页机械通气策略BW＜1500gRDS患儿需气管插管行机械通气，最好在上呼吸机前给于PS替换治疗胎龄＜32W，BW＜1250gRDS患儿在上呼吸机前应给予PS替换治疗机械通气治疗标准是尽可能用较低PIP（或VT）和FiO2,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引发肺损伤早产儿机械通气策略专家讲座第41页机械通气策略FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改高频通气合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或肺血管扩张剂治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理早产儿机械通气策略专家讲座第42页机械通气方法CPAP作用：稳定扩张肺泡，增加功效残气量，改进氧合；降低气管插管和呼吸机应用方法：CPAP压力普通为4～6cmH2O，FiO20.4～0.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提升压力，每次1～2cmH2O,CPAP最高不＞8cmH2O早产儿机械通气策略专家讲座第43页机械通气方法常频通气作用：复张肺泡，改进通气稳定肺泡容积，改进V/Q比值，降低肺内分流，从而改进氧合降低呼吸功保持呼吸道通畅早产儿机械通气策略专家讲座第44页机械通气方法常频通气通气模式与初调参数：采取SIMV和PEEP模式初调参数：PIP20～25cmH2OVT5～8ml/㎏PEEP4～6cmH2ORR35～45bmpFiO20.4～0.5I：E为1：1～2Ti0.5S流量4～6L/min早产儿机械通气策略专家讲座第45页机械通气方法常频通气机械通气30min后依据血气分析结果调整：TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg：提醒通气不足，可提升PIP(或VT)、RR、FiO2TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg：可先提升FiO2，然后再调高PIP和RRPaCO2＞60mmHg：可先调高RR，再调高PIP早产儿机械通气策略专家讲座第46页机械通气方法常频通气依据肺部X线改变特点调整：两肺广泛颗粒影，肺透亮度显著降低，可调高PEEP肺透亮度增加，提醒通气改进，应调低PEEP，以防止发生肺气漏早产儿机械通气策略专家讲座第47页机械通气方法常频通气撤机指征：生命体征稳定肺部病变显著改进肺功效显著好转血气维持在正常范围可逐步调低参数，撤离呼吸机早产儿机械通气策略专家讲座第48页机械通气方法高频振荡通气作用：复张肺泡改进氧合与气体交换降低肺气漏发生率减轻肺水肿和炎症改变早产儿机械通气策略专家讲座第49页机械通气方法高频通气指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg达4h以上早产儿机械通气策略专家讲座第50页机械通气方法高频通气初调参数：振荡频率（f）8～10Hz振荡压力幅度（△P）40cmH2O偏置气流6～8L/min平均气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时MAP增加2cmH2OFiO20.6Ti33%早产儿机械通气策略专家讲座第51页机械通气方法高频通气参数调整：标准：维持TcSO290～95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平需提升PaO2：可每次调高FiO20.1，调高△P5～10cmH2O，降低f1～2Hz需降低PaCO2：可调高△P5～10cmH2O，降低Paw2～3cmH2O早产儿机械通气策略专家讲座第52页机械通气方法高频通气撤离指征：生命体征稳定TcSO2维持在90～95%，或血气在适当范围X线胸片显示肺部通气良好早产儿机械通气策略专家讲座第53页机械通气方法高频通气撤机方法：逐步降低参数，当FiO2降至0.3，Paw降至10～15cmH2O时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。早产儿机械通气策略专家讲座第54页胎粪吸入综合征

（MAS）早产儿机械通气策略专家讲座第55页病因与病理生理改变胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪颗粒可引发肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN早产儿机械通气策略专家讲座第56页机械通气策略依据肺部X线表现特点采取不一样机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略长，I：E=1：1.0～1.5以肺气肿为主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E=1：1.5～2.0，依据PaCO2设定RR早产儿机械通气策略专家讲座第57页机械通气策略为防止形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上若发生进行性加重低氧血症，考虑合并PPHN，应给予对应治疗MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机反抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。早产儿机械通气策略专家讲座第58页

机械通气方法常频通气指征：严重呼吸困难，RR＞70bpm，胸廓显著隆起，三凹征显著，或重复呼吸暂停紫绀经氧疗无改进，患儿反应低下，呼吸节律不规则经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH＜7.25，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg早产儿机械通气策略专家讲座第59页机械通气方法常频通气通气模式：SIMV初调参数：以肺不张、低PaO2为主：PIP28～30cmH2OPEEP2～3cmH2O，Ti可适当延长，I：E＝1：1.5，RR35～40bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP20～25cmH2OPEEP0cmH2O，RR40～45bpm，I：E＝1：1.5～2早产儿机械通气策略专家讲座第60页机械通气方法常频通气参数调整：以肺不张、低PaO2为主：PIP28～30cmH2O，PEEP2～3cmH2O，Ti可适当延长，I：E＝1：1.5，RR35～40bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP20～25cmH2O，PEEP0cmH2O，RR40～45bpm，I：E＝1：1.5～2早产儿机械通气策略专家讲座第61页机械通气方法常频通气应注意问题：因患儿存在不一样程度肺气肿，故PEEP应偏低MAS患儿Tc延长，应有足够TE，防止内生性PEEP患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂治疗早产儿机械通气策略专家讲座第62页机械通气方法

高频通气：高容量策略初调参数：f12～15Hz△P40～45cmH2O偏置气流20～25L/minPaw15～20cmH2O，或较常频通气高2cmH2OFiO20.6～1.0Ti33%。早产儿机械通气策略专家讲座第63页机械通气方法高频通气：高容量策略参数调整：偏置气流、TI保持不变需提升PaO2：调高Paw，每次1～2cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2需降低PaCO2：调高△P，每次2～4cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz早产儿机械通气策略专家讲座第64页机械通气方法高频通气：最小压力策略参数调整：将f置于10Hz，△P35～40cmH2O，依据PaCO2调整△P，一旦△P确定，调整Paw，使其低于常频通气时10%～20%，当FiO2＜0.6，血气能维持正常，即可逐步调低Paw标准：维持TcSO290%～95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平；胸壁显著震动早产儿机械通气策略专家讲座第65页新生儿肺出血早产儿机械通气策略专家讲座第66页病理生理改变肺出血本质是出血性肺水肿，既能够是渗出性肺水肿，也能够是静水压力性肺水肿，或二者并存常同时合并Ⅱ型肺泡壁上皮细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不一样反应早产儿机械通气策略专家讲座第67页机械通气作用改进通气和换气功效，促进氧合；“压迫性止血”作用。早产儿机械通气策略专家讲座第68页机械通气策略一旦诊疗肺出血尽早给予正压通气渗出性肺水肿（出血）系由ALI引发，PIP可较高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O静水压力性肺水肿（出血）与左心功效不全相关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O依据血气设置RR、TI和FiO2早产儿机械通气策略专家讲座第69页机械通气策略上呼吸机早期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可屡次吸痰，预防血痂堵管可同时用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液早产儿机械通气策略专家讲座第70页机械通气方法常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数：FR：早产儿6～8L/min,足月儿8～10L/minPIP：早产儿20～25cmH2O，足月儿25～30cmH2OPEEP：4～6cmH2ORR：40bmpFiO2：0.6～0.8I：E为1：1.5早产儿机械通气策略专家讲座第71页机械通气方法常频通气参数调整：依据血气调整参数，提升PIP可改进通气，提升PEEP可增加肺泡内压，改进氧合和止血PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血气基本正常，气道无显著