多发性骨髓瘤血液检验

多发性骨髓瘤血液检验多发性骨髓瘤血液检验第1页目标和要求1.熟悉浆细胞病分类。2.了解免疫球蛋白结构和分类。3.掌握多发性骨髓瘤主要临床症状。4.掌握多发性骨髓瘤试验室检验。5.了解多发性骨髓瘤诊疗标准，判别诊疗和治疗标准。多发性骨髓瘤血液检验第2页是骨髓内单一浆细胞异常增生恶性肿瘤。骨髓中大量异常浆细胞（即骨髓瘤细胞）增殖，产生M蛋白引发骨骼破坏、贫血、感染、出血、肾功效损害和免疫功效异常。【概述】多发性骨髓瘤血液检验第3页

发病情况：发病率:我国1/10万,美国白人4/10万,美国黑人9/10万MM发病年纪大多在50-60岁之间,40岁以下少见,男女之比约为2:1【概述】多发性骨髓瘤血液检验第4页MM占全部癌症百分比1%,而在血液系肿瘤中占10%左右多发性骨髓瘤血液检验第5页010000040000300005000060000病例数1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其它ALCMLALL多发性骨髓瘤血液检验第6页多发性骨髓瘤血液检验第7页

现认为白介素-6(IL-6)是骨髓瘤生长因子,它促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨髓瘤细胞凋亡。多发性骨髓瘤血液检验第8页【病因及发病机制】

电离辐射和化学制品遗传学突变

细胞因子人类疱疹病毒8（HHV-8）肿瘤血管形成多发性骨髓瘤血液检验第9页骨髓被恶性浆细胞取代骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成经过各种机制产生临床症状与体征【临床表现】多发性骨髓瘤血液检验第10页【临床表现】早期无症状

瘤细胞达0.2×1012个（200g）天天分泌M蛋白2~6g症状显著时

瘤细胞达1×1012个（1000g）天天分泌M蛋白10~60g晚期

M蛋白>80g/L多发性骨髓瘤血液检验第11页多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。

多发性骨髓瘤血液检验第12页多发性骨髓瘤浸润形成局部肿块多发性骨髓瘤血液检验第13页【临床表现】一、骨髓浸润而引发症状

1.骨骼疼痛

2.骨骼肿块

3.病理性骨折多发性骨髓瘤血液检验第14页多发性骨髓瘤血液检验第15页多发性骨髓瘤血液检验第16页【临床表现】二、瘤细胞分泌副蛋白引发症状

1.

感染

2.肾功效不全

3.高粘滞血症综合症

4.出血倾向多发性骨髓瘤血液检验第17页多发性骨髓瘤血液检验第18页【临床表现】三、浆细胞恶性增生引发症状

1.贫血

2.继发浆细胞白血病

3.高钙血症

4.中枢神经系统症状多发性骨髓瘤血液检验第19页多发性骨髓瘤血液检验第20页一、血象正细胞、正色素性贫血

成熟红细胞呈缗钱状排列

白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或降低，晚期血小板常降低【检验】多发性骨髓瘤血液检验第21页二、骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布【检验】多发性骨髓瘤血液检验第22页增生显著活跃，骨髓瘤细胞占6％~95％，瘤细胞特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁1~2个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。多发性骨髓瘤血液检验第23页多发性骨髓瘤血液检验第24页多发性骨髓瘤血液检验第25页多发性骨髓瘤血液检验第26页多发性骨髓瘤血液检验第27页多发性骨髓瘤血液检验第28页多发性骨髓瘤血液检验第29页多发性骨髓瘤血液检验第30页多发性骨髓瘤血液检验第31页

