胸部评估医学知识宣讲

第四节

胸部评定第四章身体评定胸部评估医学知识宣讲1/134一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓与乳房评定三、肺和胸膜评定四、呼吸系统常见疾病主要症状和体征五、心脏评定六、血管评定七、循环系统常见疾病主要症状和体征主要内容

案例评析思索与训练胸部评估医学知识宣讲2/134一、胸部体表标志（一）胸部自然标志骨骼标志自然陷窝解剖区域（二）人工划线前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛线

胸骨角（Louis角）：平对第二肋★胸部评估医学知识宣讲3/134胸廓骨骼标志前面观后面观胸部评估医学知识宣讲4/134胸部自然陷窝和人工划线前面观后面观侧面观胸部评估医学知识宣讲5/134

二、胸壁、胸廓与乳房评定

（一）胸壁（二）胸廓（三）乳房胸部评估医学知识宣讲6/134三、肺和胸膜评定

（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊胸部评估医学知识宣讲7/134四、呼吸系统常见疾病主要症状和体征（一）肺炎链球菌肺炎（二）胸腔积液（三）支气管哮喘（四）慢性阻塞性肺气肿（五）气胸胸部评估医学知识宣讲8/134五、心脏评定（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊胸部评估医学知识宣讲9/134六、血管评定（一）脉搏（二）血压（三）周围血管征及其它胸部评估医学知识宣讲10/134七、循环系统常见疾病主要症状和体征（一）二尖瓣狭窄（一）二尖瓣关闭不全（三）主动脉瓣狭窄（四）主动脉瓣关闭不全（五）心包积液胸部评估医学知识宣讲11/134（一）胸壁评定方法：主要经过视诊和触诊进行。正常：胸壁无显著可见静脉显露、皮下无气肿症状，胸壁无压痛。异常表现及其临床意义

1.静脉曲张

胸壁静脉充盈、曲张：见于上腔静脉或下腔静脉阻塞致侧支循环建立时可出现。胸部评估医学知识宣讲12/134

（一）胸壁血流方向自上而下，提醒为上腔静脉阻塞。血流方向自下而上，则提醒为下腔静脉阻塞。胸部评估医学知识宣讲13/1342．皮下气肿：皮下组织有气体积存。按压气肿部位有一个柔软而带弹性振动感，似握雪感或捻发感。常见于气管、肺和胸膜损伤或病变。3．胸壁压痛常见于胸壁软组织炎、肋软骨炎、肋间神经炎及肋骨骨折、急性白血病。

（一）胸壁

急性白血病患者可有胸骨下端压痛体征★胸部评估医学知识宣讲14/134（二）胸廓评定方法：评定者站在被评定者对面，观察胸廓外形和对称性。正常胸廓前后径：左右径≈l︰1.5，呈椭圆形。小儿和老年人呈圆柱形。常见异常胸廓外形改变扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓膨隆与塌陷。胸部评估医学知识宣讲15/134胸廓前后径变短，前后径1/2横径，呈扁平状。见于：瘦长体型者或慢性消耗性疾病。1．扁平胸胸部评估医学知识宣讲16/1342．桶状胸胸廓前后径≈横径，甚至超出左右径，呈圆桶状，两侧肋骨平举，肋间隙增宽且饱满。见于：肺气肿、老年人或矮胖体型者。胸部评估医学知识宣讲17/1343．佝偻病胸胸廓前后径横径，为佝偻病所致胸廓改变，多见于儿童。鸡胸佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸胸部评估医学知识宣讲18/1344．胸廓膨隆与塌陷（1）胸廓一侧膨隆多见于：一侧胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤等。（2）局部隆起多见于：心脏扩大、心包积液、肋软骨炎、胸壁肿瘤等。（3）胸廓一侧塌陷多见于：肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连、肥厚等。胸部评估医学知识宣讲19/134异常表现：脊柱前凸、后凸、侧凸。常见于：脊柱结核、外伤等。5．脊柱畸形

胸部评估医学知识宣讲20/134（三）乳房评定方法：视诊与触诊评定内容1.视诊：对称性、乳房皮肤、乳头2.触诊：质地与弹性、压痛、包块胸部评估医学知识宣讲21/134对称性正常：双侧乳房基本对称异常表现及其临床意义一侧乳房显著增大：先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房显著缩小：多为发育不全。胸部评估医学知识宣讲22/134注意乳房皮肤颜色，有没有水肿、溃疡、瘢痕、色素从容及局部回缩等。异常表现及其临床意义皮肤发红：局部炎症、癌性淋巴管炎。乳房皮肤癌性淋巴管炎胸部评估医学知识宣讲23/134乳房皮肤“橘皮样”外观：乳腺癌胸部评估医学知识宣讲24/134注意乳头位置、大小、有没有溢液、有没有倒置或内翻等。异常表现及其临床意义异常分泌物：乳腺导管病变（应注意观察分泌物颜色和性状）乳头内陷：发育障碍、慢性炎症、乳腺肿瘤乳头胸部评估医学知识宣讲25/134触诊方法体位乳房四个象限次序：外上、外下、内下、内上顺时针方向进行，由浅入深，进行旋转或往返滑动触诊，切忌抓捏乳腺。注意乳房弹性质地，有没有红、肿、热、痛及包块，然后检验乳头，最终还应触诊颈部、腋窝、锁骨上窝淋巴结等。2．触诊视频胸部评估医学知识宣讲26/134触诊（1）质地与弹性：正常乳房柔软而有弹性。触诊感觉受年纪、营养情况、女性生理周期等原因影响。（2）压痛：正常人月经前可有轻度压痛，炎症时有显著局部压痛，癌变极少出现压痛。（3）包块：触及包块时应注意评定其部位、大小、外形、压痛、活动度、硬度及与周围组织有没有粘连等。

胸部评估医学知识宣讲27/134良性与恶性肿瘤区分良性肿瘤：外形规则、表面光滑、质地柔软或呈囊性感，与周围组织无粘连，活动度大。恶性肿瘤：外形多不规则，表面凸凹不平，质地坚硬，因与周围组织粘连而活动度小，甚至固定不动，且多数恶性病变压痛不显著。胸部评估医学知识宣讲28/134（一）视诊1．呼吸运动2．呼吸频率

3．呼吸深度4．呼吸节律胸部评估医学知识宣讲29/134呼吸运动是经过膈肌和肋间肌收缩和松弛完成（1）呼吸运动类型胸式呼吸、腹式呼吸两种类型同时存在，成年女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肺结核、肋骨骨折等。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：急性腹膜炎、腹腔肿瘤、大量腹水、妊娠晚期等。（2）膈反常运动：多见于膈神经麻痹。1．呼吸运动胸部评估医学知识宣讲30/134正常成人：16～20次／min新生儿约44次／min

异常表现及其临床意义（1）呼吸过缓：低于12次／min常见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内高压（2）呼吸过速：超出24次／min见于发烧、情绪激动、猛烈运动、疼痛、贫血、甲亢、心、肺功效不全等

2．呼吸频率

胸部评估医学知识宣讲31/134（1）呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、胸膜炎、肺炎、积气、胸腹腔积液等（2）呼吸深快见于猛烈运动、情绪激动、过分担心等（3）呼吸深大：酸中毒可出现深大而快呼吸又称Kussmaul呼吸见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等3．呼吸深度胸部评估医学知识宣讲32/134（1）潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸特点：由浅慢逐步变为深快，然后又由深快转为浅慢呼吸，周而复始发生机制：呼吸中枢兴奋性降低临床意义：脑炎、脑膜炎、颅内压增高、中枢神经系统病变等4．呼吸节律胸部评估医学知识宣讲33/134呼吸节律（2）间停呼吸：又称毕奥（Biots）呼吸特点：有规则呼吸几次后突然停顿一段时间，然后又开始规则呼吸临床意义：常在临终前出现胸部评估医学知识宣讲34/134（3）叹息样呼吸自觉胸闷，表现在一段正常呼吸中插人一次深大呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症（4）双吸气呼吸：又称为抽咽样呼吸表现为连续两次吸气，类似哭后抽咽，常提醒病情严重。见于颅内高压、脑疝前期呼吸节律胸部评估医学知识宣讲35/134（二）触诊1．胸廓扩张度2．语音震颤3．胸膜摩擦感胸部评估医学知识宣讲36/1341．胸廓扩张度评定方法正常：两侧胸廓扩张度一致异常表现及其临床意义（1）一侧扩张度降低见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚及肺不张等（2）双侧扩张度降低见于肺气肿、双侧胸膜增厚、呼吸肌麻痹等视频胸部评估医学知识宣讲37/134评定方法正常胸部语颤强弱改变成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强，男性较女性强前胸上部较下部强右胸上部较左胸上部强后背下部较上部强异常表现及其临床意义2．语音震颤视频胸部评估医学知识宣讲38/134（1）语颤增强肺组织实变：大叶性肺炎、肺梗死等。靠近胸壁大空腔：肺脓肿、肺结核空洞等。（2）语颤减弱或消失阻塞性肺不张、肺气肿、大量胸腔积液或气胸、胸壁皮下积气、胸膜增厚粘连等。