火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤血液检验第32页多发性骨髓瘤血液检验第33页Russell小体(鲁塞尔小体)是浆细胞浆内圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白一个小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grapecell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡。多发性骨髓瘤血液检验第34页多发性骨髓瘤血液检验第35页Dutcher小体是一个含于核内PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见多发性骨髓瘤血液检验第36页多发性骨髓瘤血液检验第37页小浆细胞型幼稚细胞型原始细胞型网状细胞型瘤细胞分型多发性骨髓瘤血液检验第38页Matureplasmacellmorphology多发性骨髓瘤血液检验第39页多发性骨髓瘤血液检验第40页多发性骨髓瘤血液检验第41页三、病理活检切片检验多发性骨髓瘤血液检验第42页多发性骨髓瘤血液检验第43页四、血清及尿液M蛋白检验多发性骨髓瘤血液检验第44页多发性骨髓瘤血液检验第45页多发性骨髓瘤血液检验第46页多发性骨髓瘤血液检验第47页

多发性骨髓瘤血液检验第48页多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在γ区出现较浓重M蛋白带。G、A、M、κ、λ区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和κ区（κ链）出现阳性区带，其位置与异常M带相同，表明血清中出现单克隆球蛋白为异常IgA型MM。多发性骨髓瘤血液检验第49页多发性骨髓瘤血清蛋白电泳多发性骨髓瘤血液检验第50页MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在γ区出现浓重M蛋白带。G、A、M、κ、λ区带为血清蛋白免疫固定电泳：在κ区（κ链）出现阳性区带，为κ轻链型MM。多发性骨髓瘤血液检验第51页中英文日报导航站多发性骨髓瘤血液检验第52页中英文日报导航站多发性骨髓瘤血液检验第53页中英文日报导航站多发性骨髓瘤血液检验第54页50~60℃90~100℃50~60℃室温1845英国医生WillianMacintyre发觉一位主诉胸背痛、浮肿45岁男性患者尿液浑浊、相对密度高,呈酸性,不含糖,尿液加热时变清,冷却后又变浊！M-蛋白-历史多发性骨髓瘤血液检验第55页M-蛋白定义本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同均一免疫球蛋白其氨基酸次序、空间构象、电泳特征都相同多发性骨髓瘤血液检验第56页【病理生理】M蛋白有三种类型：完整免疫球蛋白分子，其轻链含有一个抗原性,不是κ即为λ链仅有过剩重链片段而无对应轻链,产生“重链病”游离κ或λ链，即B-J蛋白多发性骨髓瘤血液检验第57页M-蛋白检测方法血清蛋白电泳免疫球蛋白定量轻链定量免疫固定电泳血、尿本周氏蛋白电泳多发性骨髓瘤血液检验第58页1.血清蛋白电泳高球蛋白血症是本病主要特点之一,

是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在电泳γ区带之前(间)或β、α2间可见单峰。多发性骨髓瘤血液检验第59页血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜)正常人:Alb、α1、α2、β、γ！M蛋白:血清蛋白电泳中出现异常条带主要在于β、γ球蛋白区域，M蛋白表现为以窄底单株峰多克隆免疫球蛋白:宽底高峰（β、γ区大量增殖，两区之间间隙消失，也称γ-β）。多发性骨髓瘤血液检验第60页血清蛋白电泳α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加样多发性骨髓瘤血液检验第61页蛋白电泳正常曲线

042713多发性骨髓瘤血液检验第62页Albα1α2βγM蛋白峰+-加样Albα1α2βγ↑多发性骨髓瘤血液检验第63页γ区有M蛋白No.042708多发性骨髓瘤血液检验第64页多发性骨髓瘤血液检验第65页多发性骨髓瘤血液检验第66页多发性骨髓瘤血液检验第67页血清蛋白电泳特点优点1.简单,易开展2.能够定量多发性骨髓瘤血液检验第68页血清蛋白电泳特点缺点1.轻链分子量仅23KD，小于白蛋白分子量，所以，轻链型MM在血清蛋白电泳上不出现M峰2.IgD、IgE型MM在血清蛋白电泳上不轻易出现M峰3.经治疗IgG、IgA、IgM型MM如M蛋白显著下降,在血清蛋白电泳上也不轻易出现M峰(最低检测单克隆蛋白质浓度是0.13g/L,不能作为最正确疗效评判)4.不能确定M蛋白类型多发性骨髓瘤血液检验第69页免疫固定电泳（IFE）原理

蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离电泳后蛋白与对应5种抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和轻链К、λ（包含游离、非游离）形成复合物，并被固定在对应位置上多发性骨髓瘤血液检验第70页IF正常：各带均匀淡染多发性骨髓瘤血液检验第71页IgG-κ型No.010601IgG-λ型No.033009多发性骨髓瘤血液检验第72页Κ轻链型No.022604低浓度κ轻链型No.080606多发性骨髓瘤血液检验第73页IgG-λ型伴有λ轻链No.031606多发性骨髓瘤血液检验第74页免疫固定电泳（IFE）特点优点1.比血清蛋白电泳更敏感、特异2.判别血清蛋白电泳中出现异常条带性质3.用血清蛋白电泳方法无法判定轻链型、IgD、IgE型。缺点1.不能定量2.设备要求较高多发性骨髓瘤血液检验第75页血尿M蛋白检验多发性骨髓瘤血液检验第76页血清,尿出现M-蛋白临床意义表明存在单克隆(恶性)浆细胞这些浆细胞分泌和产生一个(单克隆)或两种(双克隆)异常免疫球蛋白或其片段是一个病理情况多发性骨髓瘤血液检验第77页

M-蛋白血症疾病百分比MayoClinic年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症多发性骨髓瘤血液检验第78页M-蛋白血症Ig类型1383例单克隆免疫球蛋白血症，MayoClinic多发性骨髓瘤血液检验第79页2.尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和判别κ链及λ链,结果与血清蛋白电泳相符.

特点:敏感性高、特异性强，除不分泌型外，几乎全部患者均为阳性。多发性骨髓瘤血液检验第80页多发性骨髓瘤血液检验第81页

经过免疫电泳可将M成份分为：

1.IgG型：2.IgA型:3.IgD型:4.IgE型:5.轻链型:6.双克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中无M成份,尿中无B-J蛋白多发性骨髓瘤血液检验第82页五、其它检验

1.血清钙磷和碱性磷酸酶2.β2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力可作为判断预后与治疗效果指标多发性骨髓瘤血液检验第83页3.肾功效检验4.血液流变学检测5.血清白细胞介素-6(IL-6)

及可溶性IL-6受体(SIL-6R)多发性骨髓瘤血液检验第84页6.聚合酶链反应(PCR)检测用以检测免疫球蛋白重链基因重排,作为单克隆B细胞-浆细胞恶性增生标识7.血沉:显著增快多发性骨髓瘤血液检验第85页六、X线检验

1.弥漫性骨质疏松2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损3.病理性骨折多发性骨髓瘤血液检验第86页多发性骨髓瘤血液检验第87页1.骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞

(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2.血清中出现大量单克隆球蛋白(M蛋白)IgG＞35g/L;IgA＞20g/L;IgD＞2.0g/L;IgE＞2.0g/L;IgM＞15g/L或B-J蛋白尿＞1.0g/24h

少数病例可出现双克隆或多克隆3.无其它原因溶骨病变或广泛性骨质疏松【诊疗】多发性骨髓瘤血液检验第88页【判别诊疗】反应性浆细胞增多症：慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病浆细胞普通均小于10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。多发性骨髓瘤血液检验第89页浆细胞白血病：外周血浆细胞＞20%绝对值≥2.0×109/L

浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来多发性骨髓瘤血液检验第90页多发性骨髓瘤血液检验第91页