异常表现及其临床意义胸部评估医学知识宣讲39/134正常人胸膜光滑，胸腔内少许浆液起润滑作用，呼吸时不产生摩擦。胸膜摩擦感：胸膜有炎症时，因纤维蛋白从容使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，触诊有似皮革相互摩擦感觉。见于胸膜炎早期或晚期3．胸膜摩擦感胸部评估医学知识宣讲40/134（三）叩诊1.评定方法2.影响叩诊音主要原因胸壁组织增厚、胸廓骨骼支架改变、肺组织密度等。3.正常胸部叩诊音4.肺界叩诊5.胸部异常叩诊音

胸部评估医学知识宣讲41/1341.评定方法间接叩诊法直接叩诊法胸部评估医学知识宣讲42/1343.正常胸部叩诊音肺部叩诊为清音正常前胸部叩诊音胸部评估医学知识宣讲43/134肺界叩诊（1）肺下界叩诊方法正常：肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线位置分别为第6、8、10肋间隙。异常表现及其临床意义上移：见于肺不张、肺纤维化、大量腹水等。下移：见于肺气肿、腹腔脏器下垂等。视频胸部评估医学知识宣讲44/134肺界叩诊（2）肺下界移动度：正常为6～8cm。减弱：见于肺纤维化、肺不张、肺气肿、肺组织炎症和水肿、局部胸膜粘连。不能叩出：见于大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连等。胸部评估医学知识宣讲45/134肺下界移动度胸部评估医学知识宣讲46/134正常肺部叩诊为清音，出现其它叩诊音为异常（1）浊音或实音见于肺肿瘤、未液化肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肿瘤等

（2）鼓音常见于气胸、肺内空腔性病变（腔径＞3～4cm）（3）过清音常见于肺气肿5．胸部异常叩诊音胸部评估医学知识宣讲47/134（四）听诊1.正常呼吸音2.异常呼吸音3.啰音4.语音共振5.胸膜摩擦音胸部评估医学知识宣讲48/1341.正常呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常听诊区域喉部、胸骨上窝、第6、7颈椎和1、2胸椎两侧

胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外大部分肺野听诊特点似“哈”音，音调高、呼气时相较长介于二者之间似“夫”音，音调低、吸气时相较长三种正常呼吸音比较

胸部评估医学知识宣讲49/134（1）异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音增强：见于运动、发烧、贫血、代谢功效亢进、酸中毒、情绪担心等肺泡呼吸音减弱或消失：见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸廓活动受限、呼吸肌病变等。呼气音延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等。2．异常呼吸音

胸部评估医学知识宣讲50/134

（2）异常支气管呼吸音指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音见于大叶性肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核、压迫性肺不张等

（3）异常支气管肺泡呼吸音指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期等异常呼吸音胸部评估医学知识宣讲51/1343.啰音啰音是指呼吸音以外附加音，正常人听不到（1）干性啰音机制：气道狭窄特点：连续时间长、音调较高，呼气时显著，易变。分类：鼾音、哮鸣音（哨笛音）临床意义：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。胸部评估医学知识宣讲52/134湿啰音（2）湿性啰音机制：吸气时气流经过含有稀薄分泌物气道形成水泡破裂所产生声音特点：水泡破裂声，吸气时显著，不易变，咳嗽后可减轻或消失分类：大、中、小水泡音临床意义：不足湿啰音：肺炎、肺结核等两肺底湿啰音：左心功效不全所致肺淤血两肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎

胸部评估医学知识宣讲53/134啰音分类胸部评估医学知识宣讲54/1344．语音共振评定方法：将听诊器放在被评定者胸壁上，嘱其发长音“一”，喉部发出声音经气管、支气管及肺泡传至胸壁，可由听诊器听及。正常：语音共振为柔和而不清楚声音。胸部评估医学知识宣讲55/1345．胸膜摩擦音部位：以前下侧胸壁最易闻及时间：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末呼气初最为清楚，屏气时则消失性质：粗糙、响亮、近耳临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等干啰音、湿啰音、胸膜摩擦音胸部评估医学知识宣讲56/134（一）肺炎链球菌肺炎1．症状常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。2．体征视诊：呈急性病容，鼻翼扇动，面色绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者有发绀。触诊：肺实变时，语颤增强。叩诊：呈浊音、实音。听诊：可闻及支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音，可有湿啰音。胸部评估医学知识宣讲57/1341．症状症状轻重与病因、积液数量及速度等原因相关。主要症状是胸痛、呼吸困难、干咳等。2．体征视诊：呼吸运动减弱或消失，肋间隙饱满，呼吸急促。触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失。叩诊：积液区呈浊音或实音。听诊：肺泡呼吸音和语音共振减弱或消失。（二）胸腔积液胸部评估医学知识宣讲58/1341．症状重复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。2．体征视诊：发作时被迫端坐位，张口呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。其胸廓饱满，双侧呼吸运动减弱。触诊：语颤减弱。叩诊：双肺呈过清音。听诊：有广泛哮鸣音，呼气音延长。（三）支气管哮喘胸部评估医学知识宣讲59/1341．症状慢性咳嗽、咳痰，进行性加重呼吸困难，活动后加剧。2．体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱。触诊：语颤减弱或消失。叩诊：呈过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。（四）慢性阻塞性肺气肿胸部评估医学知识宣讲60/1341．症状症状轻重与积气量多少及速度相关。主要症状是突发胸痛、呼吸困难和胸闷。2．体征视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失。触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失。叩诊：患侧呈鼓音，右侧气胸时，肝浊音界下移左侧气胸时，左心界叩不出。听诊：患侧肺泡呼吸音及语音共振减弱或消失。（五）气胸胸部评估医学知识宣讲61/134肺与胸膜常见疾病体征视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动度

气管语颤音响啰音呼吸音肺实变对称患侧减弱

正中增强

浊音/实音湿啰音管状呼吸音肺气肿桶状减弱

正中减弱过清音

多无减弱支气管哮喘

对称减弱

正中减弱过清音哮鸣音呼气音延长气胸患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱鼓音

多无减弱/消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱实音

无减弱/消失胸部评估医学知识宣讲62/134(一)视诊1．心前区外形2．心尖搏动3．心前区异常搏动胸部评估医学知识宣讲63/1341．心前区外形正常：心前区外形与右侧对应部位基本对称异常表现及其临床意义局部隆起：先天性心脏病、儿童期患风湿性心脏病、成人大量心包积液胸部评估医学知识宣讲64/134正常位置：成人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处搏动范围：直径为2.0～2.5cm。异常表现及其临床意义（1）心尖搏动位置改变