M-蛋白血症疾病百分比MayoClinic年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症多发性骨髓瘤血液检验第92页M-蛋白血症Ig类型1383例单克隆免疫球蛋白血症，MayoClinic多发性骨髓瘤血液检验第93页MGUS最常见浆细胞疾病，西方国家中，超出70岁以上人群中发病率达3.6%，男性大于女性无骨痛、贫血、重复感染、肾功效减退等临床表现。血沉均增高，血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定IgG、IgA、IgM其中一项升高，但升高水平有限(IgG蛋白升高大多<35g/L),不升高免疫球蛋白并不降低（正常免疫球蛋白不受抑制），其单克隆免疫球蛋白类型以IgG为主，也可见IgA、IgD、IgM型，而轻链型极少见血清蛋白电泳可见r区表现为窄底高峰M成份，血清免疫固定电泳出现一淡染条带。尿本周氏蛋白电泳可阳性，血尿B2-MG正常，骨髓涂片浆细胞小于10%，形态大致正常。多发性骨髓瘤血液检验第94页MGUS/无症状性骨髓瘤/有症状性骨髓瘤判别诊疗

MGUS无症状骨髓瘤有症状骨髓瘤血清M蛋白<30g/L血清M蛋白>30g/L和/或骨髓克隆性浆细胞百分比>10%血清和/或尿有M蛋白骨髓浆细胞百分比<10%,骨髓活检浆细胞低水平浸润骨穿发觉克隆性浆细胞或活检证实为浆细胞肿瘤无骨髓瘤相关性器官或组织损害（包含骨破坏）或症状无骨髓瘤相关性器官或组织损害（包含骨破坏）或症状有骨髓瘤相关性器官或组织损害（包含骨破坏）多发性骨髓瘤血液检验第95页巨球蛋白血症（WM）

有贫血、出血倾向、高粘滞血症及雷诺现象、神经系统症状、肾功效损害及蛋白尿及重复感染等，但极少有溶骨性病变。血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定IgM显著升高，IgM大于30g/L，其它类型免疫球蛋白下降（正常免疫球蛋白受抑制），血清蛋白电泳可见r区表现为窄底高峰M成份血清免疫固定电泳出现一浓染条带，尿本周氏蛋白电泳可阳性，血尿B2-MG显著升高骨髓涂片浆细胞呈淋巴样。多发性骨髓瘤血液检验第96页WM:浆细胞呈淋巴样与MM瘤细胞多发性骨髓瘤血液检验第97页IgM-MM与巨球蛋白血症判别IgM-MMWM溶骨改变++++/-高黏滞综合征++++细胞改变以浆细胞样为主淋巴样浆细胞肝脾肿大少见多见CD20表示+/-+++多发性骨髓瘤血液检验第98页淀粉样变“淀粉样物质”沉积于组织器官中，从而造成脏器功效损害淀粉样物质:免疫球蛋白轻链(原发性系统性淀粉样变)、淀粉样A蛋白、前白蛋白、Β2-微球蛋白、纤维蛋白原A、载脂蛋白A分类:原发性、继发性、遗传性或不足和系统性多发性骨髓瘤血液检验第99页原发性系统性淀粉样变-临床表现

1/3有肾淀粉样变:大量蛋白尿(肾综),肾功效衰竭1/5有心脏淀粉样变:低心输出量表现、心肌梗塞、心房颤动,晚期心力衰竭死亡周围神经病:感觉迟钝、异常、缺失消化系统:肠道-腹泻、体重减轻,肝脾常肿大其它:巨舌、皮肤受累、肾上腺和甲状腺功效减退多发性骨髓瘤血液检验第100页原发性系统性淀粉样变-诊疗诊疗步骤(1)---确定存在淀粉样变性(刚果红-嗜伊红性物质;偏振电子显微镜-苹果绿色荧光双折射;电子显微镜-纤维样物质诊疗步骤(2)---深入确定淀粉样物质是AL蛋白免疫组化：κ+或λ+,血和尿免疫固定电泳：约80％病人免疫固定电泳阳性,但血清M蛋白浓度通常很低诊疗步骤(3)---确定器官受累范围多发性骨髓瘤血液检验第101页POEMS综合征Polyneuropathy多发性神经病Organomegaly脏器肿大Endocrinopathy内分泌病MproteinSkinchanges皮肤改变多发性骨髓瘤血液检验第102页POEMS综合征-临床特点及诊疗多发性周围神经病变:见于99%患者,且为首发,呈进行性对称性感觉运动损害及植物神经功效障碍脏器肿大:肝肿大(70%)及脾肿大(30%)内分泌病:性功效减退,甲状,糖耐量异常Mprotein:多为IgG或A,骨髓浆细胞2~5%诊疗:依据临床,其中多发性周围神经病变及Mprotein必备多发性骨髓瘤血液检验第103页治疗标准无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。有症状MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功效衰竭骨髓瘤患者应早治疗。年轻骨髓瘤患者（≤65岁）首选自体干细胞移植者，诱导治疗防止使用烷化剂和亚硝基脲类药品。老年骨髓瘤患者（>65岁）不提议移植。

多发性骨髓瘤血液检验第104页年纪≤65岁适合autoSCT

诱导治疗方案

VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)多发性骨髓瘤血液检验第105页诱导方案全部随机研究都证实VAD方案作为ASCT前诱导治疗已经过时VD方案优于TD方案，不论移植前还是移植后能够产生更高CR/VGPRVD方案能够作为以3药为基础治疗方案进行比较新标准,耐受性很好，但仍需考虑2个问题：与Bortezomib相关周围神经炎，与Imides相关DVT多发性骨髓瘤血液检验第106页年纪>65岁或不适合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）诱导治疗方案

VAD(阿霉素+地塞米松±长春新碱)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)多发性骨髓瘤血液检验第107页年纪>65岁或不适合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）诱导治疗方案

以上方案MP（马法兰+强松）M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强松）MPV(马法兰+强松+硼替佐米)MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)多发性骨髓瘤血液检验第108页诱导治疗监测和管理诱导治疗期间每个月（疗程）复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位骨痛发生或骨痛程度加重，则六个月以上可复查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。普通化疗方案在3~4个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，各指标稳定在3个月以上疾病转入平台期多发性骨髓瘤血液检验第109页中国MM疗效标准严格意义完全缓解（sCR）完全缓解(CR)靠近完全缓解(nCR)非常好个别缓解(VGPR)个别缓解(PR)微小缓解(MR)无改变(NC)平台期疾病进展(PD)完全缓解后复发多发性骨髓瘤血液检验第110页完全缓解（CR）必须符合以下全部条件：血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性；软组织浆细胞瘤消失；溶骨病变在范围或数量上没有增加；骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，需最少二次最少间隔6周或以上骨髓检验，其浆细胞均<5％）。多发性骨髓瘤血液检验第111页严格意义完全缓解（sCR）、靠近完全缓解（nCR）sCR在CR基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发觉克隆性浆细胞。nCR除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均到达CR标准。多发性骨髓瘤血液检验第112页非常好个别缓解（VGPR）、个别缓解（PR）VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿轻链<100mg/24h但又未到达CR标准。PR：必须符合以下全部条件血清M蛋白下降≥50％（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降≥50％）；24h尿轻链下降≥90％或小于200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小≥50％；溶骨病变在范围或数量上没有增加。多发性骨髓瘤血液检验第113页微小缓解（MR）必须符合以下全部条件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤骨髓中浆细胞下降25％－49％）；24h尿轻链下降50％－89％但大于200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小25％－49％；溶骨病变在范围或数量上没有增加。多发性骨髓瘤血液检验第114页无改变（NC）、平台期NC：介于微小缓解和疾病进展之间。

平台期：无进行性骨髓瘤相关性器官或功效损害证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平改变<25％并连续3个月以上。多发性骨髓瘤血液检验第115页疾病进展（PD）在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况：血清M蛋白水平上升>基线水平25％和/或绝对值增加>5g/L；24h尿轻链分泌增加>基线水平25％和/或绝对值增加200mg；骨髓浆细胞百分比增加>基线水平25％，绝对值增加10％；原有溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；出现新溶骨病变或软组织浆细胞