右室增大：向左移位左室增大：向左下移位全心增大：向左下移位伴心界向两侧扩大大量腹水、腹腔巨大肿物：向上移位2．心尖搏动胸部评估医学知识宣讲65/134（2）心尖搏动强弱和范围改变搏动增强：见于高热、严重贫血、甲状腺功效亢进、左心室肥大等。搏动减弱：见于心包积液、心肌炎、急性心肌梗死、左侧胸腔大量积液、气胸或肺气肿等。心尖搏动胸部评估医学知识宣讲66/134胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压，也可见于正常青年人。胸骨左缘第3、4肋间搏动：常见于右心室肥大。剑突下异常搏动：常见于右心室肥大、腹主动脉瘤。3．心前区异常搏动胸部评估医学知识宣讲67/134（二）触诊评定方法通常以全手掌、手掌尺侧或2～4指腹触诊胸部评估医学知识宣讲68/134触诊（1）心前区搏动抬举性心尖搏动：见于左室肥厚（2）震颤是指用手触诊心脏跳动时感觉到一个微细震动，又称“猫喘”器质性心脏病特征性体征之一常见于心脏瓣膜狭窄、一些先天性心脏病胸部评估医学知识宣讲69/134心前区震颤临床意义时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭胸部评估医学知识宣讲70/134触诊（3）心包摩擦感触诊特点粗糙摩擦感触诊最正确部位是胸骨左缘第4肋间处前倾坐位，呼气末时最显著临床意义：见于急性心包炎胸部评估医学知识宣讲71/134（三）叩诊经过心脏叩诊可确定其在胸腔中位置、大小及形态心脏和大血管为不含气器官，叩诊呈绝对浊音（实音），但心左、右缘被肺遮盖部分叩诊呈相对浊音临床所指心界是指相对浊音界，反应心脏实际大小

1．叩诊方法2．正常心脏浊音界3．心脏浊音界改变临床意义胸部评估医学知识宣讲72/1341．叩诊方法

叩诊方法先左后右，由外向内，自下而上左界：从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内叩，至叩诊音由清音变为浊音时，用笔作一标识。再自下而上，叩至第2肋间，作标识右界：自肝上界上一肋间开始，由外向内叩出浊音界，再依次上移叩至第2肋间，作标识视频胸部评估医学知识宣讲73/1342．正常心脏浊音界心相对浊音界和绝对浊音界胸部评估医学知识宣讲74/134正常心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：左锁骨中线距前正中线为8～l0cm胸部评估医学知识宣讲75/134心脏浊音界改变临床意义（１）心脏本身病变左心室增大（靴形心）见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等右心室增大：向左右扩大，见于肺源性心脏病左、右心室增大：普大心见于全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房与肺动脉段扩大（梨形心）多见于二尖瓣狭窄心包积液：坐位时呈烧瓶形，仰卧位时心底部浊音界显著增宽胸部评估医学知识宣讲76/134心脏浊音界改变临床意义（2）心外原因肺气肿心浊音界可缩小或无法叩出一侧大量胸腔积液或气胸患侧心界叩不出，健侧心界外移腹腔大量积液或巨大肿瘤膈肌上移，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大胸部评估医学知识宣讲77/134靴形心胸部评估医学知识宣讲78/134梨形心胸部评估医学知识宣讲79/134（四）听诊1．心脏瓣膜听诊区2．听诊次序3．听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音胸部评估医学知识宣讲80/134１．心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖部（心尖搏动最强点）,心脏大小正常时，多在左侧第5肋间锁骨中线稍内侧肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘胸部评估医学知识宣讲81/134心脏瓣膜听诊区简图胸部评估医学知识宣讲82/1342．听诊次序按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区

↓

肺动脉瓣听诊区

↓

主动脉瓣听诊区

↓

主动脉瓣第二听诊区

↓

三尖瓣听诊区胸部评估医学知识宣讲83/134心率每分钟心跳次数为心率，最少听诊1分钟正常心率成人静息状态心率为60～100次/分3岁以下儿童心率多在100／min以上老年人可偏慢异常心率心动过速：成人100次/分，婴幼儿150次/分心动过缓：60次/分。胸部评估医学知识宣讲84/134心律心律是心脏跳动节律正常：规则、整齐，儿童或青壮年心律可受呼吸影响，表现为吸气时增快，呼气时减慢心律失常

（１）期前收缩在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。二联律：每隔一次正常心搏后出现一次期前收缩胸部评估医学知识宣讲85/134心律

（２）心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功效亢进症等

胸部评估医学知识宣讲86/134心音（1）心音类型（2）第一心音与第二心音区分

（3）心音改变

胸部评估医学知识宣讲87/134心音类型第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭振动所致标志着心室收缩期开始第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭振动所致标志着心室舒张期开始第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）第四心音S4：心房收缩（舒张末期）胸部评估医学知识宣讲88/134

第一心音与第二心音区分正常心音

第一心音

第二心音音调较低较高强度较响较S1弱性质较钝较清脆所占时间较长，连续约0.1s较短，连续约0.08s听诊部位心尖部最响心底部最响S1与S2间隔S1与S2间隔较短S2与下一个心动周期S1间隔较长与心尖搏动关系同时出现在心尖搏动之后出现胸部评估医学知识宣讲89/134（3）心音改变心音强度改变临床意义S1增强S1减弱S1强弱不等A2增强A2减弱P2增强P2减弱S1、S2同时增强S1、S2同时减弱二尖瓣狭窄、高热、甲亢二尖瓣关闭不全、心力衰竭、心肌梗死心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流先心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血肥胖、心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、左侧胸腔大量积液、肺气肿、心包积液等心音强度改变胸部评估医学知识宣讲90/134心音改变心音性质改变钟摆律：S1与S2相同，多伴心率增快，致使收缩期与舒张期时间几乎相等，听诊有如钟摆“嘀哒”声。胎心律：在钟摆律基础上，同时伴有心率>120／min，酷似胎儿心音。二者均可见于：急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病，是心肌严重受损标志。胸部评估医学知识宣讲91/134额外心音指在第一心音和第二心音之外，额外出现病理性附加音多出现于舒张期，也可出现于收缩期，舒张早期奔马律最为常见

舒张早期奔马律：见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎和心肌病等严重心功效不全

开瓣音：见于二尖瓣狭窄（提醒瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术或球囊扩张术指征）胸部评估医学知识宣讲92/134杂音概念：心音与额外心音之外出现异常声音杂音产生机制杂音听诊关键点杂音临床意义收缩期舒张期胸部评估医学知识宣讲93/134

杂音产生机制胸部评估医学知识宣讲94/134杂音听诊关键点最响部位出现时期杂音性质杂音强度（Levine6级分级法）杂音传导杂音与体位、呼吸、运动关系各心脏疾病杂音听诊关键点胸部评估医学知识宣讲95/134最响部位听诊杂音最响部位常提醒病变所在部位在心尖部最响，提醒病变在二尖瓣在主动脉瓣区最响，提醒病变在主动脉瓣胸部评估医学知识宣讲96/134出现时期不一样时期杂音反应不一样病变，对判断瓣膜病变性质有主要意义收缩期杂音：器质性、功效性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：收缩期与舒张期均出现但不连续胸部评估医学知识宣讲97/134杂音性质是指杂音音调和音色音调：柔和、粗糙音色：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样功效性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙心尖部舒张期低调隆隆样杂音：二尖瓣狭窄心尖部粗糙收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全机器样杂音：动脉导管未闭。胸部评估医学知识宣讲98/134杂音强度分级级别听诊特点震颤1微弱，平静环境下须仔细听诊才能听到无2较易听到弱杂音无3中等响度杂音无或可能有4响亮杂音常有5非常响亮杂音，但听诊器离开胸壁即听不到显著6极响亮杂音，甚至听诊器离开胸壁一定距离也能听到强烈2/6级以下收缩期杂音多为功效性，3/6级及其以上杂音多为器质性胸部评估医学知识宣讲99/134杂音传导杂音主要沿着血流方向传导，也可经周围组织向四面扩散可依据杂音最响部位及其传导方向来判断杂音起源二尖瓣关闭不全：左腋下二尖瓣狭窄：局限于心尖区主动脉瓣狭窄：颈部胸部评估医学知识宣讲100/134杂音与体位、呼吸、运动关系体位：左侧卧位：二尖瓣狭窄舒张期杂音更清楚

前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音更易听清呼吸深呼气：二尖瓣关闭不全或狭窄及主动脉瓣关闭不全或狭窄杂音增强深吸气：三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄杂音增强深吸气后紧闭声门，用力做呼气动作：梗阻性肥厚型心肌病杂音增强运动：经过使心率增快，心肌收缩力增强，血流速度加紧，可使杂音增强，如二尖瓣狭窄舒张期杂音胸部评估医学知识宣讲101/134

各心脏疾病杂音听诊关键点瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣区收缩期喷射样上下肋间室间隔缺损胸骨左缘3、4肋间收缩期粗糙吹风样心前区二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部动脉导管未闭胸骨左缘第2肋间连续性机器样上胸部、肩胛部胸部评估医学知识宣讲102/134

二尖瓣区功效性运动、发烧、贫血、甲状腺功效亢进等引发杂音柔和、吹风样，通常在2/6级以下相对性见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等引发左心室扩张造成二尖瓣相对关闭不全杂音较柔和、吹风样，通常超出3/6级器质性见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等杂音粗糙、吹风样，通常在3/6级以上收缩期杂音胸部评估医学知识宣讲103/134主动脉瓣区相对性见于由主动脉硬化、高血压等引发主动脉扩张造成主动脉瓣相对狭窄杂音柔和

器质性常见于主动脉瓣狭窄杂音粗糙、喷射性，常伴震颤收缩期杂音胸部评估医学知识宣讲104/134收缩期杂音

肺动脉瓣区功效性见于健康儿童及青少年杂音柔和、吹风样，2/6级以下相对性见于由二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引发肺动脉高压、肺动脉扩张杂音特点介于功效性和器质性之间器质性见于肺动脉瓣狭窄杂音粗糙、喷射样，通常在3/6级以上，可伴有震颤胸部评估医学知识宣讲105/134三尖瓣区相对性右心室扩大引发相对性三尖瓣关闭不全所造成杂音柔和、吹风样、3/6级以下器质性：极少见收缩期杂音胸部评估医学知识宣讲106/134

二尖瓣区器质性见于风心病二尖瓣狭窄杂音呈隆隆样，常伴震颤相对性见于主动脉瓣关闭不全引发相对性二尖瓣狭窄，称为AustinFlint杂音

主动脉瓣区常见于：风心病主动脉瓣关闭不全

杂音柔和、叹气样，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、呼气末时屏住呼吸最清楚舒张期杂音胸部评估医学知识宣讲107/134（6）心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感产生方式、临床意义基本相同胸骨左缘3、4肋间处较易听到，音质粗糙，似用指腹摩擦耳壳声见于风湿性、结核性、化脓性心包炎、心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。心包摩擦音与胸膜摩擦音区分：胸膜摩擦音吸气和呼气均可听到。普通在吸气未与呼气开始时较为显著，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音判别。胸部评估医学知识宣讲108/134（一）脉搏

1．脉率正常：成人脉率60～l00次/分脉搏加紧：见于发烧、贫血、甲状腺功效亢进、心肌炎、心力衰竭、休克等脉率减慢：见于颅内压增高、阻塞性黄疸、二度以上房室传导阻滞、甲状腺功效减退等

胸部评估医学知识宣讲109/134脉搏2．脉律正常：节律规则，儿童或青壮年脉搏有可能吸气时增快，呼气时减慢脉律异常：间歇脉、脱落脉、二联律或三联律等。3．强弱洪脉：脉搏增强且振幅大见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲状腺功效亢进等。细脉：脉搏减弱见于心功效不全、主动脉瓣狭窄、休克等。胸部评估医学知识宣讲110/134脉搏4．波形水冲脉：指脉搏急促有力，骤起骤落，如同潮水涨落，是因脉压增大所致见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功效亢进、严重贫血等奇脉：又称吸停脉，指吸气时脉搏显著减弱或消失常见于大量心包积液、缩窄性心包炎交替脉：指节律规则而出现强弱交替改变见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等脉搏消失：常见于严重休克、多发性大动脉炎胸部评估医学知识宣讲111/134血压类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90成人血压水平定义和分类测量方法见《护理学基础》胸部评估医学知识宣讲112/134血压血压变动临床意义高血压：成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg见于原发性高血压或肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肾动脉狭窄、颅内压增高等所致继发性高血压低血压：血压低于＜90/60mmHg常见于休克、急性心肌损害、极度衰弱者脉压增大或减小：常见于休克、急性心肌损害、极度衰弱者胸部评估医学知识宣讲113/134（三）周围血管征及其它1．周围血管征由脉压增大引发以下体征统称为周围血管征（1）枪击音和Duroziez双重杂音（2）毛细血管搏动征（3）水冲脉见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功效亢进、严重贫血等脉压差增大时胸部评估医学知识宣讲114/134（三）周围血管征及其它2．肝-颈静脉回流征右心衰竭患者，用手按压其肿大肝脏时，颈静脉充盈更为显著右心衰竭主要体征之一，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎3．动脉杂音多见于周围动脉甲亢肿大甲状腺上，可听到连续性动脉杂音

胸部评估医学知识宣讲115/134枪击音和Duroziez双重杂音将听诊器胸件放在肱动脉或股动脉处，听到“Ta、Ta”音，称为枪击音。如再加压力于动脉上，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为Duroziez双重杂音胸部评估医学知识宣讲116/134毛细血管搏动征用手指轻压指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律红白交替即为毛细血管搏动征胸部评估医学知识宣讲117/134（一）二尖瓣狭窄1．症状最早出现劳力性呼吸困难，还可出现夜间阵发性呼吸困难。2．体征视诊：有二尖瓣面容，心尖搏动位置正常或略向左移。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。叩诊：心脏向左扩大，心腰部膨出，心浊音区呈梨形。听诊：心尖区可听到较局限低调隆隆样舒张中、晚期杂音。胸部评估医学知识宣讲118/134（二）二尖瓣关闭不全1．症状轻者可无显著症状或仅有轻度不适感。严重时常有心悸、活动时气短、疲乏、活动耐力下降等。2．体征视诊：心尖搏动向左下方移位。触诊：心尖搏动有力呈抬举性。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：心尖部全收缩期吹风样杂音，音调较高，性质粗糙。胸部评估医学知识宣讲119/1341．症状表现为头晕、心悸、乏力、心绞痛，重者可发生晕厥。2．体征视诊：心尖搏动位置正常或向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举性，在胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤。叩诊：心界正常，或向左下扩大。听诊：胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音。（三）主动脉瓣狭窄胸部评估医学知识宣讲120/134（四）主动脉瓣关闭不全1．症状心悸、头晕、心绞痛。2．体征视诊：面色苍白，心尖搏动左下移位。触诊：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性。叩诊：心脏浊音界向左下扩大，心浊音界呈靴型。听诊：主动脉瓣第二听诊区呈递减型舒张期叹气样杂音。

胸部评估医学知识宣讲121/134（五）心包积液1．症状症状轻重与心包积液多少及其产生速度相关。2．体征视诊：心前区饱满。触诊：心尖搏动减弱或消失。叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而发生改变。听诊：少许积液可听到心包摩擦音。大量积液时，心包摩擦音消失，心音弱而遥远。胸部评估医学知识宣讲122/134案例评析案例：白某，女性，58岁，风湿性心脏病史多年，近日来心悸、头晕症状加重，因突发心绞痛而入院治疗。患者心尖搏动向左下移位且呈抬举性，出现水冲脉和毛细血管搏动征。经诊疗为主动脉瓣关闭不全，进行治疗。胸部评估医学知识宣讲123/134案例评析问题评析：该患者因风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全，出现心悸、头晕等症状，突发心绞痛提醒病情严重，心尖搏动左下移位呈抬举性提醒已引发左心室肥大。水冲脉和毛细血管搏动征属于周围血管征，为脉压增大体征，常见于主动脉瓣关闭不全。胸部评估医学知识宣讲124/134思索与训练1．患者男，29岁，以脑膜炎入院，入院查体，口唇发绀，呼吸呈周期性，由浅慢变深快，再由深快变浅慢，经过一段呼吸暂停后，重复上述过程，该患者呼吸属于

A．潮式呼吸

B．间断呼吸

C．鼾声呼吸

D．蝉鸣样呼吸E．呼吸困难胸部评估医学知识宣讲125/134思索与训练2．库斯莫尔呼吸特征是

A．呼吸由浅慢逐步变为深快

B．呼吸与呼吸暂停相交替

C．呼吸表浅、快速

D．呼吸深大而稍

E．呼吸急促、有屏气3．桶状胸常见于

A．肺气肿